便携式超声引导骶髂关节注射在官兵军事训练伤救治中的应用与思考

孙媛媛，孙莉，李佳霖，李秀娟，马宇，熊源长

军事训练伤 （military training injury， MTI）是部队参训人员因军事训练而导致组织器官功能障碍或病理改变的损伤性疾病，已成为军事医学领域长期关注的热点问题［1］。据调查，官兵军事训练伤的80% 为腰部损伤［2］，可出现持续性或反复发作的慢性腰痛症状，而骶髂关节痛是慢性腰痛最常见的临床表现之一，占慢性腰痛患者的15%～30%［3-4］。如未得到及时有效治疗，会影响官兵健康，造成非战斗性减员，削弱部队战斗力。

目前临床上对于骶髂关节痛的治疗措施除物理治疗和药物治疗外，还包括骶髂关节腔内类固醇激素注射治疗［5］。由于骶髂关节解剖结构相对复杂，精准进行骶髂关节注射具有一定的难度。临床治疗中，在X 线、CT、MRI 等影像学引导下骶髂关节穿刺注射可明显提高成功率，且对骶髂关节炎有较好的临床疗效［6］，但在基层部队的应用受限。近年来，便携式超声引导下的疼痛诊疗技术发展迅速，便携式超声仪具有设备体积小、易携带等优点，适用于海岛舰艇等基层作战单位的一线救护［7］。海军军医大学第一附属医院疼痛治疗科针对军事训练伤后骶髂关节痛官兵开展了便携式超声引导下骶髂关节注射疼痛治疗技术，对33 例官兵进行了治疗及观察。现对官兵的基本情况、临床治疗效果及满意度进行统计学分析，总结临床诊疗经验，为今后军事训练伤的防治工作提供参考依据和科学指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2020 年4 月至2022 年4 月海军军医大学第一附属医院疼痛治疗科收治的军事训练伤致骶髂关节痛的官兵临床资料。共纳入官兵33 例，年龄18～46 岁，其中20 岁及以下9 例，21～30 岁19 例，31～40 岁3 例，41 岁及以上2 例。均为男性，其中海军官兵26 例，陆军官兵7 例。纳入标准：（1）军事训练伤后出现腰臀部疼痛，伴有活动受限或有大腿部牵拉痛；（2）疼痛位于骶髂关节区域、单侧下腰部或臀部；（3）至少3 项骶髂关节诱发试验阳性（Patrick 试验、Gaenslen 试验、骨盆挤压试验、骨盆分离试验），或者诱发试验阴性但诊断性注射治疗后，疼痛缓解75% 以上；（4）腰椎MRI 示未出现明显神经受压，未达手术指征。接受治疗的官兵均阅读并签署了使用便携式超声引导骶髂关节注射类固醇激素治疗知情同意书。排除标准：（1）腰椎小关节紊乱、坐骨神经痛或感染、外伤等因素；（2）存在严重内科疾病，如高血压、糖尿病及重要脏器功能不全；（3）凝血功能障碍，合并结核、肿瘤；（4）有明显的脊髓内固定移位、压迫神经根，需要行外科翻修手术；（5）既往患有强直性脊柱炎或其他可引起骶髂关节痛的疾病。

1.2 治疗方法

官兵发生军事训练伤后，均行腰椎MRI、骨盆X线检查以确定是否需手术治疗。符合纳入标准者完善血常规、血生化、凝血功能检查，并完成患者健康问卷（patient health questionnaire-9， PHQ9）抑郁症筛查量表、7 项广泛性焦虑障碍（generalized anxiexy disorde 7， GAD7）筛查量表评估，排除注射禁忌证后，给予1 次便携式超声引导下骶髂关节注射。

所有操作均采用便携式超声实时引导下短轴平面内法穿刺。患者取俯卧位，应用某品牌便携式超声仪，采用低频凸阵探头在骶裂孔水平位置找到骶角，往外上方向移动可见骶骨外侧缘和髂骨2 个骨性标志及其中间的裂隙骶髂关节，见图1，即为注射靶点。探头中线旁开1 cm 处为穿刺点，常规消毒穿刺点，在超声实时引导下，使用一次性无菌注射针（型号：0.7 mm×80 mm TWLB）在穿刺点处进针，于平面内直视下缓慢穿刺进入骶髂关节，针尖到达a 处，回抽确认无回血，缓慢推注药液（配方：复方倍他米松0.5 mg+0.25% 利多卡因+生理盐水，共6 ml）并询问官兵有无不适。注射完成后观察30 min，询问官兵疼痛及行走情况，并嘱官兵1 周、4 周后复诊随访，关注其是否可执行日常训练和演练。

图1 超声引导下骶髂关节注射

1.3 观察指标

1.3.1 抑郁及焦虑情况 所有官兵治疗前均采用PHQ9、GAD7 量表评估其是否存在抑郁及焦虑。PHQ9 共9 个项目，得分0～4 分为正常，5～7 分为抑郁倾向，8～14 分为轻度抑郁，15～21 分为中度抑郁，22～27 分为重度抑郁。GAD7 共7 个项目，得分0～4 分为正常，5～9 分为轻度焦虑，10～14 分为中度焦虑，15～21 分为重度焦虑。

1.3.2 疼痛情况 记录并比较治疗前和治疗后30 min、1 周、4 周的疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）评分，0 分代表完全不痛，10 分代表疼痛到极点。

1.3.3 活动度及睡眠情况 在治疗前和治疗后第4 周使用 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index， ODI）、睡眠状况自评量表（selfrating scale of sleep， SRSS）进行评估。

1.3.4 不良反应及并发症 观察并记录官兵是否出现淤血、穿刺点局部疼痛、外周血白细胞减少等情况。

1.3.5 满意度调查 治疗4 周后采用自行设计的问卷了解官兵治疗满意度，问卷内容包括治疗便携性、治疗舒适性、治疗有效性、医师技术水平、医师保障态度，由官兵根据诊疗体验进行满意度评价。测评使用Likert 5 级评分方法，非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意的相对应分值为5～1 分，总分为25 分。根据指标值［（实际得分/理论最高分）×100%］，分为不满意、一般、满意3 个等级。指标值＜50% 为不满意，50%～80% 为一般，＞80% 为满意。满意率=［（满意人数＋一般人数）/总人数］×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料采取±s 表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以例数及百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 军事训练伤官兵PHQ9、GAD7 评分情况

军事训练伤后骶髂关节痛时间为（7.76 ±4.10）个月，大部分为中度疼痛且影响入睡（VAS 评分≥4 分），有1 例官兵有抑郁倾向，1 例官兵有轻度焦虑，1 例官兵有中度焦虑，均与疼痛相关，发病时均不能参加训练，骶髂关节痛严重影响官兵生活质量及作战能力。见表1。

表1 33 例军事训练伤官兵PHQ9、GAD7 评分情况［例（%）］

2.2 临床治疗效果

33 例官兵均完善相关检查并顺利完成注射治疗。骶髂关节注射治疗后30 min、1 周、4 周的VAS评分［分别为（2.82 ± 1.07）分、（2.82 ± 1.21）分、（2.97 ± 1.26）分）］与治疗前［（6.27 ± 0.80）分］比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后30 min与1 周、30 min 与4 周、1 周与4 周VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后4 周ODI 评分、SRSS 评分均降低，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。有2 例官兵出现骶尾部麻木，1 例官兵出现疼痛加重，但均为一过性，于24 h 内缓解；所有受治官兵均未出现严重并发症。

表2 33 例军事训练伤官兵治疗前后4 周ODI 评分、SRSS 评分情况（分， ±s）

表2 33 例军事训练伤官兵治疗前后4 周ODI 评分、SRSS 评分情况（分， ±s）

注：ODI 为Oswestry 功能障碍指数，SRSS 为睡眠状况自评量表

时间治疗前治疗后4 周t 值P 值SRSS 评分40.70 ± 6.47 20.61 ± 6.02 15.70＜0.01 ODI 评分72.45 ± 9.54 37.64 ± 10.99 13.16＜0.01

2.3 诊疗满意度情况

治疗总体满意率为96.97%。其中30 例就诊官兵（90.91%）对诊疗效果非常满意，骶髂关节疼痛在注射后缓解，可以参加日常训练和演练；2 例就诊官兵（6.06%）认为一般；另有1 例就诊官兵（3.03%）认为不满意，分析原因是由于未能达到预期诊疗效果，或对暴露隐私部位感到不舒适。

3 讨论

骶髂关节痛是临床常见的一类腰痛，近年来发病率不断提高，严重影响患者生活质量。各种原因导致的骶髂关节轴向过负载或旋转过负载，均可导致骶髂关节痛；其机制可能与生物力学异常、慢性累积性损伤导致的骶髂关节及其周围组织水肿和无菌性炎症相关［4］。部队官兵的骶髂关节痛多与运动损伤相关，主要为骶髂关节周围韧带的炎症反应。骶髂关节腔内及其周围韧带注射局部麻醉药与类固醇激素，可有效减轻炎症反应，迅速缓解患者的疼痛症状，是目前中国专家共识一致推荐的微创介入治疗方法［5］。为了提高注射的精准性，目前超声引导下注射的应用广泛。为提高各种条件下对骶髂关节痛官兵的治疗效果，本研究观察了便携式超声在骶髂关节注射中的应用效果。

3.1 骶髂关节痛在基层单位的诊治亟须加强

骶髂关节痛一般占非特异性腰痛的15%～30%［3-4］，主要表现为单侧L5 棘突以下的腰部及臀部疼痛。据统计，海军某医院就诊患者中，军事训练伤后骶髂关节痛官兵占同期骶髂关节痛患者的比例约为20%，部分官兵来自基层卫生机构转诊。因其病因和发病机制复杂，基层官兵往往得不到及时、有效的诊治［8］。军事训练作为部队官兵的主要日常活动，是提升作战能力的根本途径。当前各部队在强军目标指导下，全面加强练兵备战，训练强度逐渐增大，骶髂关节痛发病率也呈逐年上升趋势，如未得到及时治疗，会造成非战斗性减员。

3.2 骶髂关节痛的诊断与治疗

引起骶髂关节痛的原因包括关节内因素（感染、炎症、恶性肿瘤）及关节外因素（机械应力损伤、韧带损伤、关节错位）［3］，本研究纳入的基层官兵的骶髂关节痛均为军事训练伤导致，属于关节外因素。目前临床上骶髂关节痛的诊断比较复杂，在缺乏“金标准”的情况下，诊断性注射被认为是诊断的重要证据。本研究在结合官兵临床症状的情况下，选择至少3 项骶髂关节诱发试验阳性作为筛选标准；对于骶髂关节诱发试验阴性患者，排除神经根受压等原因后，为进一步明确可进行诊断性治疗。根据中华医学会疼痛学分会最新专家共识［5］，为排除假阳性，建议行2 次注射并应用不同局部麻醉药，若疼痛均能有效减轻75% 以上，则考虑诊断为骶髂关节痛。骶髂关节痛治疗的目的在于缓解疼痛，可采取多种方式联合治疗，如健康教育、运动疗法、微创介入治疗等。据报道，关节腔内及周围韧带注射类固醇激素和局部麻醉药可有效缓解骶髂关节痛［5］。骶髂关节腔内的容量平均为1.08 ml，本治疗方法每次注射6 ml，除骶髂关节腔内有药物外，大部分药物会扩散至关节腔周围，因此本治疗方法既有关节腔内注射也有关节周围韧带注射。

3.3 慢性骶髂关节痛可致焦虑、抑郁情绪

慢性疼痛作为一种慢性应激反应，可导致中枢神经递质紊乱，促进焦虑和抑郁的发生。据文献报道，慢性疼痛患者中发生焦虑者占10.6%～57.4%，发生抑郁者占17.9%～92.4%［9］。本研究进行PHQ9、GAD7 量表测试的结果表明，长期骶髂关节痛的官兵中9.1% 有焦虑或抑郁倾向，这与Kleinmann 等［10］的研究发现一致。另外，部分官兵在急性期存在拖延就医现象，导致疾病加重。应加强对基层官兵军事训练伤防护知识的培训与宣教，进一步加强疼痛的支持治疗，推广基层军医学习骶髂关节诊断性阻滞及注射技术［11］，有效缓解并治疗官兵军事训练伤后骶髂关节痛，加强对慢性疼痛官兵的心理干预。

3.4 便携式超声仪在处理军事训练伤中具有便捷、快速的特性

近年来，随着超声技术的逐渐普及，便携式超声设备的生产和应用也趋于成熟，超声仪有望成为继听诊器之后临床医师新的随身携带工具。因该设备体积小，可由一线军医随身携带，充电后可持续工作2 h，其便携性得到基层卫生士官的一致认可，广泛适用于岛礁、边境驻守、舰艇等作战基层单位的一线救护［12］。本研究结果表明，使用便携式超声引导骶髂关节注射类固醇激素是一种安全、有效改善军事训练伤后骶髂关节痛的治疗方式，近期随访临床效果好，可减轻疼痛、改善关节活动度和睡眠质量，提高生活质量，有利于减少因慢性疼痛造成的非战斗性减员。超声引导下完成骶髂关节注射不仅简单高效，而且可以达到诊断性治疗的目的。注射数分钟后，官兵骶髂关节痛症状就可以缓解，进一步减少官兵对于慢性疼痛及远期并发症的焦虑，再配合进行临床康复宣教和指导康复锻炼，4 周后随访就诊官兵，生活质量均得到改善，并可以继续进行军事训练。

综上所述，针对军事训练伤后骶髂关节痛，便携式超声引导下类固醇激素注射操作方便，疗效确切，在海军作战保障舰船及基层部队中有较强的推广价值。