彩色多普勒超声血流评分对附件扭转患者卵巢活性的预测价值

田彩 杜洁贤 赵聪颖 温树彬

附件扭转是妇科常见的急腹症,如果诊断和治疗延误,可能会导致女性生育功能及内分泌功能不同程度的受损乃至丧失[1]。如果术前超声能对附件扭转患者的卵巢活性进行预估,对有活性的卵巢及时尽早手术,将能保留卵巢功能。有学者提出卵巢实质存在血流可作为扭转卵巢存活的预测指标[2],本研究目的是评估彩色多普勒血液成像(CDFI)对卵巢血流评估附件扭转后卵巢活性的准确性和预测性,为临床手术时机提供有价值的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北医科大学第二医院2019年8月至2020年6月经手术及术后病理证实的附件扭转患者,共32例,年龄9～72岁,中位年龄28岁;青少年10例(31.25%),育龄期17例(53.13%),绝经后5例(15.63%);发生于左侧附件14例,右侧附件18例。附件包块大小5～25 cm,临床积极手术治疗,13例卵巢呈青色、紫蓝色或紫红色,复位后卵巢恢复血运,颜色回转行保留手术;19例卵巢颜色呈紫黑色,复位后卵巢仍未恢复血运,持续呈紫黑色,行附件切除手术;术后切除组织均进行病理学检查,诊断结果示：20例为卵巢病变,2例为输卵管病变,9例为输卵管系膜囊肿,1例为促排后卵巢黄素化囊肿。此研究为回顾性研究,已经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①附件扭转并手术者;②具有完整彩色多普勒超声声图像。 (2)排除标准：①不能明确诊断附件扭转者;②超声数据及病例资料不完整。

1.3 检查仪器 使用彩色多普勒超声诊断仪为GE Voluson E8型、E10型,其腔内探头频率为5～9 MHz,腹部探头频率为1～5 MHz。

1.4 检查方法 术前行腔内(经阴道或经直肠)和(或)经腹壁彩超检查,对盆腔内子宫及双附件进行连续检查,仔细扫查附件病变部位,观察卵巢形态、病变部位及其周围的回声改变,测量卵巢及病变大小;仔细分析超声图像特征,重点观察附件病变和附件扭转的蒂部及卵巢内血流情况。根据北美放射学会卵巢-附件报告和数据系统(ovarian-adnexal reporting and data system,O-RADS)[3]中的彩超评分标准对卵巢实质内或周边的血流信号进行评分。所有患者行术中复位,观察卵巢颜色变化及卵巢血运恢复情况。

1.5 观察指标

1.5.1 CDFI卵巢血流评分标准[3]：① 1分,无血流;② 2分,微血流;③ 3分,中等血流;④ 4分,丰富血供。

1.5.2 复位后血运情况：①血运恢复者视为有活性,归为阳性病例;②血运未恢复者视为坏死,归为阴性病例,将附件与肿物一并切除。

1.5.3 彩色多普勒超声卵巢血流的评分效能：①以手术中复位后卵巢是否存活为金标准,对彩色多普勒超声卵巢血流的诊断效能进行配对χ2检验;绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线,计算曲线下面积;②计算彩色多普勒超声卵巢血流的各项评估效能指标,判断彩色多普勒超声血流评分判断卵巢活性与手术结果的一致性。

1.6 统计学分析 应用SPSS 25.0统计软件,一般资料采用描述性分析,采用Kappa一致性检验,评估彩超卵巢血流判断卵巢活性与手术结果的一致性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例一般资料 腔内(经阴道或经直肠)检查10例(31.25%),经腹壁及腔内两种方式联合检查22例(68.75%)。术中发现卵巢坏死19例(59.38%);卵巢存活13例(40.62%)。病理学结果示：卵巢病变20例,输卵管病变2例,输卵管系膜囊肿9例,促排后卵巢黄素化囊肿1例。其中卵巢畸胎瘤7例,卵巢浆液性囊腺瘤2例,卵巢粘液性囊腺瘤3例,卵巢卵泡膜-纤维瘤2例,卵巢高级别浆液性癌1例,卵巢黄体囊肿5例;输卵管系膜囊肿9例,输卵管积水2例,促排后卵巢黄素化囊肿1例。见表1。

表1 病理类型及分布

2.2 CDFI卵巢血流评分评估卵巢活性 卵巢无血流评分1分22例(68.75%),卵巢存活率18.18%;卵巢微血流评分2分 7例(21.88%),卵巢存活率85.71%;卵巢中等血流评分3分3例(9.3%),术中检查卵巢存活率100%。见表2。

表2 彩色多普勒血流评分与卵巢活性对照表 例

2.3 CDFI卵巢血流评分诊断卵巢活性的效能 附件扭转者彩超卵巢血流评分判断卵巢活性的特异度为81.82%,灵敏度为90%,阴性预测值为 94.74%,阳性预测值为69.23%,阳性似然比为4.95,阴性似然比为0.12,准确率为82.1%,一致率84.37%。CDFI卵巢血流与术中卵巢活性的ROC曲线下面积(AUC)为0.83,提示CDFI卵巢血流评估卵巢活性的价值较高;配对χ2检验的P=0.375,提示附件扭转患者彩色多普勒超声卵巢有血流与术中卵巢活性无差异;超声与手术结果一致性较好,Kappa值为0.664 。见图1。

图1 CDFI卵巢血流与术中卵巢活性的ROC曲线

2.4 附件扭转典型图像 选取典型超声声像图,分别展示附件扭转的特征性表现“漩涡征”,以及附件扭转患者CDFI对卵巢血流的评分情况。见图2、3。

图2 经阴道和经腹壁CDFI显示的附件扭转蒂部的“漩涡征”;A 经阴道;B 经腹部

图3 附件扭转O-RADS卵巢血流的评分;A 无血流,1分;B 微血流,2分;C 中等血流,3分

3 讨论

附件扭转是指卵巢和(或)输卵管围绕由其血管蒂、骨盆漏斗韧带和卵巢固有韧带组成的轴线扭转。附件扭转位居妇科急腹症的第5位[4],占外科手术病例的3%[5]。附件扭转可发生于任何年龄段女性,其中以育龄期女性最为常见[6]。本研究病例发病年龄9～72岁,中位年龄28岁,青少年女性10例(31.25%),育龄期女性17例(53.13%),绝经后女性5例(15.63%)。本研究病例显示附件扭转者也是以育龄期女性最常见,其次是青少年女性。附件任何结构均可能发生扭转,但最常见的是卵巢,伴部分输卵管。所以育龄期和青少年女性只要卵巢有存活的可能,要积极争取保留附件。所以,术前卵巢血流状况评估尤为重要。

附件扭转患者大多缺乏特异性临床表现,最常见的临床症状为突然腹痛[7]。初始可以为下腹部或单侧盆腔突发持续性剧烈疼痛、 间歇性疼痛或逐渐加重的疼痛[8]。腹部检查时,下腹有压痛,部分患者可有反跳痛、肌紧张,有时下腹部可扪及包块。双合诊、三合诊可触及增粗的附件,且有明显压痛点,则应高度怀疑为本病。实验室检查可有白细胞计数升高, 20%～62% 附件扭转患者白细胞计数轻度升高[1,9]。附件扭转患者血清炎性标志物：如C-反应蛋白、红细胞沉降率或白介素等可出现升高,但无特异性[4]。少数研究发现,附件扭转患者血清炎症标记物 IL-6 升高,附件扭转患者2 h后可表现为血清 D-二聚体升高[9]。有研究发现以0.65 mg/mL为临界值,D-二聚体升高诊断附件扭转的灵敏度为 71.4%,特异度为85%,而D-二聚体成为附件扭转的标志物的可能[10]。所以目前实验室检查仅用于鉴别诊断,无确诊附件扭转的特异性指标。临床表现不典型,实验室检查也缺乏特异性,临床诊断困难,卵巢扭转临床上难以确诊,手术前往往没有确诊[11]。而影像学检查在附件扭转的早期诊断中尤为重要,超声能够快速识别卵巢形态和周围组织结构,以无创,操作方便的优势,作为诊断附件扭转的首选影像学检查方法[12-13]。

附件扭转常见超声声像图表现主要包括：扭转卵巢水肿,卵巢不对称增大,卵泡位于卵巢外周即“卵泡外周化”、“串珠征”,卵泡边缘呈高回声即“卵泡环征”,卵巢肿块周围的卵巢实质增厚,卵巢周围存在游离液体;“漩涡征”代表扭转的血管蒂,表现为卵巢旁具有1个或多个同心环的结构,通常位于卵巢和子宫之间,少数位于卵巢外侧,动态观察结合彩色多普勒时显示更明显,当附件存在较大肿物时,寻找和评估“漩涡征”较难;随着缺血坏死的进展,卵巢可能表现出显著异质性,呈低回声或不均匀回声[2,5,14]。值得指出的是,在卵巢扭转时多普勒血流并不总是消失,而动脉血流缺失在卵巢扭转中并不常见。卵巢内有血流不排除间歇性卵巢扭转,原因是因为卵巢有双重血液供应,分别来自卵巢动脉和子宫动脉。因此不能因卵巢内血流信号的存在排除附件扭转而延误诊断; CT、MRI也可用于附件扭转的诊断, CT和MRI也可显示附件扭转的骨盆漏斗韧带和或卵巢固有韧带构成的血管蒂,血管蒂呈“漩涡征”。 CT主要用于协助鉴别非妇科疾病因素引起的急性腹痛。在影像学检查中,超声检查不仅具有无放射性、便捷、耗时短等优势,超声的最大优势在于能够提供病变的血流情况。

然而,非特异性的临床表现与高度可变的影像学表现使得诊断附件扭转具有挑战性。附件扭转一般是单侧发生,是单侧的卵巢和(或)输卵管发生轴线旋转,其中最为常见的是卵巢和输卵管同时受累。附件扭转具有一定的侧别倾向,现有文献表明,附件扭转大多数情况下发生在右侧,约占67%～71%[15]。这可能由于右侧骨盆漏斗韧带及输卵管卵巢韧带较左侧骨盆漏斗韧带及输卵管卵巢韧带长,也可能由于盆腔左侧有乙状结肠的固定存在,从而限制了左侧附件扭转的发生。本研究显示56.25%的附件扭转发生在右侧,43.75%发生于左侧。附件扭转的病例中大多数伴有卵巢肿物,其中以卵巢成熟性畸胎瘤和卵巢滤泡囊肿最常见[1],附件扭转患者中,非妊娠期以黄体囊肿最常见[10]。附件恶性肿瘤者很少发生附件扭转,发生率不足2%[9]。本研究也显示卵巢肿物是附件扭转最常见的原因,以卵巢成熟型畸胎瘤多见,非妊娠期患者中附件扭转者以成熟性畸胎瘤和黄体囊肿最常见, 32例附件扭转者中31例(97%)为良性,1例(3%)恶性为65岁绝经后女性。附件恶性肿瘤发生附件扭转的几率很低。

本研究应用北美放射学会提出的O-RADS[3]彩超血流评分标准对卵巢血流进行评分,无血流者1分,微血流者2分,中等血流者3分,丰富血供者4分。这种血流评分方法既对病变处有无血流做出了定性评价,也对卵巢病变血供程度进行了定量评估。彩色多普勒超声卵巢血流评分对卵巢存活判断的特异性、灵敏性和阴性预测值均较高;彩色多普勒超声卵巢血流与术中卵巢活性的AUC为0.83,提示对附件扭转患者行彩色多普勒超声卵巢血流,评估卵巢活性的价值较高;配对χ2检验的P=0.375,提示附件扭转患者彩色多普勒超声卵巢有血流与术中卵巢有活性无统计学差别; Kappa值为0.664,说明彩色多普勒超声卵巢血流存在与卵巢存活具有较好的一致性。由此可见,附件扭转者,彩色多普勒超声卵巢血流评估可以作为评价卵巢活性较为可靠的依据。

彩色多普勒血流信号主观性强,经腹壁超声分辨率略差,但范围广,适用于较大或位置较高病变。经阴道超声检查分辨率较经腹壁检查高,对血流的显示优于经腹壁超声。本研究中,10例(31.25%)患者采用了经腔内(经阴道或经直肠)检查的方式,22例(68.75%)患者采用了经腹壁及腔内两种方式联合。大多数患者采用了经腹壁及腔内两种检查联合的方式,采取经阴道和经腹壁检查方式联合应用可明显提高诊断的准确性。

本研究为回顾性研究,样本量较少,有可能存在选择偏倚,有待进行样本量增加,以及前瞻性多中心研究来验证本研究结果。对附件扭转患者彩色多普勒超声卵巢血流评分评估卵巢活性的灵敏性、特异性均较高,阴性预测值较高说明彩色多普勒超声卵巢血流能够对附件扭转者卵巢活性进行预估,彩色多普勒超声卵巢血流存在与手术中卵巢存活的一致性较好,可为临床提供较为可靠、有效的影像学依据。