多次玻璃体内注射抗VEGF药物对眼底血管性疾病患者角膜组织形态的影响

祁媛媛 闫春晓 金翠华 袁琳慧 李 胜 张立军

眼底血管性疾病,如湿性老年性黄斑变性(nAMD)[1]、糖尿病黄斑水肿(DME)[2]、视网膜静脉阻塞(RVO)[3],是中老年人常见的眼底病变,多因合并黄斑水肿导致患者视力下降。玻璃体内注射抗VEGF药物是目前针对黄斑水肿的一线治疗方法。有研究发现,玻璃体内注射抗VEGF会在房水中检测出VEGF及抗VEGF药物[4],而VEGF及其受体同样可以在角膜内皮细胞中表达[5]。Dratviman-Storobinsky等[6]研究发现,玻璃体内注射贝伐单抗1 d 后,患者角膜基质层会出现免疫标志物,故多次注射抗VEGF药物可能会对患者角膜内皮及角膜神经带来影响。目前,人们已开始关注抗VEGF药物对角膜的影响。Merz等[7]通过体外实验发现,雷珠单抗和贝伐单抗对角膜内皮细胞无毒性;但Urban等[8]研究发现,雷珠单抗和阿柏西普会使nAMD患者角膜内皮细胞密度明显减少。Polat等[9]研究发现,多次玻璃体内注射抗VEGF药物会对患者角膜基底膜下神经纤维丛产生影响,但也有学者提出不同意见[10]。以上报道大多为回顾性研究,多为单一药物对某一特定疾病治疗后的临床观察,且所得结论不尽相同。本次我们研究多次玻璃体内注射雷珠单抗或阿柏西普对nAMD、RVO、DME患者角膜组织形态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性临床研究。选取2021年6月至2022年6月在我院眼内科注射中心接受治疗的患者共64例(64眼)作为研究对象;其中,男33例,女31例;年龄(57.0±8.1)岁;nAMD患者19例,DME 患者20例,RVO患者25例。阿柏西普(40 g·L-1)治疗29例,雷珠单抗(10 g·L-1)治疗35例。所有入组病例均选取单眼注射,采取3+PRN的随访治疗方法。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则,并获得医院伦理审查委员会的批准(批号:2022-001-001),所有患者及其家属对本研究均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:(1)临床确诊为nAMD、DME、RVO,且需要抗VEGF治疗者;(2)既往未接受过任何眼内注射治疗;(3)无配戴角膜接触镜史;(4)无影响角膜内皮功能的各种眼部疾病;(5)角膜内皮细胞计数不少于1 000个·mm-2;(6)无内眼及眼表等眼部手术史;(7)抗VEGF注射前3个月内无眼部激光治疗史。排除标准:(1)有任何角膜或眼表疾病者;(2)同时合并其他视网膜或视神经疾病者;(3)除人工泪液外,有长期眼部用药史;(4)有免疫系统疾病。

1.3 检查内容

检查包括最佳矫正视力、眼压、裂隙灯、眼底镜、眼底照相。使用SD-OCT(德国Heidelberg公司)确认患者是否发生黄斑水肿,使用共聚焦显微镜(德国Heidelberg公司)行角膜神经检查,对整个角膜的不同位置进行拍摄,最终选择角膜上皮下中央区6 mm范围内的上皮基底膜下神经丛图像,采用ImageJ软件进行分析。使用角膜内皮显微镜(日本TOPCON公司)进行角膜厚度及角膜内皮细胞检查,检查区域均为角膜中央区,取质量最清晰图像记录数据。以上每项检查由同一名经验丰富的专业人员进行操作,并记录术前基线及每次注射后1个月时各指标的变化。采用ImageJ 软件获取神经纤维长度(每平方毫米神经纤维的总长度)和神经纤维密度(每平方毫米范围内神经纤维的数量)。

1.4 治疗方法

充分清洗结膜囊后,使用5 g·L-1盐酸丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特制药公司)麻醉,消毒、铺巾,聚维酮碘浸泡结膜囊90 s,30G针头于角膜缘后3.5-4.0 mm处将药物注射至玻璃体内。所有患者术后使用5 g·L-1盐酸左氧氟沙星滴眼液滴眼(日本参天制药株式会社),每天4次,连续滴眼7 d。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析,Shapiro-Wilk法进行正态性检验。正态分布资料采用均数±标准差表示,多组间比较采用方差分析,重复测量资料采用重复测量方差分析,多重比较采用LSD法。非正态分布资料采用中位数(25%和75%四分位数)表示,多组间比较采用Kruskal-Wallis非参数检验。检验水准:α=0.05。

2 结果

2.1 不同疾病患者多次注射前后术眼角膜各指标变化

2.1.1 术前不同疾病患者术眼角膜各指标情况

术前,DME组患者内皮细胞密度低于nAMD组和RVO组,DME组患者内皮细胞平均面积高于nAMD组和RVO组,差异均有统计学意义(均为P<0.05),三种不同疾病患者其余指标差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 术前不同疾病患者术眼角膜各指标情况

2.1.2 注射3次后不同疾病患者术眼角膜各指标情况

注射3次后,DME组患者内皮细胞密度低于nAMD组和RVO组,内皮细胞平均面积高于nAMD组和RVO组,差异均有统计学意义(均为P<0.05);DME组患者神经纤维长度短于nAMD组和RVO组,差异均有统计学意义(均为P<0.05);三种不同疾病患者其余指标差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。

表2 注射3次后不同疾病患者术眼角膜各指标情况

2.2 同种药物、同种疾病多次注射后术眼角膜各指标变化

2.2.1 多次注射阿柏西普后nAMD组患者术眼角膜各指标变化情况

自从第2次注射阿柏西普后,nAMD组患者内皮细胞密度均较术前减少,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。每次注射后六角形细胞比例均较术前减少,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。其余指标注射后与术前相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表3)。

表3 多次注射阿柏西普后nAMD组患者术眼角膜各指标变化情况

2.2.2 多次注射雷珠单抗后RVO组患者术眼角膜各指标变化情况

自从第2次注射雷珠单抗后,RVO组患者内皮细胞密度均较术前减少,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。其余指标注射后与术前相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表4)。

表4 多次注射雷珠单抗后RVO组患者术眼角膜各指标变化

2.3 并发症

所有患者均完成术后3～6个月的随访,在此期间均未发生系统性或眼部不良事件。

3 讨论

近年来,玻璃体内注射抗VEGF药物成为治疗黄斑水肿的一线方法[11],虽然该方法操作简单易行,但仍可出现葡萄膜炎、玻璃体积血等眼部并发症[12]或全身性副作用[13],而多次玻璃体内注射抗VEGF药物是否会对角膜产生影响,需要在临床工作中观察验证。

Merz等[7]将角膜植片放在不同浓度的贝伐单抗或雷珠单抗培养液中进行培养,发现两者对角膜内皮细胞均无毒性。Gharbiya等[14]研究发现,兔眼前房内注射雷珠单抗和阿柏西普可通过改变p75NTR-proNGF通路诱导兔角膜内皮细胞凋亡;与雷珠单抗相比,阿柏西普诱导细胞凋亡更明显,但此项研究为兔眼前房内注射,而非玻璃体内注射。林杜生等[15]研究发现,阿柏西普短期注射对角膜内皮细胞形态和中央角膜厚度无明显影响,但也有学者得出不同结论[16-17]。

我们比较了不同疾病多次玻璃体内注射抗VEGF药物前后角膜内皮指标的差别。术前,DME组患者内皮细胞密度低于nAMD组和RVO组,DME组患者内皮细胞平均面积高于nAMD组和RVO组,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。注射3次后,DME组患者内皮细胞密度仍低于nAMD组和RVO组,内皮细胞平均面积高于nAMD组和RVO组,差异均有统计学意义(均为P<0.05);DME组患者神经纤维长度短于nAMD组和RVO组,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。我们分析,当角膜内皮细胞密度减少,部分内皮细胞缺失时,临近细胞以扩张方式填补周围组织,导致细胞体积大小不一,部分细胞体积增大。另有研究发现,糖尿病患者可因多种机制发生角膜内皮损伤,其角膜内皮细胞更易受内、外环境的影响[18],这与本研究结果一致。

在实际的临床诊疗中,RVO患者接受雷珠单抗治疗的数量较多,nAMD患者采用阿柏西普治疗的数量较多。故本研究中,将两种疾病的患者单独进行统计学分析。自从第2次注射阿柏西普后,nAMD组患者内皮细胞密度均较术前减少,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。每次注射后六角形细胞比例均较术前减少,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。自从第2次注射雷珠单抗后,RVO组患者内皮细胞密度均较术前减少,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。以上结果说明,阿柏西普相比雷珠单抗而言,对角膜内皮细胞的影响可能更大,这与Urban等[8]的研究结果相似。研究发现,阿柏西普在玻璃体内的活性比雷珠单抗更长[19],所以我们推测其潜在的对眼底的有利影响和对角膜的不利影响都更强。

VEGF家族已被发现在血管和神经的发育、神经营养和神经保护中起着重要作用[20]。Marfurt等[21]报道VEGF-A165b对糖尿病大鼠表皮感觉神经元具有保护和抗损伤作用。Dong等[22]研究发现,结膜下注射贝伐单抗会明显引起鼠角膜神经衰退、感觉变迟钝、上皮修复延迟。Polat等[9]研究发现,多次玻璃体内注射抗VEGF对角膜基底膜下神经纤维丛有影响,也会使角膜敏感度降低。这些研究结果支持了VEGF对角膜神经细胞的有利影响以及抗VEGF对眼神经组织的潜在危害这一结论。

我们比较了三种不同疾病患者的角膜神经情况。基线时,三组患者神经纤维长度差异不明显,经过多次注射后,DME组患者的神经纤维长度短于nAMD组和RVO组,差异有统计学意义。据报道[23],糖尿病患者相比其他疾病患者,更容易表现出角膜神经纤维的渐进性丧失和角膜敏感性下降。因此,多次注射抗VEGF药物更容易引起糖尿病患者的角膜神经改变。有研究报道[24],在糖尿病伴或不伴视网膜病变发展4年的患者中,神经纤维长度变化相对于神经纤维密度更为敏感,是糖尿病视网膜病变恶化的预测因素之一。在本研究中,多次注射抗VEGF药物对眼底血管性疾病患者的角膜神经纤维长度有一定影响,而对角膜神经纤维密度无明显影响。

本研究随访时间较短,每种疾病的样本量相对较小,对于多次眼内注射抗VEGF药物是否对角膜产生影响这一问题,仍需要扩大样本量、延长随访时间以进一步观察。

4 结论

本研究发现,多次玻璃体内注射抗VEGF药物会一定程度降低角膜内皮六角形细胞比例及内皮细胞密度,注射药物后DME组的神经纤维长度显著短于nAMD组和RVO组。因此,临床上多次玻璃体内注射抗VEGF药物会对不同疾病眼底血管性疾病患者角膜内皮及角膜神经产生一定影响,多次反复玻璃体内注射抗VEGF药物后需要关注患者角膜的安全性。