脉冲CO2激光结合牙周基础治疗对青春期龈炎前瞻性半口自身对照研究

薛妹 张文平 王树军 周冰 刘静 潘福勤

青春期龈炎是青春期人群发生的慢性非特异性牙龈组织的炎症性疾病,是口腔科常见病、多发病,世界各地、各种族人在青春期都有可能发生,临床主要表现为牙龈肿胀、痒痛、增生、出血、口腔异味等,且肿胀程度较重,往往超过局部刺激的程度,病程长、严重者牙龈形态可出现改变,呈现过度的增生肥大,影响患者美观,处于青春期的患者情绪躁动,自尊心强,因为病情造成较重的心理负担。如果青春期龈炎不经过及时的治疗,部分患者可以进展为牙周炎[1],而牙周炎为牙齿脱落的首要原因,还与脑卒中、冠心病、糖尿病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等全身系统性疾病有非常密切的关系,影响患者身心健康,造成生活质量下降。细菌感染和性激素水平变化是发病的主要原因,有研究支持,牙龈炎患病率和严重程度在青春期均达到高峰[2]。第四次中国口腔健康流行病学调查报告显示,我国全民牙科疾病患病率>90%,12岁儿童恒牙龋患率为34.5%,较10年前上升了7.8%,中国青少年牙龈炎患病率为44.31%,高于拉丁美洲多国儿童、青少年35%的总体患病水平,为危害青少年口腔健康的首要疾病[3,4]。因此,寻找安全有效地控制手段防治青春期牙龈炎非常必要。本研究采用脉冲CO2激光结合牙周基础治疗对青春期龈炎,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年12月至2022年3月沧州口腔医院特需五诊室和牙周科就诊符合要求的200例患者纳入研究,其中男100例,女100例;年龄10～22岁,平均年龄(17.66±5.12)岁;病程2个月～3年,平均(1.64±0.90)年。全口分为左右两侧,患牙两侧均有分布,且病情程度两侧差别不大,其中行单纯牙周基础治疗的一侧为对照组,行脉冲CO2激光结合牙周基础治疗的一侧为治疗组。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：明确诊断为青春期龈炎[5];口内天然牙数量相近或一致;咬合关系正常;每名患者病变牙龈左右两侧均有分布,且病情程度两侧差别不大;就诊前半年没有进行牙周治疗,3个月未应用相关药物;全身健康,无影响疗效的系统性疾病,女性为非妊娠期、哺乳期;不吸烟;X线检查无明显牙槽骨吸收影或骨密度减低影;经患者监护人及本人知情同意。(2)排除标准：有糖尿病、免疫系统疾病、心脏病及恶性肿瘤患者;凝血功能异常者;精神疾病患者不能配合治疗;口内有正畸装置或(和)义齿。

1.3 方法

1.3.1 对照组：常规牙周基础治疗。①口腔卫生指导、纠正不良习惯,改正不良修复体;②再根据《临床牙周病学》[5]诊疗要求进行龈上洁治、龈袋冲洗等牙周基础治疗,除去龈上牙石、菌斑和假性袋中的牙石;③预约患者分别于治疗后7 d和6周时进行复查。

1.3.2 治疗组：牙周基础治疗同对照组,在牙周基础治疗后的同期采用脉冲CO2激光进行治疗。脉冲CO2激光治疗具体操作：首先在不做麻醉的基础上选择脉冲CO2激光的蒸腾模式(间断式脉冲激光),在距离病变牙龈10 mm处快速画圈照射,照至患部覆盖白点形成碳化层。然后用棉签去除第一层碳化层,再照射第二层碳化层并用棉签去除。最后再照射第三层碳化层并保留。预约患者分别于治疗后7 d和6周时进行复查。

1.4 观察指标

1.4.1 牙龈红肿、出血好转时间。

1.4.2 牙周指标[6-7]。分别于治疗后7 d和6周时观察。①牙龈指数(GI)：牙龈正常,为0分;牙龈轻度炎症,轻度颜色改变,轻度水肿,探诊不出血,为1分;牙龈中度炎症,颜色发红、水肿、光亮,探诊出血,为2分;牙龈重度炎症,明显发红和水肿或有溃疡,有自发出血倾向,为3分。②出血指数(BI)：采用Mazza改良出血指数评估,即用钝头牙周探诊轻探入龈沟内或牙周袋内,取出探针30 s后,观察牙龈出血情况。牙龈健康,无炎症及出血,为0分;牙龈颜色有炎症改变,探诊不出血,为1分;探诊后有点状出血,为2分;探诊后出血沿着牙龈缘分散,为3分;出血溢满并溢出龈沟,为4分;自动出血,为5分。③菌斑指数(PLI)：牙面无菌斑,为0分;近龈缘处牙面上有散在斑点状菌斑,为1分;近龈缘处牙面上有薄的菌斑连续呈带状,宽度不超过1 mm,为2分;菌斑着色带超过1 mm,但覆盖区<牙冠的颈1/3,为3分;菌斑覆盖区在牙冠的1/3～2/3,为4分;菌斑覆盖区≥牙冠的2/3,为5分。

1.4.3 探诊深度(PD)>3 mm的位点数及探诊出血(bleeding on probe,BOP)阳性位点数,并计算BOP百分率。采用世界卫生组织(WHO)标准牙周探针[8]。

1.4.4 分别于治疗前在每个受试者治疗和对照部位探测深度最深的2颗牙齿进行龈沟液采样,治疗后6周时再次采样：参考文献中的方法取样[9]。患者清水漱口后,用棉签去除取样位点的菌斑、软垢及食物残渣,无菌干棉球擦干牙面,取Whatman标准滤纸(制备成2 mm× 20 mm)缓慢置入患牙侧龈沟内,30 s后取出无血迹滤纸条,-20℃冻存待检;龈沟液经离心处理后,取上清液,采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)检测白细胞介素1β(IL-1β)、C-反应蛋白(CRP)、前列腺素E2(PGE2)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平。试剂盒均购于上海烜雅生物科技有限公司,具体操作步骤按照试剂盒说明进行。以上同一名患者均由同一位经验丰富的口腔主治医师检查、治疗、复查、记录,所有参与本课题的口腔医师经标准一致化试验培训。

2 结果

2.1 2组临床症状好转时间比较 治疗组牙龈红肿、出血好转时间均早于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床症状好转时间比较 n=200,d,

2.2 2组治疗前后PD>3 mm的位点数、BOP阳性位点数和BOP百分率比较 2组治疗前PD>3 mm的位点数、BOP阳性位点数和BOP百分率比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后7 d和6周时,2组PD>3 mm的位点数、BOP阳性位点数和BOP百分率均降低,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),2组间比较显示,治疗后7 d和6周时,治疗组PD>3 mm的位点数、BOP阳性位点数和BOP百分率均低于对照组PD>3 mm位点数、BOP阳性位点数、BOP百分率,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后BOP阳性位点数、BOP百分率、PD>3 mm位点数比较 n=200,

2.3 2组治疗前后牙周情况比较 2组治疗前PLI、GI、BI评分差异无统计学意义(P>0.05),治疗后7 d和6周时,2组PLI、GI、BI评分均降低,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05),组间比较显示,治疗后7 d和6周时,治疗组PLI、GI、BI评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后牙周情况比较 n=200,

2.4 2组治疗前后牙龈液炎性因子水平比较 治疗前2组牙龈液炎性因子IL-1β、CRP、TNF-α、PGE2、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较,治疗后2组IL-1β、CRP、TNF-α、PGE2、IL-6水平均降低(P<0.05),且治疗组均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后牙龈液炎性因子水平比较

3 讨论

青春期是牙龈炎高发时期,致病因素包括内源性和外源性因素。菌斑是青春期牙龈炎的外源性因素,也是始动因素,其中龈缘附近的龈上菌斑与青春期龈炎关系密切[10-11]。而此期患者由于乳恒牙更替,牙齿排列不齐以及口呼吸、不良口腔卫生习惯等易造成菌斑堆积而引起牙龈炎,此外,青少年自身激素变化是其发病的全身因素,以上皆为内源性因素。牙龈是性激素的靶器官,由于青少年性激素的改变,导致牙龈组织中前列腺素E(PGE)生成增多,牙龈上皮对炎性因子的屏障功能减弱,导致牙龈组织对菌斑等微量局部刺激的反应性增强,进而提高牙龈炎患病率及加重患病程度,产生较明显的牙龈红肿、牙龈出血或增生肥大等[12-13]。由此可见,青春期龈炎主要是由于内分泌因素影响而产生牙菌斑性牙龈病[14],去除菌斑是其治疗的关键。目前,牙周基础治疗是牙龈炎治疗的第一步,也是必不可少的,包括口腔卫生宣教、龈上洁治、龈下刮治、局部用药治疗等,能有效控制菌斑,缓解牙龈出血、肿痛等症状,但治疗依从性差,易复发[15-16]。由于其致病因素的特殊性,目前药物治疗方法也有限,主要采用含有氯己定和甲硝唑成分的漱口药水来抑制过度的炎性反应,但口感差,长期使用可引起味觉改变、牙面染色、过敏等不良反应。

脉冲CO2激光是一种特殊的气体激光,波长为10 600 nm,属于远红外线范畴,其光子能量在组织中主要被水吸收后即转化为热量,相对于其他激光,具有组织穿透较浅,辐射能高度集中,作用部位精准,安全性高的优点,且价格低廉,临床用于治疗皮肤瘢痕、痤疮、甲真菌性疾病等,取得了良好的疗效,有非接触、无耗材、安全性强、舒适度高等优点[17-19],在口腔软组织手术中也扮演重要的角色,牙龈增生是其治疗的最佳适应证[20],也有报道将其用于治疗牙龈色素沉着、牙本质过敏症、种植体周围炎、牙周手术后局部软组织的修整等,效果显著[21],而关于其治疗牙龈炎的报道较少。本研究根据CO2激光组织穿透浅、对牙髓损伤较小的特点,在牙周基础的同时加用脉冲CO2激光治疗青春期龈炎也有较好的疗效,牙龈红肿、出血症状好转更快,且治疗后7 d和6周时PD>3 mm位点数、BOP阳性位点数和BOP百分率、PLI、GI、BI均低于牙周基础治疗的对照组,组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

菌斑持续存在对牙周组织产生的最明显的影响为炎性反应,炎性反应是牙龈炎最重要的病理进程,患者龈沟液中含有多种炎性因子。CRP是炎性反应最主要的标志物,在炎性反应和IL-6的诱导下由肝脏合成,其水平与炎性反应程度呈正相关,同时能促进B细胞、淋巴细胞增殖,加重局部炎性反应。IL-6是促炎细胞因子,可促进巨噬细胞分化,刺激破骨细胞的成熟及分化,诱导中性粒细胞或细菌产生胶原酶活性,从而促进牙槽骨吸收与破坏,并能使血清CRP水平升高,与牙龈炎的严重程度呈正相关。IL-1β是炎症起始阶段的重要致炎因子,并促进组织外基质降解,促进骨吸收、抑制骨形成,诱导牙周结缔组织破坏[22-23]。TNF-α主要由淋巴细胞、单核细胞和成纤维细胞产生,是主要的炎性细胞因子,并可降低牙周膜纤维细胞碱性磷酸酶的活性,阻碍纤维细胞转化,还可直接作用于破骨细胞引起骨吸收,从而造成牙周软组织受损[24]。前列腺素属于脂质炎性介质,PGE2作为前列腺素家族成员之一,参与牙龈炎整个病理过程[25],能促进血管扩张而加重局部疼痛、破坏牙龈组织、导致牙龈水肿等[26-27]。龈沟液是通过龈沟上皮和结合上皮从牙龈结缔组织渗入到龈沟内的液体,其成分主要来源于血清,龈沟液中炎性因子的变化可以评估局部炎性反应,了解病情变化。下调龈沟液中CRP、IL-1β、PGE2及IL-6水平有利于促进病情转归。本研究结果表明,治疗后脉冲CO2激光结合牙周基础治疗的治疗组龈沟液中CRP、IL-1β、PGE2及IL-6水平低于对照组(P<0.05)。表明相比单纯牙周基础治疗,脉冲CO2激光结合牙周基础治疗对牙龈炎的局部炎性抑制效果更明显。其机制可能为：CO2激光属于气体激光,对组织具有光化效应、热效应和电磁效应等,其中热效应较为突出,其高能量激光束产生的高温气化作用可直接引起细菌菌液汽化,导致胞壁崩解,同时热效应还可使蛋白凝固、变性、坏死,从而杀灭牙周致病菌,抑制炎性介质的释放,同时可以连续或脉冲的方式去除发炎组织,而其光化效应和电磁效应可促进局部血液循环,加快局部组织新陈代谢作用,利于局部炎性因子吸收、代谢;脉冲CO2激光还可以溶解牙软垢,降低患处牙菌斑数量,减轻炎性反应。

综上所述,脉冲CO2激光结合牙周基础治疗治疗青春期龈炎疗效更佳,弥补了传统牙周基础治疗技术的不足,有望成为治疗青春期龈炎的新思路,新技术,值得进一步研究。