居家腹膜透析患者体力活动水平现状及护理对策

陈瑜 曹芳

体力活动是指有计划、有组织、可重复的身体运动，是需要骨骼、肌肉产生能量消耗的身体活动[1]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是有效治疗终末期肾脏病的方法，与血液透析具有相同疗效，越来越多的患者选择居家治疗[2]。日常生活中，正常人群的体力活动水平明显高于腹膜透析患者，如果患者在居家治疗过程中缺乏适当的体力活动，心血管功能可能会日渐减弱，并发生肌肉逐渐萎缩、透析不充分及透析相关疲乏症状。有研究显示，终末期肾脏病患者随着身体活动水平的提高，全因死亡率显著降低，高强度的体力活动与降低终末期肾病患者的死亡率相关[3]。本研究就腹膜透析患者体力活动的现状进行分析，并探讨腹膜透析患者体力活动干预相关措施，以期为提高患者体力活动水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建省立医院肾内科2022年10月—2023年2月复诊的147 例PD 患者。纳入标准：（1）年龄≥18 岁。（2）PD 治疗时间≥3 个月。（3）可以独立填写问卷者。（4）能独立活动，无躯体残疾。排除标准：（1）合并重度感染、心力衰竭等严重并发症者。（2）合并周围或中枢神经系统疾病。（3）PD 联合血液透析者。所有研究对象均自愿签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准[ 伦理科研第（K2021-03-026）号]。

1.2 方法

由调查者自行设计人口学一般资料调查表，一般资料包括性别、年龄、教育程度、目前职业等。本研究采用方便抽样进行问卷星填写的调查方法，该调查通过医院伦理审核且研究对象知情同意后，由研究人员指导患者填写问卷。共计填写问卷147 份，回收有效问卷147 份，有效回收率为100%。

1.3 观察指标

1.3.1 国际体力活动问卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）

该问卷是通过代谢当量（metabolic equivalent，MET）来衡量过去7d 内患者进行不同程度体力活动的时间，包括工作、学习、日常家务以及休闲活动，是用来量化总体力活动。根据IPAQ 工作组推荐标准将体力活动水平分为高体力活动、中体力活动和低体力活动3组，见表1[4]。其中高强度活动、中等强度活动、步行的赋值分别为8、4、3.3 分。根据赋值计算得分，即每周进行不同强度体力活动水平＝该体力活动对应的代谢当量×每天时间× 每周频率。

表1 患者体力活动水平程度标准

1.3.2 机体运动功能

采用6 min 步行试验，用于评估有氧能力和耐力，6 min 步行试验的评估标准如下。重度心肺功能不全：6 min步行的距离＜150 m，提示患者出现重度的心肺功能不全；中度心肺功能不全：6 min 步行的最大距离≥150 ～425 m，提示患者出现中度的心肺功能不全；轻度心肺功能不全：6 min 的步行距离＞425 ～550 m，属于轻度的心肺功能不全。患者的运动功能水平则采用SPPB 躯体执行能力量表进行评估，量表包括 3 项行走测试和共5 次坐立耗时、串联站立，每项0 ～4 分，分数越低则患者运动功能越差。

1.4 统计学处理

问卷星的数据导入SPSS 27.0 软件进行分析，计算每份问卷的体力活动水平。性别、体力活动水平、文化程度等计数资料采用n（%）表示。

2 结果

2.1 一般人口学资料

本研究共纳入147 例腹膜透析患者，平均年龄为（53.42±7.11）岁；患者文化程度偏低，大专及以上学历10 例（6.80%）；66 例（44.90%）患者没有相对稳定的工作，见表2。

2.2 体力活动水平分布现状

本研究147 例PD 患者中，高体力活动水平0 例，低体力活动水平119 例（80.95%），中体力活动水平28 例（19.05%）。

2.3 机体运动功能

患者均有轻度的心肺功能不全，机体运动功能较弱。6 min 步行距离（517.26±54.38）m，SPPB 评分（6.39±1.54）分。

3 讨论

截至2021年底12月，我国登记在册的PDPD 患者数量已超过12 万[5]。PD 患者由于长期居家透析替代治疗，对日常生活产生某种程度影响，大部分患者以静坐为主，没有适度地进行体力活动。PD 患者危及生命的主要危险因素包括体力活动明显不足，体力活动水平与病死率有着密切的关系，是全球严重的公共卫生问题之一。医务人员在PD 患者综合管理中不应忽视通过有效途径来引导患者提高体力活动水平的问题。

3.1 PD 患者体力活动水平普遍较低

本研究显示，147 例患者中有119 例（80.95%）处于低体力活动水平，28 例（19.05%）处于中等体力活动水平状态，本研究暂未发现高体力活动水平的患者。PD 患者中普遍存在体力活动水平不高，呈低水平状态，久坐或卧床不动的生活方式PD 患者的特征，这与杨长沅等[5-7]研究一致，这可能与患者受某些因素的影响如肌肉分解代谢增加、治疗等有关。通过6 min 试验显示患者均有轻度的心肺功能不全，机体运动功能较弱。患者透析不充分之后会出现乏力、易疲劳、心力衰竭等体力进行性下降的表现。绝大多数患者虽然能进行适度的步行体力活动，但时间不长，并不符合标准中度体力活动水平的要求；因此大部分患者体力活动水平仍呈低体力活动现状。有研究表明，PD 患者受益率较高且死亡风险比较低的体力活动频率是每周至少参加1 次体力活动，有进行中等强度体力活动的患者发生心血管疾病的概率也比较低[7]。

3.2 提高患者体力活动能力的护理对策

3.2.1 增强患者的运动意识

多数透析患者意识上多偏向静养，导致身体的运动肌肉组织一直处在缺血、缺氧状态。腹膜透析患者的体力活动水平除受到PD 替代治疗的限制，身体功能逐渐减退也会导致体力活动水平的下降。因此，专科护士在设计新患者健康宣教内容时应增加适量运动有助于疾病康复的必要性讲解，让患者形成运动的观念，协助患者制定符合自身生活习惯的运动计划，更好地提高患者参加体力活动的兴趣。专科护士讲解运动相关知识、进行成功运动案例分享等，这些可有效打消患者迟疑的顾虑，让患者提高对运动的感知和积极性；1 ～3 个月的定期随访过程中专科护士及时掌握患者日常的体力活动水平状况，可以预防某些并发症的发生。

3.2.2 制定适宜患者体力活动处方

腹膜透析患者的运动建议需要来自多学科的协作指导。李强等[8]研究显示，八段锦对于腹膜透析患者具有良好的安全性，可有效降低体内微炎症水平，从而达到良好的营养状态。

运动频率建议为每周2 ～ 3 次递增至每周3 ～ 5 次，每次运动分3 期：热身期（5 ～10 min）、持续期（约30 min）、恢复期（5 ～10 min）。运动前的热身运动可以增加身体的柔软度，避免运动带来的伤害。最大运动强度判断是通过心率值，当心率达到[预计最大心率＝（220-年龄） ×（55%～70%）]时即为最大运动强度。日常生活中患者可通过一些表现进行初步判断，如“微微出汗”或自我感觉疲劳，此时为避免运动过度造成身体伤害，患者应减少运动量，运动时间控制在每周至少180 min[9]。

医务人员采用多学科协作的方式进行制定、监测患者运动适宜强度，有条件的医院可由肾科医师、专科护士、运动专业人员的志愿者通过循序渐进提高运动强度制定运动处方。

3.2.3 正确指导患者进行体力活动的注意事项

有氧运动可以帮助心肺功能的改善及加速新陈代谢，是推荐的运动方式。适合腹膜透析患者的有氧运动包括走路、散步、太极拳、广场舞等。低强度的有氧运动（如步行）适用于所有患者，运动幅度较小的体力活动如散步、快步走、太极拳等可以在腹腔内常规保留腹透液，当进行爬山、健身操等运动幅度较大的运动时可以引流出大部分腹腔透析液，这样即可以减少腹腔压力和负担又可以让腹腔内的少量液体起到润滑作用，避免运动时出现腹痛）。对患者而言安全性较差的运动如跑步、骑车等有氧运动会增加腹腔压力，并且牵拉腹膜透析导管，运动的同时应避免腹部受撞击或是急速增加腹压的运动，如橄榄球、搏击、仰卧起坐等。此外，应特别提醒医务人员注意的是，体力活动方案的实施前提是患者安全，特殊患者如老年或病情经常反复的患者由家属或陪护者一起陪同训练，注意监测运动前后生命体征如血压、心率等指标，必要时可备便携式末梢血氧饱和度进行监测，同时记录并生成运动报告。综合评估腹膜透析患者的手术置管方式、基础健康状况再给予合理的、个性化的运动时机、核心力量运动计划[10]。

3.2.4 运动宣教方法及内容

患者体力活动水平低下与缺少运动益处知识不足有关[10]。医疗机构采用形式多样的宣教方法进行运动科普宣传，住院期间或出院随访时专科护士采用PPT 现场或上传运动视频到网络沟通平台向患者讲解定期进行体力活动的意义、运动注意事项，增强患者的理解和感知，消除体力活动的盲目性。肾友会举办时可介绍成功体力活动案例或邀请患者进行同伴教育，分享体力活动可提高生活质量的经验，用实例鼓励犹豫患者的运动积极性和依从性。建议有条件的腹膜透析中心可以每年举办1 次腹膜透析患者运动会，鼓励患者参与运动会，运动会可以设置顶乒乓球平衡走、太极拳、广场舞和不需跳跃的有氧舞蹈（如韵律操）等项目。建议社区、公园等开展便民运动设施，方便腹膜透析患者的院外活动。医务人员定期评估患者体力活动的认知情况，分析阻碍患者活动影响因素后进行有针对性的相关健康教育[11]。

3.3.5 体力活动水平和患者生活质量密切相关

随着腹膜透析患者残余肾功能的消失及病情进展，其身体的各项功能下降严重，部分患者甚至会因为长期卧床出现下肢肌肉萎缩，导致基本活动能力丧失，这些因素均严重影响他们的生活质量。定期运动可以改善腹膜透析患者的心肺耐力、肌肉质量和认知功能，降低患者心血管疾病的发生率及全因死亡率，并减少因并发症而带来的身体负担，运动对心肺功能的影响有剂量依赖效应，推荐长期坚持[12]。患者维持一定的体力活动可以促进人际关系的发展，有助于心理状态的发展[13]。马虹等[14]研究指出适当的体力活动不仅可以改善腹膜透析患者的机体功能和肌肉力量，有助于改善情绪，还可以减轻炎症反应的发生，延缓肾脏疾病的进展，专业运动人员的运动康复指导在帮助患者改善体力状态、恢复体能方面有一定效果，对提高生活质量和降低死亡率起着至关重要的作用。

综上所述，运动管理是腹膜透析患者进行非药物治疗的重要部分，包括骨骼肌运动导致身体能量消耗的活动，是需要多学科的相互协作及指导。专科护士在关注患者操作培训之外也应关注腹膜透析患者的体力活动水平，提高腹膜透析患者体力活动水平是专科护士在进行腹膜透析患者综合管理中重要组成部分。文章中体现了《腹膜透析病人的体力活动/ 运动》临床实践指南的执行标准。