基于络病理论辨治慢性腰痛病

★ 王英淑 鞠静 张伟（威海市中医院 山东 威海 264200）

慢性腰痛病属中医学“腰脊痛”“腰痛”“痹证”等病范畴，西医概指腰肌劳损、腰椎管狭窄和腰椎间盘突出症等病，其病程是指持续性或间歇性腰痛时间超过3 个月［1］。该病好发于中老年人群，90%的慢性腰痛患者可以采用非手术疗法获得症状的缓解甚至治愈［2］。本病具有病程久、易复发、缠绵难愈等特点，临床约60%的急性腰痛可转变为慢性腰痛［3］。西医治疗本病多以口服止痛药或手术治疗为主，中医药治疗本病的方法则更加丰富。本文结合慢性腰痛患者的病久、疼痛、瘀滞等临床特点，运用络病学理论进行论治，为慢性腰痛的针刺治疗及遣方用药提供理论依据。

1 络病理论概述

1.1 络病的发展

络病学说最早出现于《黄帝内经》，《灵枢·脉度》中分清了经脉与络脉的关系，即“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，体现了网状且逐层细分的络脉结构体系，即络脉从经脉别出，再由十五络脉分至末端的孙络。人体内的气血均是通过经脉、络脉、浮络和孙络进行流通，营养全身。络脉实现了体内与体表的沟通。络病之络即为络脉之络，汉代张仲景对络病的病因病机、辨治理论做了进一步的补充，开启了络病辨治的先河；清代叶天士在《黄帝内经》络脉概念的基础上发挥并扩大了范围，首次提出“络病”概念，并提出了脏络、腑络、阴络、阳络、奇络等多种络脉生理概念。叶天士对络病的生理病理、治则治法及方药应用是系统而完整的，并且完善发展了络病学说的辨治体系［4］。现代医家吴以岭院士再次对络病学说进行全面系统的研究，将络病学说在临床中的应用发展到了一个新的高度，特别是在复杂性及疑难性疾病的诊疗方面作出了突出贡献。

基于前人的研究成果，结合笔者的理解，认为络脉是遍布全身脏腑筋脉的微血管循环系统，这是既符合中医基础理论，又被现代医学所认可的理论概念。

1.2 络病的范围

中医学理论认为，络脉系统不仅是气血运行的通道，也是邪气传入人体的通路［5］。病理状态下，若邪客于络，则导致络中气血运行失常，瘀血滞于络脉之中，病变局部将有疼痛、麻木或脉络青紫等异常反应。叶天士对络病生理病理的认识非常详细，叶天士医案中明确提到的络病概念有30 多种，包括络痹、中络、络虚、络伤、血瘀在络、络脉失和、络虚风动、络虚留邪等。总结前人经验，络病分3 种类型，一是络痹，络脉不通导致的一系列病证，临床中比较常见；二是络虚，络之气血阴阳不足，则络脉失于濡养而导致的病证，体质虚弱患者易得；三是络脉失和，络中气血运行失常，络脉结构功能异常的一类病证。络病临床表现共性方面是指具有疼痛性质的一类疾病，包括各种痛证、积聚、痹证等慢性疾病，且具有病势缠绵、病情迁延及易于复发等特征［6］。

现代研究认为，络病是指疾病发展过程中不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变，微小血管及其功能调节机构是络病的功能基础［5］。吴以岭院士认为络病不仅包括了不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤，同时也包括由于络脉功能障碍而引起的继发性脏腑组织病理变化。因此，临床中，凡属于这一范畴的疾病均可考虑从“络病”进行论治，同时，络病理论对周身诸病的论治均有指导参考价值［7］。

2 慢性腰痛与络病的相关性

2.1 病因病机方面

慢性腰痛病病因诸多，均与局部络脉受损有关，中医学认为腰痛发病原因与外感六淫邪气、外伤跌扑或慢性劳损致腰部经络受阻、气血运行不畅有关；或者与先天禀赋不足、加之劳累过度、久病体虚致腰部筋脉不荣则痛［8］。人体三阴三阳经脉、奇经八脉，皆贯通于肾经而络于腰脊，因此，腰部络脉受损概率较高。

虚证慢性腰痛以肾中阴阳不足为主。首先，络虚则痛，局部经络之气血阴阳不足，则络脉失于濡养，脉络受损，气血不能濡养局部经筋肌肉组织，络虚则痛是其发病病机；《医林改错》载有“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”［9］，蕴含了“因虚致瘀”的病机；其三是因虚致实，虚实夹杂，《内经》云“邪之所凑，其气必虚”，络虚则易于感邪，感邪之后，络中气血不足无力鼓邪外出，常见病变有络虚风动、络虚留邪、络空冷乘等，《临证指南医案·痹》言：“正气为邪所阻，脏腑经络，不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭。”［10］正所谓“络脉空虚，贼邪不泄”［11］，以致成虚实夹杂的状态，临床治疗起来也比较困难。

实证慢性腰痛的病因多与感受外邪或外伤跌扑有关。慢性腰痛感受的外邪主要包括风寒、风湿、寒湿、湿热4 种，正常状态下络脉维护全身气血运行，气血行脉中为常，外邪侵袭腰部，稽留不去，或凝、或聚、或留、或停，感受外邪则络中气血运行受阻，引起气血逆乱，络逆不通则痛；外伤跌扑引起的慢性腰痛，是由于外伤引起腰部络脉气血运行失常或络脉结构功能异常，叶天士明确将这类损伤归属于络脉失和，络脉失和对于理解慢性外伤后腰痛的病因病机具有重要意义。

2.2 临床表现方面

根据叶天士提出的络病理论，如“久痛在络”“久病入络”，络病的特点主要包含损伤部位在络脉、病程长、主要症状为疼痛、病理改变为血络瘀滞等特点，并且这些特点均能依据叶天士提出的理论进行总结。慢性腰痛患者具备络病的临床特征，如病程较长、疼痛反复发作、腰部多有皮肤色泽变暗或青筋浮现等瘀滞表现，部分患者下肢委中穴、阳陵泉穴附近或其他足太阳、足少阳在下肢循行部位的皮肤呈蚯蚓状畸形的脉络，呈暗红色或青紫色不一。上述临床表现和络病典型特征的临床表现一致，包括瘫痪、斑疹、痿废、水肿、青筋、麻木、出血、疼痛等［12］。

2.3 治疗方面

络以通为用，络脉濡养及输送气血等功能的发挥均以络脉通畅为前提，对慢性腰痛的治疗也是以络脉通畅为目的，治疗方法主要包括中医外治和中药口服两方面，中医外治又涉及了针刺、艾灸、刺络放血、罐法等。国内诸多学者也做了相关研究，例如谢林以络病学说为理论基础，自拟方剂加味三痹汤治疗慢性腰痛取得了佳效［13］；李潇等［14］从络论治运用针灸及刺络放血治疗各种类型慢性腰痛，也取得了明显效果。因此，对于慢性腰痛从络病的范畴进行辨治，不失为一种良法。《素问·三部九候论》提出“血病身有痛者治其经络”，为从络病学说论治慢性腰痛提供了理论依据，以“通络”为切入点，打破“以经论治”的固化模式，是治疗慢性腰痛的突破口。

3 络病学说治疗慢性腰痛的临床体会

3.1 运用刺络放血法治疗慢性腰痛

刺络放血是治疗慢性腰痛的常用方法，刺络放血法始于《内经》时代，如“菀陈则除之，出恶血也”“刺络者，刺小络之血脉也”等；成熟于金元时期，如《儒门事亲》共记载针灸医案28 例，其中运用针刺出血治病的医案有19 例之多［15］。刺络放血疗法是针灸临床治疗络病的首选方法，是见效较快的中医外治方法之一，实证若出现经络瘀阻，应及时刺营祛瘀，“无令恶血得入于经”，以防病情加重或引起其他病变。对于虚证慢性腰痛也可以在针刺治疗基础上配合刺络放血疗法，《灵枢·终始》云：“久病者，邪气入深。刺此病者，深纳而久留之，间日而复刺之，必先调其左右，去其血脉，刺道毕矣。”另外，刺络需达到“血变”方为足够的刺激量，不然瘀血难去，腰痛难止［16］。

针对刺络而言，应合理选择一些病变部位经络上状况不佳者，比如血脉曲张、血络盛者等。以下为慢性腰痛施刺络放血的各个部位：（1）腰部阿是穴：寻找疼痛点进行点刺拔罐放血治疗，收效最捷；（2）委中穴：取“腰背委中求”之义，且委中穴放血较为简易方便；（3）下肢其他疼痛部位，根据“经脉所过、主治所及”，观察患者双下肢浅表皮肤，在青筋隐现的部位进行刺络拔罐放血，临床常用的部位以阳陵泉、承山、委中等附近穴位居多。

3.2 针刺重视原络取穴法的应用

原络配穴属于特定穴配伍，主要用于慢性内伤类疾病及疼痛性疾病的治疗，对于慢性腰痛患者，应采用原络配穴法，效果更佳。

《标幽赋》中记载：“经络滞，而求原、别、交、会之道。”指出经脉血气凝结不通，可取原穴、络穴等针刺治疗。临床常用的原络配穴方法有3种［17］：表里经原络配穴法、本经原络配穴法、异经原络配穴法，其中表里经原络配穴法最为常用，一般取先病之经的原穴和后病之经的络穴。慢性腰痛患者，肾虚是其发病的内因，《证治汇补·腰痛》认为腰痛病应“补肾为先，而后随邪之所见者以施治”。因此，笔者认为慢性腰痛患者首取肾经原穴太溪穴，再根据经络辨证选用络穴，如仅腰部局部疼痛可取肾经本经络穴大钟穴；如腰痛伴下肢后侧放射性疼痛，可取表里经膀胱经之络穴飞扬穴。《针灸大成》云：“腰痛足疼步难履……太溪、飞扬取最良。”如患者疼痛以腰部活动受限或下肢外侧部位的疼痛或麻木为主，可配合足少阳胆经的原穴丘墟穴、络穴光明穴。原穴可以激发人体阳气，调动体内的正气以抵御外邪，从而调整脏腑经络的虚实病变；络穴具有疏通表里经气血，并且协调互为表里的脏腑经络的作用，因此，原络配穴的应用对于络脉瘀滞及络脉空虚引起的慢性疼痛有很好的治疗作用。

3.3 中药治疗慢性腰痛病

《内经》有“毒药治其内，针石治其外”之说，对于痹证早期可以选用针刺、艾灸等中医外治法，如果病程较长伴有脏腑功能气血失调时，常须配合药物内调，以求表里兼治［18］。在运用中药治疗慢性腰痛时，根据络病学说用药之“络以通为用”或“络以辛为泄”等原则，具体有以下三方面扩展。

3.3.1 祛邪通络 祛邪通络是运用攻逐邪气的方法，达到邪去络通目的的一种方法。近代丁甘仁治疗中风病之“化湿通络”“化痰通络”等法，张锡纯应用“活络效灵丹”治疗肢体疼痛、中风等络病之活血通络法，均是对祛邪通络方法的重要补充。寒湿型、湿热型、血瘀型慢性腰痛患者，因寒、湿、热、瘀等邪气阻滞络脉，致络脉不通而腰痛，因此，祛除邪气即为通络。如寒盛，以散寒为主，选麻黄、桂枝、制附子、乌头等；湿盛，以祛湿为主，选独活、防风、防己、生薏苡仁等；热盛，以清热为主，选石膏、黄柏、连翘、栀子等；血瘀气滞患者，活血行气即为通络之法。

3.3.2 辛味通络 对于络病的治疗，叶氏曾提出“络以辛为泄”的基本原则，特别注重辛味药在络病中的应用，取其辛香走窜，无处不到的特点，达到走窜通络、祛瘀生新之功，形成了辛香通络、辛润通络、辛咸通络等不同治则治法，对于寒湿腰痛及阳虚腰痛，配用辛温通络的药物，如细辛、当归、桂枝、肉桂、炮姜、制附子等。

3.3.3 虫类及藤类通络 对于久病腰痛，瘀滞深重的患者，则需配合使用辛咸类通络，如虫蚁类，叶氏曾言“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，清代吴鞠通亦言“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，如水蛭、土鳖虫、地龙、蝉蜕等［19］。

另外，对于久治不愈的慢性腰痛，通常需要联合应用藤类药物，藤类药物擅长通络除痹，如鸡血藤、络石藤、桂枝、青风藤等。

3.3.4 补通兼施 因虚致实、虚实夹杂是络病发生的内在因素，张锡纯《医学衷中参西录》云：“因气血虚者，其经络多瘀滞。”对于慢性腰痛而言，肾虚是其主要原因，腰痛病变日久，气不行血，致血行不畅或血不荣筋，故治疗时应补通兼施，故叶氏曾言“大凡络虚，最宜通补”。临床中应该根据患者具体情况加用不同类型的补虚药，肾气不足以山药、杜仲、桑寄生等补肾气，脾气虚常以黄芪、党参、白术等健运脾气，阳虚以桂枝、肉桂、干姜、制附子等温阳，阴虚以麦冬、生地、玄参等滋阴，诸如此类。对于“络虚则痛”者，可参照叶氏常用之辛甘温通法，如党参、桂枝、茯苓、炙甘草、炮姜、大枣等。诸药合用，可使脏腑功能正常，气血调和，阴阳平衡，以达到正气存内、邪不可干之目的。

4 病案举隅

患者张某，女，53 岁，2018 年10 月24 日初诊。患者半年前劳累后出现腰部疼痛，伴左下肢放射性疼痛，逐渐出现麻木不适，偶尔会放射至左足趾，久坐或久行后疼痛症状会加重，间断给予针刺及推拿治疗，症状时轻时重。就诊前1 周，患者因劳累腰痛再次发作，伴左下肢放射性疼痛、麻木。来诊时查体：腰椎两侧肌肉明显紧张，腰骶部有明显的青筋浮现，左下肢风市穴及阳陵泉穴附近均可见脉络青紫或浮现表现，腰椎L4/L5、L5/S1 棘突下及旁开0.5 cm 处压痛（+）、叩击痛（+），可放射至左足背及足趾，左足趾皮肤浅感觉减退，直腿抬高试验：左50°（+）、右80°（-），双下肢肌力、肌张力基本正常。舌质暗红、舌下脉络瘀滞明显，苔薄白，脉弦涩。腰椎间盘MRI 显示：腰椎退行性病变，L4/L5、L5/S1 椎间盘突出。中医诊断：腰痛病（血瘀气滞证）；西医诊断：腰椎间盘突出症。治疗上从络论治，给予针刺、阿是穴刺络放血、口服中药自拟方加减综合治疗。具体方法：（1）普通针刺：针刺取穴以肾俞（双侧）、气海俞（双侧）、大肠俞（双侧）、关元俞（双侧）、命门、腰阳关、阿是穴、秩边（左侧）、环跳（左侧）、承扶（左侧）、足三里（左侧）、阳陵泉（左侧）等为主，平补平泻手法，每次留针30 min，每日1 次，7 次为一疗程。（2）阿是穴刺络放血：取腰骶部或下肢脉络青紫或浮现部位，每次选用1～2 个部位，选用三棱针点刺拔罐放血，每周1～2 次，2 周为一疗程。（3）中药口服，组方如下：秦艽6 g，川芎6 g，桃仁10 g，红花10 g，羌活10 g，独活10 g，香附9 g，当归15 g，杜仲15 g，地龙5 g，延胡索15 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，没药10 g，怀牛膝15 g，防己10 g，肉桂10 g，炙甘草6 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。1 周后患者腰痛表现较前明显缓解，左下肢疼痛缓解，仍有麻木，舌质暗红，舌下瘀滞缓解，苔白，脉弦细。查体：腰部压痛明显缓解，局部脉络青紫颜色较前变浅，双下肢直腿抬高试验：阴性。予前方去香附，延胡索，没药，加黄芪20 g，桂枝10 g，全蝎6 g，生姜10 g，大枣10 g，继服10剂，普通针刺改为隔天1 次，刺络放血继续。3 周后患者疼痛基本消失，右下肢偶有麻木，嘱患者暂停治疗。1 个月后电话询问诉疼痛麻木基本消失，已不影响正常生活。

按：患者主要表现为慢性腰痛，疼痛时间约半年之久，反复发作，缠绵难愈，临床表现主要为慢性疼痛，望诊腰骶部可有明显的青筋浮现，左下肢风市穴及阳陵泉穴附近均可见脉络青紫或浮现表现，据患者病程，临床表现，望诊特点符合中医络病的诊断范畴。因此，治疗原则是“从络论治”为主，考虑患者疼痛循行部位，根据经络学说理论中“经脉所过，主治所及”理论，首先疏通经脉，针刺取穴主要以足太阳膀胱经及足少阳胆经穴位为主，平补平泻手法，留针30 min。其次给予疏通络脉，络脉瘀阻部位点刺放血，取腰骶部或下肢脉络青紫或浮现部位，每次选用1～2 个部位，刺络放血法可直接作用于瘀络，直达病所，疏通瘀滞的络脉，气血重新恢复正常运行，局部肌肉组织重新得以濡养，通则不痛，正如《素问·离合真邪论》所言，放血疗法可“疾出以去盛血，而复其真气”，标本兼治。络病论治，强调的是内外兼治，因此本患者除了中医外治疗法外，该患者还予以配合中药口服，方中当归、肉桂等辛温通络，黄芪、杜仲等补虚充络，鸡血藤、地龙等攻邪通络，三法论治皆从络病论治。诸法配伍，以络为中心，通补兼施，效如桴鼓。

5 讨论

综上所述，络病学说的理论基础源于经络学说，络脉不荣或不通作为慢性腰痛病的重要病理学基础，在慢性腰痛病的防治中发挥着极为关键的作用。 临床中以“络病”为着眼点，通过络病理论指导慢性腰痛病的治疗，既可缓解慢性腰痛病的疼痛反复发作状态，又可从根本上消除导致慢性腰痛病的络脉不通或者不荣，对于从根本上缓解慢性疼痛性疾病具有重大临床价值。本文以络病学说为依据，举例4 种从络论治腰痛的中医治疗方法，探索运用络病学说指导慢性疼痛性疾病的治疗方法。不过，目前无论中医还是西医对于络病学说治疗疼痛性疾病的认识和相关研究尚显不足，对于络病的干预治疗依然处于探索阶段，亟待有关学者对这一领域进行深入研究。