广东省中医人力资源的公平性及空间分布趋势研究

林利珊,易 颖,李 燕,庞震苗

(1.广州中医药大学公共卫生与管理学院,广东 广州 510006;2.澳大利亚悉尼中医学院,澳大利亚 悉尼 2006)

中医药作为我国独具特色的健康资源,在诊断和治疗疾病方面有独特的作用,是中国医疗卫生系统的重要组成部分[1]。中医药人才不仅是中医药发展的第一资源[2],更是决定中医药卫生服务能力高低的重要因素。2019年10月26日,国务院在《关于促进中医药传承创新发展的意见》(简称《意见》)中明确指出,要通过改革人才培养模式,优化人才成长途径,健全人才评价激励机制来加强中医药人才队伍建设。2022年10月27日,国家中医药管理局印发《“十四五”中医药人才发展规划》(简称《规划》),提到要不断完善中医药专业人才体系,优化人才结构布局与区域布局。

人力资源是医院资源的一个重要组成要素,实现人力资源的合理配置直接关系到人民群众的健康水平。中医人力资源的数量、质量、结构及区域分布等都直接影响中医药卫生服务的水平[3],影响着一个地区卫生事业的发展。在以往的研究中,学者多选择用基尼系数、泰尔指数、熵权-TOPSIS或秩和比法来对卫生资源配置的公平性进行评价[4,5],基于空间尺度的研究较少,而集聚度可以衡量不同地区卫生资源配置的地理和人口可及性,空间相关性分析可以进一步阐明资源的空间分布特征。基于此,本研究运用集聚度和空间计量经济学的方法,分析广东省各地市中医人力资源空间区域分布特征,为优化区域中医卫生资源配置、制定科学合理的中医人才发展规划提供循证依据,以期促进中医药持续健康发展。

1 资料与方法

1.1 数据来源

2014-2021年广东省中医人力资源有关数据来源于《广东省卫生健康统计信息简本》及其他资料,各地市的人口数据及地理面积来源于《广东省统计年鉴》。基于常住人口数计算每万人中医医院卫生技术人员、每万人执业(助理)医师和每万人注册护士。在充分考虑地理位置以及经济发展水平基础上,将广东省21个地市分为4个部分:珠三角地区(广州、深圳、佛山、东莞、惠州、珠海、中山、肇庆、江门)、粤北地区(韶关、梅州、清远、河源)、粤东地区(揭阳、汕头、汕尾、潮州)、粤西地区(茂名、湛江、云浮、阳江)。

1.2 研究方法

1.2.1 卫生资源集聚度(HRADi)

学者袁素维等[6]将经济学的“集聚度”概念引用到研究卫生资源配置的公平性。他们提出了卫生资源集聚度(HRADi)这个新指标,可以考虑人口和地理双重因素的影响来衡量卫生资源分配的公平性。HRADi是指某地区卫生资源集聚在占其上一层次区域1%的土地面积上的比例(%)。评价卫生资源集聚度的时候,往往与人口集聚度相比较。人口集聚度(PADi)是指某地区占其上一层次区域1%的土地面积上集聚的人口比例(%)[7]。

计算公式如下:

HRADi=(HRi/Ai)/(HRn/An)

式1

其中HRADi是中医人力资源集聚度,HRi是某地区i拥有的中医人力资源数量,Ai是某地区i的土地面积,HRn是全省中医人力资源的总量,An是全省的土地面积。

PADi=(Pi/Ai)/(Pn/An)

式2

其中PADi是人口集聚度,Pi是某地区i的人口数量,Ai是某地区i的土地面积,Pn是全省的人口数量,An是全省的土地面积。

公平性的标准为:当HRADi为1时,表明某地区整体卫生资源按地理面积分布处于绝对公平,大于1表明某地区按地理面积分布的卫生资源可及性较好,小于1表明卫生资源地理可及性较差;当HRADi/PADi为1时,表明某地区卫生资源按人口规模分布是处于绝对公平,大于1时表明某地区按人口规模分布的卫生资源可及性较好,小于1表明该地区的卫生资源无法满足当地人口需求[8]。

1.2.2 空间自相关分析

集聚度主要衡量不同地区卫生资源配置的地理可及性和人口可及性,体现各研究对象卫生资源配置的属性差异,但没有考虑其空间分布特点。空间自相关分析则可以体现某属性在区域空间分布中的集聚程度,分为全局和局部空间自相关[9],莫兰指数一般是用来度量空间相关性的一个重要指标。因此,本文采用莫兰指数进一步阐明广东省中医人力资源的空间分布特征。按照Rook邻接准则定义空间权重二元矩阵(简称空间矩阵),即当2个区域共享边界时,权重赋值为1,否则就赋值为0。

全局莫兰指数(Moran’s I)可以反映中医人力资源配置在研究区域整体的空间分布特征,是度量全局的空间自相关[10]。全局莫兰指数的取值范围是[-1,1], 在显著性水平下(P<0.05),Moran’s I大于0且趋近于1时表明存在空间正相关,中医人力资源在空间分布上呈现聚集特征;小于0则表明存在空间负相关;等于0表明各区域间是无规律的随机分布状态,不存在空间自相关。绝对值越大,就表示其空间分布的相关程度越强。

全局莫兰指数可以描述中医人力资源分布的总体空间自相关性。但在地方层次上,不同地市及相邻地市的集聚程度存在差异。局部莫兰指数(Local Moran’s I)可以反映各地市中医人力资源与邻近区域的空间相关程度[11],进一步分析研究对象是否存在区域性的空间聚集状态以及局部的特征差异。局部莫兰指数分析结果主要包括4种类型:高-高型(HH)、高-低型(HL)、低-低型(LL)、低-高型(LH),以及1种无显著差异类型(NG),表明相邻地市之间的空间异质性。局部莫兰指数为正值表示该地区的高(低)值被邻近地区的高(低)值包围;当局部莫兰指数为负值时该地区的高(低)值被邻近地区的低(高)值包围。

2 结果

2.1 广东省中医人力资源配置时间变化趋势

2014年广东省平均每万人拥有中医医院卫生技术人员数为4.34人,每万人拥有中医医院执业(助理)医师数为1.46人,每万人拥有中医医院注册护士数为1.79人,每万人拥有中医人力资源低于全省均值的地市超过半数。截至2021年底全省每万人拥有中医医院卫生技术人员数为6.24人,每万人拥有中医医院执业(助理)医师数为2.15人,每万人拥有中医医院注册护士数为2.85人,超过全省均值的地市数增长。2014-2021年,广东省21个地市中医医院卫生人力资源总体呈上升趋势,但不同地市之间存在明显差距。其中,广州市保持着领先的地位,中医人力资源的配置水平较高;江门市以及梅州市是上涨幅度最大的地市;汕尾、汕头、潮州等粤东地区一直都低于全省均值,中医人力资源的配置水平较低,见图1。

图1 2014年、2021年广东省每万人拥有的中医人力资源雷达图

2.2 基于集聚度的广东省各地市卫生资源配置公平性分析

2.2.1 地理配置水平下各地区中医人力资源集聚度分析

广州市、深圳市、珠海市、汕头市、佛山市、江门市、东莞市、中山市各类中医药卫生人员集聚度(HRADi)都大于1,提示这些地市的中医人力资源按地理配置的公平性较高。其中深圳市与广州市尤为突出,各类中医药卫生人员的集聚度明显比其他地市高,提示其中医人力资源相对过多,地理配置过于集中。整体来说,各市的中医人力资源集聚度呈现较大差异,如深圳市中医执业(助理)医师集聚度是汕尾市的67倍,提示中医人力资源在此地区过于集聚,区域间分布不均衡。而江门市中医人力资源集聚度最为接近1,提示其在地理层面中医药卫生人员的公平性较好;其余地市小于1,提示中医人力资源不足,中医药卫生人员地理公平性略低。见表1。

表1 2021年广东省各地市中医人力资源集聚度及与人口集聚度的比值

2.2.2 人口配置水平下各地区中医人力资源集聚度分析

由表1可知,从中医人力资源集聚度与人口集聚度的比值(HRADi/PADi)看出,广东省各地市2个指标的比值在0.1933～1.9643,差异较明显。其中广州市、珠海市、江门市、梅州市、肇庆市、阳江市比值均明显大于1,提示这些城市中医人力资源在人口配置水平下集聚的人口相对过剩,中医药人员配置公平性较好。河源市、云浮市、韶关市、茂名市、佛山市的比值都趋近于1,中医人力资源与人口规模基本相符,能够满足当地人口医疗需求。其余地市小于1,提示其中医药卫生人员数相较人口仍有不足。值得注意的是,粤东地区4个市(揭阳市、汕头市、汕尾市、潮州市)中医人力资源集聚度与人口集聚度的比值都低于1且人口集聚度远高于中医人力资源集聚度,中医人力资源按地理范围及人口配置的公平性都较低,与珠三角地区存在较大差距。

2.3 中医人力资源空间自相关分析

2.3.1 全局自相关分析

2014-2021年广东省中医人力资源的全局Moran’s I指数均大于0,在5%的水平下绝大多数呈现正相关性,即中医人力资源配置状况相似的省份通常相邻分布,其中注册护士的空间集聚程度最高,其空间正相关性高于卫生技术人员和执业(助理)医师。从整体变化趋势来看,广东省中医人力资源的全局莫兰指数存在一定波动,其在各地市之间的差异性呈波动性缩小,其聚集程度呈现先下降再上升最后总体下降的趋势,提示以卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士等为代表的中医人力资源配置水平在广东省各地市之间的差距总体在缩小。见图2。

图2 2014-2021年广东省中医人力资源的全局Moran’s I相关分析

2014-2021年中医卫生技术人员、执业医师、注册护士的Moran’s I值不断波动但总体降低,提示广东省中医人力资源的正向空间关联性有所减弱。总体自相关检验显示,按地理范围的执业(助理)医师无统计学意义(P>0.05),提示中医执业(助理)医师资源的分配不存在明显的集聚现象。

2.3.2 局部自相关分析

为了进一步探索地区单元属性及其与相邻地区的相关作用,本研究以2021年中医人力资源数为基础进行局部空间自相关分析,结果见表2。

表2 2021年广东省中医人力资源局部空间自相关LISA显著性情况

在卫生技术人员方面,江门市处于高-高聚集类型(高的地区被高的地区包围),梅州市处于高-低聚集类型(高的地区被低的地区包围),汕尾市、汕头市处于低-低聚集类型(低的地区被低的地区包围);在执业(助理)医师方面,除了江门市,高-高聚集类型还新增了珠海市,汕尾市处于低-低聚集类型;在注册护士方面,江门市一直处于高-高聚集类型,汕尾市、汕头市处于低-低聚集类型,其他地区的空间自相关性不明显。其中江门市一直呈现高-高型,提示江门市及其相邻城市中医人力资源配置一直处于较高水平,汕尾市一直呈现低-低型,代表汕尾市及其邻近城市中医人力资源配置处于较低水平,中医人力资源的短缺呈现区域化的趋势。

2.3.3 莫兰散点图

根据2021年广东省中医人力资源的莫兰散点图(图3、图4、图5)可知,整体上,位于第1象限(HH)、第3象限(LL)的地市数量远远超过第2象限(LH)、第4象限(HL),提示省内各地市间中医人力资源存在明显的高-高集聚、低-低集聚特征。从不同指标的类型区数量来看,在卫生技术人员方面,分别有8个和6个位于高-高区和低-低区;执业(助理)医师方面,有7个位于高-高区,5个位于低-低区;注册护士方面,有9个位于高-高区,6个位于低-低区,提示中医人力资源配置水平地区间表现出较强的正向邻近效应。其中,位于第一象限的地市主要地处珠三角和粤西地区,第三象限主要地处粤东地区,地区相关性较强。

图3 2021年广东省中医医院卫生技术人员数莫兰散点图

图4 2021年广东省中医医院执业

图5 2021年广东省中医医院注册护士数莫兰散点图

3 讨论

3.1 中医人力资源数呈增长趋势,但地区间发展不平衡依然存在

广东省各地市在2014-2021年中医人力资源数迅速增长,这主要是政府为促进公共卫生服务均等化采取了相应措施,填补了资源较匮乏地区的不足,但仍存在中医药人才总体规模不大、领军人才不足、地区间发展不平衡等问题。有研究表明,中医类别人力资源指标受经济因素影响较多[12]。经济高水平地区容易吸引人力资源,偏远地区由于距离较远以及缺乏完备的卫生资源难以引进和留住人才。广州、深圳等珠三角地区经济发展和卫生资源配置水平较高,而经济发展水平较低的汕尾吸引与留住人才的能力较弱,因此中医人力资源综合水平最低。

中医学强调生理与心理协同治疗,因此中医药人才培养遵循的是“读经典、跟名师、重实践、强素质”的规律,而院校教育是中医药人才培养的重要模式之一。一方面,可探索建立符合中医药特点的人才培养模式,通过开展定点校招、定向委培等方式培养中医药人才,不断夯实中医药人才队伍建设,为健康中国建设提供人才保障。近年来,广东省持续推进中医药院校教育的改革,创立了“集体带集体”“脱产跟师”等培养模式,通过与高等院校、科研院等签署联合协议,培养多学科创新型中医人才。

另一方面政府可通过完善各地区间的医疗卫生服务共享平台、远程医疗会诊中心平台等措施,让中医人力资源配置水平高的地区充分发挥空间辐射效应[13],深化各地市之间的合作机制。对于软、硬件上都较欠缺的地区,政府层面要加大专项补助和政策扶持的力度,为卫生人员提供更好的工资补助及福利待遇,吸引人才向这些地区流动。

3.2 中医人力资源按地理范围与按人口数量的分配存在差距

由结果可知,广东省各地市的中医人力资源集聚度差异大,资源配置不均衡等问题仍然存在,甘肃省、河南省等也存在同样的问题[14,15]。有学者把PAD大于2的地区划分为人口密集区,大于0.5但小于2的划分为人口均值区以及小于0.5的为人口稀疏区[16]。表1显示,广州市、深圳市等7个人口密集城市的中医人力资源集聚度与人口密度、经济发展水平基本成正比。深圳市PADi达到了12.6,但中医人力资源集聚度与人口集聚度的比值都小于1,提示中医人力资源无法满足当地人口的需求,这有可能是对流动人口考虑不充分导致该地中医人力资源配置与经济发展水平产生错位现象[17]。政府计算每万人口和每千人口卫生资源拥有量时使用的是该地区常住人口作为统计标准,而现实情况往往是按户籍人口配置医疗卫生资源。深圳市作为经济发达地区,一般认为其卫生人力资源较为丰富,但受外来人口增长过快的影响,流动人口与户籍人口共享医疗卫生资源,导致深圳市人均拥有的公立医院中医人力资源数不足。

值得注意的是,中医人力资源配置公平性较高的地市主要集中在珠三角地区,而粤东、粤北及粤西地区的大部分地市按地理面积的配置处于不公平状态,按人口数量的配置较合适。其中,粤北地区的人口集聚度以及中医人力资源集聚度都较低,但按人口配置的公平性较好,这可能与该地人口密度小、政策支持以及群众对中医药信任度高有关。

中医人力资源按人口分配的公平性与按地理区域分配的公平性存在差距,与其他研究结论一致[18]。究其原因是长期以来各区域卫生规划都是按人口规模进行分配,较少考虑地理可及性等空间因素。人口密集和稀疏的地区会面对不同医疗卫生资源配置问题[19],要注重低人口密度区的地理可及性和高人口密度区的人口分配公平性。广东人一直有看中医、信中医,把中医用在日常生活的传统,中医药发展在广东具有较好的社会基础。因此,政府部门应根据各地区的人口规模、地理范围、经济发展水平等条件因地制宜,科学合理设置中医人力资源配置标准,增强对人均资源较低地区的公共卫生人力资源投入,切实解决基层就医需求。

3.3 中医人力资源空间集聚性减弱,但区域间集聚现象仍较为明显

从全局Moran’s I指数变化趋势看出,尽管广东省各地市在中医人力资源供给方面总体差异较大,但其空间自相关性呈现缩小的趋势,卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士集聚的差异趋于缩小。2014年国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》(国办发〔2014〕24号),要求各地按照卫生资源配置标准合理指定区域卫生规划,中医人力资源聚集程度出现一个缩小期,各地市差距出现一定程度的缩小。其中在2019-2020年,3个指标的全局Moran’s I指数呈现陡然上升趋势,2020年后下降。

各地卫生资源的虹吸现象使强的地市愈强,人才资源也流向发达地区。2019年是新医改的第十年,医药卫生进入了一个新时期,再加上2020年突发公共卫生事件促使政府以及社会各单位加大对公共卫生系统的建设力度以及对医疗资源的投入,各地市根据自身发展的需求对中医人力资源配置进行了调整,成为全局莫兰指数在2020年达到峰值后下降的一个可能性原因。同时,2020年中医人力资源3个指标的空间正相关性减弱,医疗卫生体制改革中的公平性原则得到了体现[20]。因此,卫生政策的有效性,尤其是与中医药人才培养有关的政策受到更多关注和持续作用将会影响中医人力资源配置的空间分布。政府有关部门应结合广东各地市卫生服务需求以及中医人才配置现况,通过合理设置卫生资源配置规划来提高中医人力资源空间配置水平。

由局部自相关结果可知,江门市、珠海市、梅州市、汕头市、汕尾市存在的空间异质性与地区经济发展结构有关。经济水平较高的地市对中医人力资源的投入更大,对于中医药人才特别是其相邻地市人才的吸引力也较大,这可能是珠三角的江门和珠海凭借其经济和资源优势成为高-低聚集类型的原因之一。而粤东地区的汕尾市经济水平较差,培养以及留住中医人才较为困难,一直呈现低-低聚集类型。梅州市虽然经济水平中等,但自2014年启动创建全国基层中医药先进单位以来,不断加大中医药各项工作力度,不断完善中医医疗卫生服务网络、中医药人才培养机制,中医药人员增长速度逐渐超过周边城市,形成了高-低聚集类型。LISA显著性情况也可以看出全省高-低型和低-高型较少,都是中医人力资源配置情况相近的地区聚集在一起,究其原因,一可能是相邻地区经济发展和卫生资源水平相近,二是相邻地区之间资源互助、人才联动[21]。

除了经济因素,还会受当地政府干预、模式创新以及社会氛围等因素的影响。如梅州市政府不断出台有关加快中医人才发展的意见,积极突出卫生人才队伍建设,通过“名医战略+基层人才培养”,形成一定规模的中医药医疗队伍。而中医药文化深厚的江门市,则通过不断探索建龙头医院带动中医医疗发展,加大力度支持名中医传承工作室的方式来吸引更多名中医落户江门带徒,加强了中医药特色人才引进和培养。

因此,一方面,政府应综合考虑各地人口、经济因素,制定合理卫生人力资源配置规划,加大对经济发展水平较低地市的倾斜政策,通过增加卫生领域财政投入,来提高广东卫生资源的可及性及中医人力资源配置的公平性;另一方面,地方要结合实际情况去制定该地中医药人才分类评价标准,激发中药人才的积极性。人才是第一资源,以人才引领发展,院校教育是中医药人才培养的重要模式,在加强人才项目支持与人才引育的同时加大对粤东、粤西、粤北地区的支持力度,提高其卫生院校办学水平,同时通过薪酬、职称等措施切实把中医药人才福利落实到位,促进各地市协调发展,为提高中医药服务能力、推进中医药继承创新和健康中国建设提供坚实的人才支撑。