综合康复训练对脑卒中后轻度认知障碍病人认知功能的影响

栗江霞，修 琳，崔永菁，李 娟，任雪飞，宁 慧

1.山西省人民医院，山西 030012；2.山西省心血管病医院

脑卒中是脑血液循环障碍导致脑组织功能障碍的疾病，近年来发生率明显上升[1]。脑卒中病人发病后会出现许多并发症，脑卒中后非肢体障碍常见的并发症为认知功能障碍[2]，可分为轻度、中度、重度。有研究表明，在轻度认知障碍时期进行护理干预可以使认知功能得到改善[3]。轻度认知障碍表现为忘性较大、无法使注意力维持等，使病人生活质量进一步下降，同时还会延缓病人预后，加重病人经济负担[4]。目前，脑卒中后认知功能障碍的治疗方案多为药物治疗，但效果不佳，不能充分改善病人的临床症状，而科学的康复护理可以使脑卒中后认知功能障碍得到改善[5]。因此，本研究将探究综合康复训练在脑卒中后轻度认知障碍病人中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020 年1 月—2021 年12 月我院收治的脑卒中后轻度认知障碍病人120 例。纳入标准：1）符合脑卒中诊断标准[6]；2）有轻度认知障碍,简易智力状态检查量表（MMSE）得分为21～27 分[7]；3）病人知情同意。排除标准：1）非脑卒中后轻度认知障碍病人；2）昏迷、精神疾病、无法配合者；3）中途退出者。采用随机数字表法分为对照组和观察组各60 例。对照组：男36 例，女24 例；年龄58～76（65.58±3.41）岁；出血性脑卒中21 例，缺血性脑卒中39 例。观察组：男37 例，女23 例；年龄55～75（65.61±3.29）岁；出血性脑卒中25 例，缺血性脑卒中35 例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。该研究已通过我院伦理委员会审批。

1.2 干预方法

对照组接受脑卒中常规护理措施，包括健康宣教、心理及生活指导等内容。观察组在常规护理措施基础上增加综合康复训练措施。1）提升病人眼手协调能力：依据病人的兴趣爱好，为病人提供数字、图形或是文字描绘以及擦除。增强病人对于数字以及基础文字的敏感度，将日常生活中运用较多的词汇与数字进行转换，随机口述3 个数字，并让病人复述，逐渐增加数字，病人逐渐适应后开展常规数字运算。2）记忆训练：主要包括日常生活记忆以及认知性记忆。日常记忆的目的在于帮助病人养成规律的生活习惯，如每日07：00进食早饭、09：30 开展康复训练等，确保病人能够积极遵守时间，并养成良好的运动习惯。认知性记忆则主要在训练过程中给予病人一定数量的卡片，病人将卡片进行描述后反转图片，让病人再次进行描述，病人适应训练后逐渐延长描述间隔时间。通过视觉、听觉、触觉以及嗅觉等多种感觉配合训练的开展。3）定向力：进行日期、地点等训练，确保病人能够适应生活环境，对时间变化具备感知力。4）分析能力：给予病人多种类型的卡片，告知病人将其进行分类，如交通工具、通信工具等，并于病人适应后逐渐增加物品的数量以及种类。病人养成正向思维后还需要进行逆向思维训练，如拿出2 张交通工具的图片，询问病人二者有什么共同点。

1.3 评价指标

在干预前及干预8 周后对两组病人认知功能、负性情绪、日常生活自理能力、脑血流速度及护理工作满意度进行评价。

1.3.1 认知功能

采用MMSE 测评，包括定向力、注意力、即刻记忆力、阅读表达4 个维度，总分30 分，得分越高，认知功能障碍程度越轻[8]。

1.3.2 负性情绪

采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[9]和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[10]测评，HAMA 总分24 分，HAMD总分21 分，得分越高表示抑郁、焦虑情况越严重。

1.3.3 日常生活自理能力

采用Barthel 指数量表[11]进行调查，共10 项指标，满分为100 分，得分越高，表示日常生活自理能力水平越高，得分≤40 分表示病人日常生活自理能力为重度障碍。

1.3.4 脑血流速度

记录左右椎动脉、大脑前后动脉、双侧大脑中动脉的血流速度。

1.3.5 护理工作满意度

采用本科室自行编制的护理工作满意度问卷，涉及服务态度、护理全面性等10 项调查指标，满分100分，90 分及以上为非常满意，75～89 分为比较满意，74分及以下为不满意。

1.4 质量控制方法

对实施干预的护士定期开展培训及考核，并由护士长不定时现场抽检实施情况，由2 名经过培训的责任护士采用统一指导语指导病人进行问卷的填写并当场收回，最后由2 名研究生双人录入数据。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行整理分析。病人认知功能得分、负性情绪得分、脑血流速度及日常生活自理能力得分为符合正态分布的定量资料，采用均数±标准差（±s）表示，并行t检验。病人对护理工作满意度以例数、百分比（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后认知功能得分比较（见表1）

表1 两组病人干预前后MMSE 得分比较（±s） 单位：分

表1 两组病人干预前后MMSE 得分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t 值P例数60 60干预前21.38±0.80 21.62±0.64-1.758 0.081干预后8 周22.17±0.80 26.22±3.47-8.800＜0.001

2.2 两组病人干预前后负性情绪及日常生活自理能力得分比较（见表2）

表2 两组病人干预前后HAMA、HAMD 及Barthel 指数得分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人干预前后HAMA、HAMD 及Barthel 指数得分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t 值P例数60 60干预前22.66±1.21 22.67±1.42-0.042 0.967 HAMD干预后8 周13.34±3.57 10.11±2.35 5.854＜0.001干预前20.35±0.12 20.41±0.29-1.481 0.141 HAMA干预后8 周12.42±3.65 9.55±3.17 4.598＜0.001干预前61.21±1.11 61.45±0.98-1.222 0.224 Barthel 指数干预后8 周67.33±2.94 87.39±2.26-41.902＜0.001

2.3 两组病人干预前后脑血流速度比较（见表3）

表3 两组病人干预前后脑血流速度比较（±s） 单位：cm/s

表3 两组病人干预前后脑血流速度比较（±s） 单位：cm/s

组别对照组观察组t 值P例数60 60干预前25.84±8.26 26.21±8.54-0.241 0.810左右椎动脉干预后8 周31.47±8.22 37.93±8.01-4.360＜0.001干预前34.57±6.33 34.61±6.43-0.034 0.973大脑前动脉干预后8 周40.26±7.23 43.92±7.88-4.100＜0.001干预前26.34±5.45 25.89±5.23 0.461 0.645大脑后动脉干预后8 周27.24±8.43 33.96±8.45-4.361＜0.001干预前45.91±8.46 45.87±9.12 0.025 0.980双侧大脑中动脉干预后8 周50.72±5.51 58.46±7.82-6.267＜0.001

2.4 两组病人对护理工作满意度比较（见表4）

表4 两组病人对护理工作满意度比较 单位：例（%）

3 讨论

病人脑卒中后出现脑血管血液循环障碍，使相应供血部位脑组织功能受到损伤，病人出现认知功能障碍，表现为忘性大、计算能力丧失、复述能力较差、注意力不集中等[12-13]，给病人及家人的生活带来了严重的困扰。轻度认知障碍的疾病特征较为明显，病人患病后其临床表现通常介于正常老龄记忆衰退以及老年痴呆之间，其主要特点在于病人会出现与痴呆相似的记忆力障碍或认知功能损伤等表现。但由于部分病人出现的症状与其年龄并不相符，且并未达到痴呆的诊断标准[14]。

脑卒中轻度认知障碍的发病机制尚未明确，有研究指出可能与血管机制、慢性疾病等因素相关[15]。缺血性脑卒中主要是由于节段血管狭窄或是血管闭塞等情况的发生，使脑组织缺血，而出血性脑卒中则是由于脑血管破裂导致脑内出血。无论哪种类型的脑卒中，都会在一定程度上使脑组织受到损伤，局部脑组织受到损伤或是由于低灌注、低代谢的状态，使认知功能逐渐下降，继而病人认知障碍发生，导致社会活动力逐渐降低[16-17]。当病人有慢性疾病如糖尿病、高血压等，也可能提高脑卒中发病率，病人如若脑内出现栓塞或是微小血管发生病变，则可能导致病人出现小动脉痉挛或是小动脉硬化等血流动力学方面的变化，使脑组织出现缺氧等情况，最终使脑组织发生弥漫性脱髓鞘病变或是腔隙性缺血等变化[13]。目前，临床认为脑卒中是导致病人出现认知障碍的主要因素，脑卒中病人可能出现局部脑血流量降低或是脑组织损伤等情况，脑供血不足使得脑细胞出现慢性缺血缺氧，进而对脑组织形成了一定的损伤，脑组织兴奋性逐渐降低且脑代谢逐渐下降，最终使神经功能出现退化以及发生细胞变性[5]。此外，如若神经细胞存在软化或是萎缩，也可能使病人认知功能结构区受到影响，如若神经认知结构，如海马结构、白质、内侧颞叶以及幕下结构出现了损伤，可能导致认知功能显著下降。神经网络也会对病人的认知功能造成影响，如神经网络之中某一环路的连接受到损伤，但并未殃及其他环路，则病损的情况较轻；反之，如果对其他环路也造成影响，则可能导致病人的认知障碍症状较为明显。

本研究结果显示，观察组病人认知功能、负性情绪、日常生活自理能力、脑血流速度的改善均优于对照组。综合康复护理主要依据现代医学的主张——脑的可塑性，为脑卒中后轻度认知障碍病人进行综合康复训练，能够通过对大脑进行外部刺激使得其结构以及功能发生改变[18]。大脑结构的改变能提升大脑处理信息的能力，而功能改变使大脑病灶组织旁的细胞激活，保障正常大脑的半球功能得到替代[19]。本次研究充分证实综合康复训练能够更好地保障病人的恢复效果，在康复训练过程中能够对血管单元产生较为积极的影响，重新建立新的侧支循环，从而保障病灶附近血管的内皮细胞以及巨噬细胞增生，充分修复病灶，改善脑组织结构的恢复效果。脑卒中是认知功能障碍的发生机制之一，主要是由于脑损伤所导致的神经环路受到损害，基于脑的可塑性，综合康复训练能通过刺激病灶部位的血管单元，促进病灶部位重建侧支循环，使病灶部位的细胞增生，恢复受损的脑组织结构及功能，从而改善病人的认知功能，通过为病人开展多领域的针对性护理训练项目，保障病人定向力、注意力、即刻记忆力、阅读表达能力的恢复效果，从而对病人的认知水平进行改善[20-21]。认知训练可以依据病人的实际情况采取维持训练、警觉训练、分类训练、记忆恢复训练以及重新组织记忆训练等方式，确保病人形成训练的习惯，灵活地安排训练时间并逐渐延长各项训练之间的间隔，保障病人的恢复效果。当前的综合康复训练为临床脑卒中后轻度认知障碍病人较为常用的护理干预措施，在病人改善认知功能的方面取得了较为显著的进展，获得了临床医生以及病人的普遍认可[22]。但本次研究仍存在一定问题，如选取样本数量较少以及后续随访时间较短等，未能对病人进行普遍而长期的观察，因而日后的研究之中将对其进行细化探究。

总而言之，该干预方案对脑卒中后轻度认知障碍病人具有较高的适配性，使病人认知功能得到了较大的改善。随着认知功能的恢复，病人对于康复医师的依从度、配合度提高，从而保障其完成康复治疗，使病人更积极主动地参与治疗。