右美托咪定联合动画片辅助对全麻腹腔镜疝囊高位结扎术患儿术后行为改变的影响

李媛媛,张俊丽,杨鸿源,白耀武,尹 静

小儿机体器官发育不完善,认知、理解能力有限,心理较为脆弱,面对手术、麻醉操作常出现术前焦虑、苏醒期躁动及术后行为改变等围术期并发症,严重影响患儿身心健康[1-2]。因此,临床上应在全麻患儿围术期进行有效干预,缓解术前焦虑、紧张状态,改善术后行为心理改变。右美托咪定具有良好的镇静、镇痛、抗焦虑和抗交感作用,且安全性高,已被证明可用于小儿围术期麻醉[3-5]。另有研究表明,心理干预可减轻患儿围术期的心理焦虑,提高患儿麻醉和手术合作程度[6]。其中动画片因色彩鲜艳、配音效果强烈、人物造型夸张等特点备受幼儿喜爱,其可通过感官刺激吸引幼儿注意力,降低幼儿对医疗场所和医疗操作的关注程度,缓解术前紧张情绪[7]。但目前临床尚未发现动画片干预能否降低全麻患儿围术期并发症发生率的研究报道。基于此,本研究根据对照试验原则,探索右美托咪定联合动画片进行行为心理干预对全麻患儿围术期并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年4月—2022年12月择期行全麻腹腔镜疝囊高位结扎术的患儿270例为研究对象。根据就诊序号采用电脑随机数字表法分为A、B、C组,每组90例。3组性别、年龄、体质量指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究唐山市妇幼保健院医学伦理委员会审核通过(编号:2021-005-01);患儿及监护人自愿参与本研究,并签署知情同意书。

表1 3组全麻腹腔镜疝囊高位结扎术患儿一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1)纳入标准:均符合腹腔镜疝囊高位结扎术治疗指征;年龄3～6岁;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;认知功能正常;无精神病史;沟通理解能力正常;依从性良好。

2)排除标准:存在注意缺陷多动障碍(ADHD)等行为问题;对本研究药物过敏;困难气道、潜在困难气道患儿;凝血功能障碍;智力障碍;自身免疫性疾病;正在接受心理治疗或ADHD药物治疗者;肝、肾、心功能不全;合并感染患儿。

1.3 方法

3组均行腹腔镜疝囊高位结扎术,手术前6 h禁食、2 h禁饮。

1)A组:麻醉诱导前30 min患儿家属陪同进入麻醉准备室,由专职护士将右美托咪定(扬子江药业集团有限公司,批准文号:H20183220)2.5 μg/kg,使用1 mL注射器均匀滴入患儿两侧鼻腔。

2)B组:术前1 d了解患儿喜欢的动画片及对动画片角色的印象,并在麻醉准备室墙壁粘贴患儿喜欢的动画片角色。手术前30 min由患儿家属陪同进入麻醉准备室,为其播放喜爱的动画片片段,并进行简单沟通交流,询问其喜欢角色的性格,引导患儿要像角色一样坚强、勇敢。

3)C组:手术前30 min由患儿家属陪同进入麻醉准备室,先为其播放喜欢的动画片,再于鼻腔滴入右美托咪定,具体操作步骤同A、B组。

4)麻醉方法:30 min后为患儿进行静脉穿刺,成功后进入手术室,常规监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)等生命指征;麻醉诱导采用静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号:H20054172)0.2 μg/kg、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司,批准文号:H20030113)3 mg/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:H20174008)0.1 mg/kg,待患儿睫毛反射消失后,经口插入合适型号的喉罩;麻醉维持采用吸入浓度为2%～3%的七氟烷(上海恒瑞医药有限公司,批准文号:H20070172)、静脉滴注瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司,批准文号:H20123422)0.2～0.3 μg/(kg·min),术中根据脑电双频指数(BIS)调整七氟烷和瑞芬太尼用量,同时监测心电图、SpO2、血压(BP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、BIS、七氟烷呼气末浓度,并将HR维持在40～100/min、平均动脉压(MAP)维持在60 mmHg以上、PETCO2维持在30～40 mmHg、SpO2维持在0.98～1、BIS控制在50～59;手术结束静脉注射新斯的明(江苏浦金药业有限公司,批准文号:H20044811)及阿托品(安徽国森药业有限公司,批准文号:H34020898)拮抗残余肌松剂,患儿自主呼吸平稳后拔除喉罩,送入麻醉恢复室观察。Aldrete麻醉恢复评分>9分时将患儿送回病房。

1.4 观察指标

1)血流动力学和呼吸参数:入麻醉准备室前30 min(T1)、在术前麻醉准备期间(T2)、入手术室(T3)、术后苏醒即刻(T4)、术后6 h(T5)时使用iMEC 6型心电监护仪(武汉盛世达医疗设备有限公司)监测HR、MAP、RR、SpO2,使用KMI605A型二氧化碳监护仪(北京金嘉信公司)监测PETCO2。

2)焦虑水平:3组均于T1、T2、T3、T4、T5时采用改良耶鲁围术期焦虑量表(mYPAS,Cronbach's α=0.85)[8]评估,总分21～100分,分值越高表示焦虑程度越明显。由不参与本研究的医护人员对患儿进行mYPAS评分。

3)麻醉诱导期的合作程度:3组均于T3时采用诱导期合作度量表(ICC,Cronbach's α=0.89)[9]评估,总分0～10分,分值越高,表明患儿合作程度越差。

4)苏醒期躁动情况:3组均于T4时采用苏醒期躁动评分量表(PAED,Cronbach's α=0.92)[10]评估,总分0～20分,评分<10分为无苏醒期躁动,≥10分为苏醒期躁动,其中≥15分为严重苏醒期躁动。由不参与本研究的医护人员对患儿进行PAED评分。

5)苏醒情况:比较3组拔管时间、意识恢复时间及麻醉恢复室停留时间。

6)术后行为改变情况:于术后1、7、14、30 d采用术后行为改变问卷(PHBQ,Cronbach's α=0.86)[11]对患儿父母进行术后问卷调查和微信随访,PHBQ包括饮食障碍、整体焦虑、冷漠退缩、分离焦虑、攻击性、睡眠焦虑6个范畴,由父母对比患儿手术前后行为划分为5个等级(Ⅰ级,显著减轻;Ⅱ级,轻微减轻;Ⅲ级,与术前相当;Ⅳ级,轻微加重;Ⅴ级,显著加重),每一项中,若术前与术后均不存在该行为变化或术后父母评估等级为Ⅰ～Ⅲ级,则记为0分,表明术后不存在该行为变化;若父母评估等级为Ⅳ或Ⅴ级,则记为1分,表明术后存在该行为变化,并记录出现行为改变的分类表现。由不参与本研究的医护人员对患儿进行PHBQ评价。

7)不良事件发生情况:比较3组恶心呕吐、腹胀、严重咳嗽等不良事件发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学

3组HR、MAP组间、时间及组间·时间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01);T2、T3、T4时,C组HR、MAP低于A组、B组,且A组低于B组(P<0.05)。3组T1、T2、T3、T4、T5时HR、MAP均呈先升高后降低趋势(P<0.01)。见表2。

表2 3组全麻腹腔镜疝囊高位结扎术患儿不同时间血流动力学比较

2.2 呼吸参数

3组PETCO2、SpO2、RR在组间、时间及组间·时间交互作用比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组全麻腹腔镜疝囊高位结扎术患儿不同时间呼吸参数比较

2.3 焦虑水平

3组T1、T4、T5时mYPAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2、T3时,C组mYPAS评分低于A组、B组,且A组低于B组(P<0.05)。见表4。

表4 3组全麻腹腔镜疝囊高位结扎术患儿不同时间mYPAS评分比较分)

2.4 麻醉诱导期的合作程度及苏醒期躁动情况

C组ICC、PAED评分及苏醒期躁动率低于A组、B组,且A组低于B组(P<0.05)。见表5。

表5 3组全麻腹腔镜疝囊高位结扎术患儿麻醉诱导期的合作程度及苏醒期躁动情况比较

2.5 苏醒情况

3组拔管时间、意识恢复时间、麻醉恢复室停留时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 3组全麻腹腔镜疝囊高位结扎术患儿苏醒情况比较

2.6 术后行为改变情况

术后1、7 d,C组行为改变发生率低于A组、B组,且A组低于B组(P<0.05)。术后14、30 d,3组行为改变发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

2.7 行为改变分类发生率

术后1、7 d,C组整体焦虑及分离焦虑发生率低于A组、B组,且A组低于B组(P<0.05),但3组饮食障碍、冷漠退缩、攻击性、睡眠焦虑发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后14、30 d,3组饮食障碍、整体焦虑、冷漠退缩、分离焦虑、攻击性、睡眠焦虑发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表8。

表8 3组全麻腹腔镜疝囊高位结扎术患儿术后行为改变分类发生率比较[例(%)]

2.8 不良事件发生情况

3组不良事件总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表9。

表9 3组全麻腹腔镜疝囊高位结扎术患儿不良事件发生率比较[例(%)]

3 讨论

麻醉和手术过程对于患儿而言是一种不愉快的体验,与父母分离暴露于陌生环境以及对身体不适或伤害的感知都会引发患儿术前焦虑,导致患儿配合度差、应激反应严重,影响手术治疗进展[12-13]。本研究结果显示,右美托咪定或动画片干预均能降低患儿术前焦虑水平,但二者联合干预改善患儿焦虑水平的效果最优,且患儿麻醉诱导期的合作程度最高。既往研究指出,术前采用音乐、玩具等心理干预方式可以减轻患儿围术期心理焦虑,提高患儿麻醉和手术配合度[14-16]。本研究采用动画片干预能够成功吸引患儿注意力,降低幼儿对医疗场所、疼痛等主客观刺激的关注,缓解术前紧张、焦虑情绪。相关研究指出,右美托咪定可通过激活脑干蓝斑核内的α2肾上腺素受体产生镇静、催眠、抗焦虑等作用,从而有效减轻患儿术前焦虑[17-18]。另外,本研究采用经鼻给药的方式,无黏膜刺激,易被患儿接受,右美托咪定滴鼻后可迅速被鼻腔黏膜吸收,发挥镇静、抗焦虑作用。因此,右美托咪定联合动画片干预可更为有效的改善患儿术前焦虑水平,提升患儿麻醉诱导期合作程度。本研究结果还显示,T2、T3、T4时,C组HR、MAP低于A组、B组,但呼吸参数无明显波动。表明右美托咪定联合动画片干预对患儿血流动力学及呼吸功能影响较小,可能与二者联合干预可更好地减轻术前紧张、焦虑情绪,并减少对血流动力学状况和呼吸功能的影响有关。

苏醒期躁动是全麻手术患儿在苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态,虽然发作及持续时间较短,但易引发手术部位出血、患儿自我伤害、坠床等不良事件[19]。本研究结果显示,右美托咪定联合动画片干预可有效缓解患儿苏醒期躁动。宫延基和陈元良[20]研究指出,右美托咪定可通过加强镇痛药物作用效果,降低苏醒期躁动发生率。另有研究表明,术前焦虑会增加苏醒期躁动发生风险[21]。动画片可使患儿获得愉悦感,改善其焦虑情绪。因此,右美托咪定联合动画片干预可通过药物作用及心理安慰有效降低患儿苏醒期躁动发生率。

还有研究指出,多数全麻患儿术后会出现饮食失调、睡眠障碍、攻击性、分离焦虑等行为改变[22]。术后不良行为不仅会影响手术疗效,给患儿家庭带来经济、精神负担,长期存在还会影响患儿情感及认知功能。因此,积极预防术后不良行为具有重要意义。目前,已有研究指出,术前使用右美托咪定可降低患儿术后不良行为改变发生率[23-24]。本研究探讨右美托咪定联合动画片干预对全麻患儿术后不良行为改变的影响,结果显示,术后1、7 d,C组行为改变发生率、整体焦虑及分离焦虑发生率低于A组、B组。表明右美托咪定联合动画片干预可有效降低术后行为改变发生率。据报道,术后行为改变发生率受年龄、手术过程、围术期焦虑等多种因素影响,术前焦虑程度越高,越容易发生术后行为改变[25]。良好的术前镇静、与父母安静分离、平稳完成麻醉诱导可降低患儿术后行为改变的发生率。右美托咪定联合动画片干预则可有效降低患儿术前焦虑,发挥良好镇静效果,提升患儿麻醉诱导配合度,从而预防术后行为改变发生。本研究结果还显示,3组拔管时间、意识恢复时间、麻醉恢复室停留时间以及不良事件总发生率比较差异无统计学意义。表明术前鼻滴右美托咪定不延长苏醒时间,不会增加不良事件发生风险。

综上所述,右美托咪定联合动画片干预可降低行全麻腹腔镜疝囊高位结扎术患儿术前焦虑水平,提升患儿麻醉诱导时合作程度,降低苏醒期躁动、术后行为改变发生风险,且对患儿血流动力学影响较小,安全性高。但本研究仍存在些许不足,疼痛是影响术后行为改变的危险因素,部分患儿出院后可能存在疼痛情况,本研究并未对患儿出院后疼痛情况进行评价,可能会对研究结果造成影响。因此,临床可增加对患儿出院后疼痛指标的评价,以保证研究结果的准确性。