2020—2022年某医院主要细菌耐药情况分析

朱爱兰 张书强 吴林岚 魏建威

目前，在全球上市销售的抗菌药物已多达百余种类，包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、糖肽类、四环素类、磺胺类、林可酰胺类等，每年挽救了数以万计的生命，大幅提升了人类人均寿命和生存质量。抗菌药物虽然能消灭或抑制细菌，然而，在抗菌药物的使用过程中，细菌为了生存，在跟药物的相互作用下，对药物产生耐药性。抗菌药物的不合理使用导致细菌耐药的产生和变化[1-2]。由于不同地区间细菌耐药性存在显著差异[3-4]。现在细菌耐药已经成为全球公共健康领域的重大挑战，遏制及延缓细菌耐药刻不容缓。因此，为了进一步了解福建中医药大学附属第二人民医院的细菌及其耐药性变化，现分析医院的临床菌株耐药情况，及时为临床提供合理使用抗菌药物的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建中医药大学附属第二人民医院2020年1月—2022年12月各临床科室送检的12 009 株阳性菌株，剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.2 方法

1.2.1 菌鉴定及药敏试验

采用中元汇吉生物技术股份有限公司提供的型号为EXS2600 全自动微生物质谱检测系统基质辅助激光解吸离子源- 飞行时间质谱仪（MALDI-TOF MS）进行细菌鉴定和法国梅里埃VITEK-compact2 系统及配套板条进行药敏试验。

1.3 观察指标

按照美国临床和实验室标准化协会（CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE，CLSI）M100（第32 版）抗微生物药物敏感性试验执行标准进行判断。

1.4 统计学处理

采用WHONET 5.6 软件统计细菌数据和SPSS 16.0 软件进行数据处理和统计分析。计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 标本细菌类型分布

2020年1月—2022年12月福建中医药大学附属第二人民医院院分离的12 009 株阳性菌株中，呼吸道标本（痰、肺泡灌洗液）最多，为5 927 株（49.35% ），其次为中段尿标本2 505 株（20.86%）、脓液标本1 289 株（10.73%）、全血标本845 株（7.04%），胸腹水标本650 份（5.41%）、粪便标本278 株（2.31%）、胆汁标本182 株（1.52%）、分泌物标本180 株（1.50%）、其他标本153 株（1.27%）。见表1。

表1 2020年1月—2022年12月福建中医药大学附属第二人民医院细菌标本类型分布[株（%）]

2.2 12 009 株标本来源及细菌分布

2020—2022年共分离出12 009 株细菌病原菌，前5 位为大肠埃希菌2 139 株（17.81%）、肺炎克雷伯菌1 342 株（11.17%）、铜绿假单胞菌1 094 株（9.11%）、金黄色葡萄球菌为主793 株（6.60%）、鲍曼不动杆菌541 株（4.50%），标本来源以呼吸道标本分离最多，见表2。

表2 12 009 株标本来源及细菌分布[株（%）]

2.3 前5 位病原菌的药敏结果

2.3.1 大肠埃希菌药敏结果

2021年、2022年大肠埃希菌对头孢他啶，头孢吡肟耐药率＜30%。对哌拉西林/ 他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南、阿米卡星耐药率＜5%。而对广谱青霉素、一、二代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物耐药率＞50%。见表3。

表3 2020—2022年大肠埃希菌药敏结果[株（%）]

2.3.2 肺炎克雷伯菌药敏结果

肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、阿米卡星耐药率从2020年至2022年逐年上升明显，2020年耐药率分别为16.4%、23.9%、17.0%、14.9%、13.4%，2022年耐药率分别为41.0%、47.4%、40.4%、40.5%、36.0%，见表4。

表4 2020—2022年肺炎克雷伯菌药敏结果[株（%）]

2.3.3 铜绿假单胞菌药敏结果

铜绿假单胞菌对氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星耐药率＜10%，至2022年铜绿假单胞菌对哌拉西林、哌拉西林/ 他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率＜30%。对亚胺培南、美洛培南耐药率从2020年的29.0%、27.8% 上升到2022年的45.0%、42.1%。对氨曲南耐药率从2020年的25.9%上升到2022年的36.8%，见表5。

表5 2020—2022年铜绿假单胞菌药敏结果[株（%）]

2.3.4 金黄色葡萄球菌药敏结果

金黄色葡萄球菌对庆大霉素、复方新诺明、克林霉素耐药率＜30%。环丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星从2020—2022年耐药率先上升，后下降的趋势，至2022年这3 种药的耐药率＜30%。对利奈唑胺、万古霉素无耐药，见表6。

表6 （续）

2.3.5 鲍曼不动杆菌药敏结果

本文鲍曼不动杆菌对大部分抗菌药物耐药率达50%以上；至2022年亚胺培南、美洛培南耐药率分别为65.9%、66.3%，见表7。

表7 2020—2022年鲍曼不动杆菌药敏结果[株（%）]

2.4 2020—2022年临床常见耐药菌趋势比较

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（Carbapenemresistant K.pneumoniae，CR-KP）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（Carbapenemresistant Pseudomonas aeruginosa，CR-PA） 经χ2检验3年间检出率差异有统计学意义（P＜ 0.01），其余3 种耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillinresistant S.aureus，MRSA）、耐碳青霉烯类大肠埃希菌（Carbapenemresistant Escherichia coli，CR-EC）、 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（Carbapenemresistant Acinetobacter baumannii，CRAB）3年间检出率差异无统计学意义（P＞0.05），见表8。

表8 临床常见耐药菌3年检出率变化趋势（%）

3 讨论

由于不同地区使用抗菌药物的种类不同，使得病原菌的耐药基因型分布具有明显的区域特征[5-7]。同时依据《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》，对主要抗菌药物耐药性超过30% 的品种做出预警分析[8]。因此建立本单位的细菌耐药监测对于指导临床合理使用抗菌药物具有重要意义[9]。

本次检出菌株12 009 株，前5 位为大肠埃希菌2 139 株（17.81%）、肺炎克雷伯菌1 342 株（11.17%）、铜绿假单胞菌1 094 株（9.11%）、金黄色葡萄球菌为主793 株（6.60%）鲍曼不动杆菌541 株（4.50%）。标本来源以呼吸道标本分离最多，其次为中段尿、脓液、全血、胸腹水标本。

本研究显示2021年、2022年大肠埃希菌对头孢他啶，头孢吡肟耐药率＜30%。对哌拉西林/ 他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南、阿米卡星耐药率＜5%。而对广谱青霉素、一、二代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物耐药率＞50%，因此临床上针对大肠埃希菌感染建议尽量避免使用耐药率＞50% 药物的经验用药，或者根据药敏结果选用。本研究肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率有逐年增高趋势，至2022年对碳青霉烯类耐药率达到40%。因此临床上应当慎重经验用药。目前极少药物可以用于治疗产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌（CRE）感染，而CRE 感染多发生于有严重基础疾病、免疫功能低下和（或） 长期不合理使用广谱抗菌药物的患者，患者预后差[10-11]。

由于铜绿假单胞菌容易产生多重耐药和广泛耐药菌株，所以针对铜绿假单胞菌应该根据药敏结果合理选择抗菌药物。对碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）大都对临床上常用的抗菌药物耐药，导致感染患者的病死率比较高[12]。因此对于这类细菌感染不适合临床经验用药，做好抗菌药物敏感试验尤为重要，必要时开展联合药敏试验，为合理选择抗菌药物提供实验室依据[13]。

葡萄球菌感染经验性治疗的用药选择某种程度上取决于当地特定（葡萄球菌流行株）的药敏情况。万古霉素和达托霉素日益成为社区获得性和医院获得性感染的首选药物。社区获得性皮肤软组织MRSA 感染的增加引起了人们对确定合适经验疗法的关注。有研究报道MRSA 对万古霉素、替考拉宁、替加环素、利奈唑胺及达托霉素基本上均敏感[14]。

本文鲍曼不动杆菌对大部分抗菌药物耐药率高，这可能与临床上使用碳青霉烯类抗菌药物的强度有关，导致治疗该菌感染难度很大。本文不足之处在于对于某些广泛耐药菌株加做替加环素、多粘菌素B 等项目时，由于检验LIS 系统无法将这些手工项目导入WHONET 5.6软件，因此无法统计这些手工药敏项目。

不动杆菌属细菌的感染已成为世界范围内的一个重大问题。鲍曼不动杆菌尤其突出，因为它容易获得抗菌药物耐药性。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染的最严重问题是通常需要使用黏菌素、多黏菌素B 或替加环素类抗生素；这些选择有可能使这些细菌对所有可用的抗生素产生耐药性[15]。

当怀疑鲍曼不动杆菌感染时，经验性选择抗生素治疗是一项挑战，必须依赖当地流行病学知识。及时、有效地接受抗菌药物治疗是目标，最终的治疗应以抗菌药物敏感性试验的结果为基础。碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南和多立培南，但不包括厄他培南）一直被认为是重症鲍曼不动杆菌感染的首选药物。但对耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌目前唯一可用的选择是多黏菌素（黏菌素和多黏菌素B）和替加环素，但这两类药物都存在问题。多黏菌素可能存在神经毒性和肾毒性。常规剂量的替加环素可能无法达到足以治疗血流感染的血药浓度。联合治疗现在是碳青霉烯耐药不动杆菌的首选[15]。

2020—2022年临床常见耐药菌趋势比较CR-KP、CR-PA 经χ2检验3年间检出率差异有统计学意义（P＜0.01），其余3 种MRSA、CR-EC、CRAB 三年间检出率差异无统计学意义（P＞ 0.05）。本文显示2022年CR-KP 和CR-PA 比2020年明显升高，差异有统计学意义（P＜ 0.01）。建议临床密切关注病原菌耐药情况的变化，减缓广谱耐药菌的产生及传播。

综上所述，福建中医药大学附属第二人民医院主要以革兰阴性菌为主，鲍曼不动杆菌对大部分抗菌药物耐药率达50% 以上，CR-KP 和CR-PA 的耐药率呈增高趋势，建议临床密切关注病原菌耐药情况的变化，减缓广泛耐药菌的产生及传播。同时提高临床标本的送检率，根据药敏结果进行合理选择抗菌药物，加强抗菌药物的合理应用。