合肥市第二人民医院门诊抗肿瘤处方点评分析

曹 靓 王凤玲 冯正平 毛 俊

1.合肥市第二人民医院 安徽医科大学附属合肥医院药学部，安徽合肥 230011；2.皖北卫生职业学院药学院，安徽宿州 234000

2022 癌症统计报告数据显示，在过去的28 年里，中国的癌症发生率和死亡率高居全球第一[1-3]。2021年6 月，国家卫生健康委员会下发了《抗肿瘤药物临床合理应用管理指标》[4]，首次对抗肿瘤药物合理使用管理、处方审核等方面提出了六大指标，明确了抗肿瘤药物合理使用的基准。本研究对合肥市第二人民医院（以下简称“本院”）门诊抗肿瘤处方进行研究，以期提高专项点评整体水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在本院PASS 系统中以2020 年1 月至2021 年12 月作为处方时间，“门诊”作为处方类型，“点评合理+点评不合理”作为点评情况，“普通使用级抗肿瘤药物、限制使用级抗肿瘤药物、普通使用级抗肿瘤药物+限制使用级抗肿瘤药物”分别作为自定义药品属性，筛选得到门诊处方点评样表。检索2020 年1 月至2021 年12 月本院审方干预软件和国家药品不良反应监测系统，得到本院门诊抗肿瘤药物的处方干预情况及不良反应上报数据。

1.2 研究方法

1.2.1 不合理处方的分类 参考相关研究进行专项处方点评[5-13]。并利用PASS 软件和导出电子表格的数据处理功能对开具处方涉及的患者性别、年龄、就诊科室、原患疾病、药物品种等一般资料进行分类统计。

1.2.2 处方干预方式和方法 本院药师对处方的干预方式为美康药师审方干预软件，具体方法：医师开具电子处方后，系统立即进行预判，然后药师根据系统预判结果进行处方前置审核，如建议修改则在系统流程里提交给医师修改，医师修改时间预定为60 s，如在预定时间内医师同意修改则判断为干预成功，如未修改或拒绝修改则判断为干预失败。

1.2.3 临床合理应用指标的计算 利用《抗肿瘤药物临床合理应用管理指标》[4]的计算公式计算门诊合理应用管理指标。具体指标和计算公式如下：①门诊患者普通使用级抗肿瘤药物使用率=门诊患者普通使用级抗肿瘤药物处方数/同期门诊患者抗肿瘤药物处方总数×100%；②门诊患者限制使用级抗肿瘤药物使用率=门诊患者限制使用级抗肿瘤药物处方数/同期门诊患者抗肿瘤药物处方总数×100%；③门诊普通使用级抗肿瘤药物使用金额占比=门诊普通使用级抗肿瘤药物使用金额/同期门诊抗肿瘤药物使用总金额×100%；④门诊限制使用级抗肿瘤药物使用金额占比=门诊限制使用级抗肿瘤药物使用金额/同期门诊抗肿瘤药物使用总金额×100%；⑤门诊患者抗肿瘤药物处方合格率=门诊患者合理的抗肿瘤药物处方人次/同期门诊患者抗肿瘤药物处方总人次数×100%；⑥门诊患者抗肿瘤处方干预成功率=医师同意修改的门诊患者不适宜抗肿瘤药物处方数/同期药师建议修改的门诊患者不适宜抗肿瘤药物处方总数×100%。

1.2.4 不合理处方的帕累托图分析 把分类统计相关信息录入Excel 2016，计算得出结构比和累积结构比，并进行降序排列。选择一般资料名称、处方数和累积结构比的数据，插入柱形图，再把累积结构比作为次坐标轴改为折线图。最后以横坐标为基准，把柱形图和折线图进行合并，组成帕累托图。

2 结果

2.1 本院门诊抗肿瘤处方涉及患者的一般资料及不合理结构

共收集本院门诊抗肿瘤处方2 463 张，涉及2 431例患者，主要人群为男性和60 岁以上人群。见表1。本院门诊抗肿瘤处方中不合理处方为294 张，处方不合理结构见表2。

表1 抗肿瘤处方涉及患者的性别和年龄分布

表2 抗肿瘤处方不合理结构及占比

2.2 本院门诊抗肿瘤处方临床合理应用指标

2 463 张门诊抗肿瘤处方使用金额分别为3 452 438.04 元和847 884.90 元。门诊抗肿瘤处方的处方合格率为88.06%，干预成功率为90.14%，临床合理应用指标见表3。不良反应报告情况见表4。

表3 门诊抗肿瘤处方的临床合理应用指标

表4 门诊抗肿瘤药物不良反应报告

2.3 不合理处方涉及患者年龄分布分析

294 张不合理处方涉及278 例患者，主要为≥60岁人群。见图1。

图1 不合理处方涉及患者年龄分布帕累托图

2.4 不合理处方涉及科室分析

294 张不合理处方共涉及16 个科室，主要为泌尿科、血液肿瘤科、呼吸内科。见图2。

图2 不合理处方涉及科室帕累托图

2.5 不合理处方涉及临床诊断分析

294 张不合理处方共涉及16 种临床诊断，诊断总频次为376 次，主要为肿瘤、高血压、糖尿病。见图3。

图3 不合理处方涉及临床诊断出现次数帕累托图

2.6 不合理处方的类型分析

294 张不合理处方按不合理问题类型分为7 类，1-12：处方超量的（无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d 用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由）；2-1：适应证不适宜的；2-3：药品剂型或给药途径不适宜的：2-5：用法、用量不适宜的；2-7：重复给药的；3-1：超适应证用药的；3-4：无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。本院门诊抗肿瘤处方不合理类型主要为1-12、2-1、2-3。见图4。

图4 不合理处方类型的帕累托图

3 讨论

3.1 本院门诊抗肿瘤处方现状及对策

本院2020—2021 年度门诊抗肿瘤处方合格率仅有88.06%，低于本院门诊总处方合格率及其他医院[14-16]。抗肿瘤药物特别是限制使用级毒性大，目前国内已有多个专家共识提议进行严格的分级管理[17-18]。对抗肿瘤药物的临床合理应用管理指标进行评价，可以从经济性、医嘱合理性、安全性及药师处方审核开展情况多方位考察医疗机构内抗肿瘤药物合理使用的整体情况，相当于“面”。而抗肿瘤药物的专项点评可以具体找出处方不合理的原因所在，相当于“点”。本研究尝试采用点面结合的方式进行点评，并严格执行抗肿瘤药物的分级管理。

3.2 不合理处方举例和原因分析

①诊断不全。诊断不全占不合理主要类型，多为非肿瘤科室的医生兼顾开具抗肿瘤药物。老年患者因为每个月开慢性病药物，所以肿瘤药物经常和慢性病药物一起开具，很少单独挂号去肿瘤科。非肿瘤科室医师在录入诊断时，因为慢性病诊断较多，常把肿瘤诊断遗忘。②适应证不适宜。为不合理处方类型的次要类型。例如，为肺癌患者开具奥希替尼片或吉非替尼片时，诊断为“肺肿物”或“肺占位性病变”；为前列腺癌患者开具比卡鲁胺胶囊或戈舍瑞林缓释植入剂时诊断为“前列腺疾患”；为膀胱癌患者开具吉西他滨时诊断为“膀胱瘢痕”等。这些都属于适应证不适宜，未明确肿瘤诊断。③超适应证用药。例如：诊断为“鼻咽癌”，开具“贝伐珠单抗注射液”。根据我国贝伐珠单抗的药品说明书，该药属于抗血管生成类靶向抗肿瘤药物，临床主要用于直肠癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌或胶质母细胞瘤的治疗。目前，已有多个临床报道称贝伐珠单抗用于晚期鼻咽癌患者疗效显著，可有效缩小坏死病灶，延长患者生命[19-20]。但美国食品药品监督管理局说明书和美国国立癌症综合网络指南均未收载贝伐珠单抗用于鼻咽癌的适应证[21]。④联合用药不适宜。本院不合理处方涉及患者以60岁以上人群为主，多合并心脑血管系统疾病，联合用药较为复杂，常常会对抗肿瘤药物产生影响。例如，处方诊断为非小细胞肺癌和高血压3 级，开具药物为安罗替尼胶囊和硝苯地平控释片。安罗替尼胶囊的药品说明书指出该药对肝酶CYP3A4 具有中度的抑制作用，而硝苯地平属于CYP3A4 的底物，两药同时使用可能会影响硝苯地平的降压效果[22]。

3.3 临床合理应用指标分析

本院肿瘤处方的干预成功率只有90.14%，未达到100.00%的原因可能跟拦截系统的自身缺陷及开放医师对临床药师提出的拦截意见未认可有关。魏雪等[23]对应用拦截系统提高抗肿瘤药处方审核质量进行了研究，发现拦截系统在滴注速度、药物剂量不当、给药途径错误、重复处方等很多方面还有缺陷，建议在电脑审核的基础上再结合人工审核，并健全电脑数据库的内容。本院门诊抗肿瘤药物不良反应上报率仅为12.41%，与其他医院报道相比仍偏低[24-25]。导致不良反应上报率偏少的原因可能与本院医师难以兼顾所有门诊肿瘤患者的定期随访有关。有报道提出，临床药师可以辅助医师进行不良反应监测上报工作并且实施以用药教育为核心的药学干预，能够显著改善肿瘤患者的人身安全和生活质量，明显降低不良反应发生率[26]。本院肿瘤专业临床药师的人数目前仍偏少，急需外出进修培训进行补充。

3.4 整改措施

本院药学部在本次专项点评并结合临床应用管理指标评价后，发现本院在合理应用抗肿瘤药物方面仍有许多不足，经过与医务处协商，共同提出以下整改措施：①对医师的抗肿瘤处方权进行分级管理和严格控制。临床科室的负责人为本科室抗肿瘤药品分级管理的第一责任人，经培训合格的副高及以上职称医师才可以开具限制级抗肿瘤处方，副高以下职称只能在拥有限制级抗肿瘤处方权限的上级医师同意下才能开具限制级抗肿瘤处方，未经同意只能开具普通级抗肿瘤处方。②诊断明确的肿瘤患者首次抗肿瘤药物治疗方案或重新确立治疗方案（不包括药物剂量调整），必须经过肿瘤科专科医师会诊同意，并由副高及以上职称的医师开具。③根据处方拦截系统存在的缺陷，积极与软件工程师进行沟通协调解决。④加强肿瘤药物不良反应监测上报，尤其是新发和严重不良反应的监测上报工作，加强药学服务和肿瘤专科临床药师培养，每6 个月送2 名药师外出进修，促进药学人员专业能力的提升；开展重点患者用药监测及院外长期用药患者的监测和随访，加强微信公众号或抖音小视频关于肿瘤患者用药方面的教育，提升患者的用药安全和满意度。⑤对医师未按规定开具抗肿瘤处方或定期考核不合格的，暂停其限制级抗肿瘤处方权限并处以每张处方100 元的罚款，对造成严重后果的或开具抗肿瘤处方牟取不正当利益的，吊销其抗肿瘤处方权并移送司法机关处理。

综上，本研究结合临床应用管理指标和帕累托图定期进行专项点评并采取措施，以确保肿瘤患者用药安全。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。