超声引导下TAPB联合罗哌卡因在腹腔镜胃癌根治术后镇痛中的应用研究进展

刘 广 综述,劳景茂,韦小波,简文红 审校

(钦州市第一人民医院,广西 钦州 535000)

胃癌在我国所有癌症中居于第2位,仅仅次于肺癌,其临床治疗以根治性手术为主。胃癌患者术后腹壁切口剧烈疼痛,易造成血液流动异常,引发心脑血管疾病,导致围手术期免疫抑制,降低免疫功能,影响机体康复,严重时可造成肿瘤组织复发或转移,因此术后有效的镇痛对于改善预后具有重要意义[1-3]。腹横肌平面阻滞(TAPB)虽然创伤小,但是对术后疼痛管理要求较高。传统的静脉自控镇痛或硬膜外镇痛会增加恶心、呕吐、尿潴留、感染及呼吸抑制等风险[4]。近年来,躯干神经阻滞成为腹部手术后广泛采用的镇痛方式。TAPB是一种区域阻滞方法,即将麻醉药注射到特定肌肉之间的平面内,浸润相应神经,起到镇痛效果,作用局限,效果确切,已经广泛应用于腹部腹腔镜手术中。罗哌卡因用药安全性高、长效镇痛等优势,临床常常应用于外科局部手术麻醉中[5]。本文对TAPB在腹腔镜胃癌根治术后镇痛中的应用研究进展进行了综述,旨在为医生提供理论依据,使其谨慎选择镇痛方法,从而提高手术效果,延长患者生存期。

1 超声引导下TAPB概述

1.1现状 TAPB能帮助手术顺利进行,且能降低术后并发症发生率,因此被广泛应用于神经阻滞中。该技术于21世纪初被首次提出,自此持续发展并不断完善。超声引导下TAPB可以清楚地观察针尖的运行轨迹,能更加精确地定位,可使药物精准抵达腹横肌平面,其疗效可靠且安全性高[6]。2001年,有学者首次进针将药物送达腹横肌平面,取得较好腹壁镇痛效果[7-8]。临床研究发现,多点注射阻滞法能扩大药物扩散范围,同时肋缘下TAPB也对前腹部肌肉、皮肤、壁腹膜具有较为理想的镇痛效果[9]。最新研究选择肋缘下TAPB,采取双侧多点注射方式,选择多个部位分多次进行注射,能够形成较大的整体液面完全被麻醉,确保开腹手术镇痛效果和术后良好的恢复情况[10]。

1.2腹横肌平面解剖学基础 腹部肌肉包括腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌,肌肉之间为筋膜层。腹横肌平面是指腹内斜肌与腹横肌之间的平面[11],把局麻药物注射到该平面的筋膜间隙内即TAPB,能够阻滞此平面的腹壁神经感觉传导,从而达到镇痛效果。超声引导下TPAB定位准确、清晰,安全性高,镇痛效果好。刘超磊等[12]将超声技术应用于TAPB,显著提高了阻滞成功率及安全性。研究证实,TAPB能够维持血流动力学稳定,降低手术应激反应,同时提供良好的腹部镇痛效果[13-14]。

1.3入路方式 根据超声引导穿刺路径的不同,TAPB入路分为以下5种[15]：(1)上肋缘入路,将探头放置在剑突正下方,与肋缘平行,调整探头,从浅到深可清晰显示两肌肉间的间隙。(2)髂腹股沟入路,探头置于髂前上棘外侧的髂嵴附近。(3)下肋缘入路,探头沿肋缘继续向外移动,最后显示腹横肌与腹内斜肌之间的间隙。(4)外侧入路,探头置于腋中线上,可显示腹横肌与腹内斜肌之间的间隙。(5)后侧入路,探头置于腋中线稍后,向后扫描腹横肌,药物注射后通过腰方肌向后扩散到椎旁间隙,平面可达T5～L1。李和等[16]研究显示,超声定位后,在腹腔镜直视下建立气腹,经皮肤穿刺进针,注射一定量局部麻醉(局麻)药,可见药物成梭形扩散,标志局麻药物已成功注入腹横肌平面。

2 常用药物

2.1局麻药 局麻药包括罗哌卡因、丁哌卡因等。超声引导下TAPB常使用0.25%～0.50%罗哌卡因,每侧15～30 mL,约10～35 min即达到最高浓度。涂芸芸等[17]研究认为,TAPB每侧使用15 mL或更大容量的局麻药时镇痛效果更佳,高容量局麻药镇痛效果更好。临床最好采用能满足需求的最小罗哌卡因剂量,避免其潜在的神经毒性造成不必要后果。

2.2佐剂 佐剂有阿片类药物、地塞米松、肾上腺素、右美托咪定等,具有延长TAPB时间的作用。JUNG等[18]研究显示,使用地塞米松能延长TAPB作用时间2.98 h,且术后疼痛评分与不良反应发生率显著降低(P<0.05)。右美托咪定佐剂可延长TAPB时间,减少阿片类药物用量。

3 阻滞方法

3.1麻醉诱导 严格要求麻醉诱导剂量,如舒芬太尼0.25 μg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg。在人工通气3 min后才可进行气管插管,再采取机械通气,潮气量要求为5～8 mL/kg,同步进行呼气末二氧化碳分压监测[19]。麻醉期间全程监测心电图、桡动脉血压和血氧饱和度等。

3.2横肌平面阻滞 全身麻醉诱导完成后,双侧肋缘下行经超声引导下TAPB。调节超声仪器探头6～12 MHZ,无菌探头放置在一侧肋缘下,选择2次进针多点注射,沿肋缘下进行阻滞。超声探头以腹白线为起点自内向外移动,至腹直肌与腹横肌处时,沿着超声光束的纵轴平面插入24 G穿刺针,待回吸无血后,将24 mL麻醉药物缓慢向外侧推行,拔出针头,向外转移无菌超声探头,观察到腹横肌平面后再次插入穿刺针,在肋缘下腹横肌平面上注射24 mL麻醉药物。注射效果要求在平面腋中线之间形成不间断的药物液面[20],再进行切口局部浸润,加入罗哌卡因,放置渗透导管。

3.3麻醉维持 手术时,最低肺泡有效浓度维持在1.1～1.6,以保证脑电双频指数在50～75,呼末二氧化碳分压为38～50 mm Hg。依据实际情况决定是否追加镇痛和调节血管活性的药物,镇痛药物仅限于舒芬太尼。如果心率与血压超出正常范围±25%,适当使用调节血管活性的药物[21]。术后注入氟比洛芬酯80 mg,连接好镇痛泵。

4 TAPB联合罗哌卡因在腹腔镜胃癌根治术后的镇痛效果

4.1胃癌手术麻醉的意义 胃癌根治性手术一般是切除癌灶与胃的一部分甚至全部,切口较大,术后剧烈疼痛无法忍受,容易产生多种并发症,甚至会发生意外。主流镇痛药物包括阿片类的吗啡、芬太尼等和非阿片类的曲马朵。全身给药容易产生不良反应,影响术后恢复,甚至会出现药物依赖。因此,使用安全有效、不良反应少的镇痛药对术后康复意义重大。

4.2TAPB在胃癌手术中的有效性 临床在各种腹部手术中常应用TAPB,其可以减轻腹部肌肉、筋膜及皮肤的疼痛。多数研究显示,超声引导双侧肋缘下TAPB可提供有效的胃癌手术围手术期镇痛效果,其联合腹直肌鞘阻滞镇痛更加可靠,且患者术后疼痛评分低,镇痛药物用量少,舒适度高[22-23]。TAPB有着较明确的腹部区域镇痛效果,在胃癌手术中可有效缓解术后疼痛,提高患者舒适度。

4.3罗哌卡因的应用价值 罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药物,具备止痛和麻醉的双重功效。小剂量的罗哌卡因具有感觉和运动阻滞分离明显、心脏和神经毒性低、良好镇痛作用等特点,常常应用于产科分娩后镇痛。大剂量罗哌卡因麻醉效能强,且无不良反应,常常应用于外科局部麻醉手术。临床上,罗哌卡因联合舒芬太尼具有更佳效果,可促进患者早期运动、早期康复。

4.4TAPB联合罗哌卡因的优势 由于TAPB对内脏和脏腹膜疼痛无镇痛效果,因此常联合其他镇痛方式。TAPB联合罗哌卡因产生的镇痛作用和效果更佳,能降低应激反应,有效控制疼痛。在手术切口四周浸润罗哌卡因,能够对外周产生有效镇痛效果,实现二者互补优势,将2种药物的镇痛效应充分发挥出来。(1)阻断痛觉神经传导：二者联合令患者术后疼痛感更低,对术后恢复十分有益,减少了因强痛引发的并发症。(2)镇痛效果持久：由于腹横肌平面血管分布较少,吸收药物缓慢,因此镇痛维持时间更加长久。(3)缩减镇痛药物用量：对阿片类镇痛药和静脉镇痛药的依赖减少,可促进围手术期血流动力学稳定,减少呼吸困难、恶心、呕吐等不良反应,尤其是对于重症患者及高龄患者,可有效促进其早期康复。(4)巩固治疗疗效：采用浸润方式使用罗哌卡因进行切口局部麻醉,达到了阻滞切口附近神经末梢的效果,缓解了切口换药时的痛感,切口愈合较好。KARASU等[24]研究结果显示,二者联合可以减少阿片类药物需求量,延长镇痛时间,维持术中心率、血压平稳,对于术后镇痛有显著疗效。

5 TAPB的风险

TAPB并发症主要包括腹腔内注射、内脏损伤、局部麻醉药中毒、神经缺血、股神经麻痹等。付饶等[25]研究中出现了局部麻醉药毒性症状患者。GRAPE等[26]关于TAPB的研究显示,术后出现1例股神经短暂性麻痹患者,一段时间后自行恢复,其原因可能是腹内压增高导致麻醉药在股神经周围积聚所致。

6 小结与展望

TAPB作为腹部手术的一项神经阻滞技术,阻滞范围较为局限,因此不影响血流动力学。TAPB操作简单、起效迅速、安全性高,受到广大患者喜欢。超声引导下TAPB联合罗哌卡因间隙扩散机制,具有镇痛效果稳定可靠优势,但是局部麻醉药的扩散不可控,因此局麻药浓度控制、最佳阻滞时机等问题存在较大差异,国内外目前尚没有统一共识,因此需要进一步研究指导。相信随着研究的不断深入,未来会发现更有效的镇痛策略,提高镇痛效果,保证患者安全度过围手术期,减少术后并发症,改善临床结局,提高生存率,减少医疗资源消耗,让更多的胃癌患者从中受益。综上所述,超声引导下TAPB联合罗哌卡因用于胃癌手术,具有镇痛效果显著、苏醒快、安全性高、呼吸抑制等不良反应发生率低等特点,可促进患者早期康复。