疏肝解郁法治疗溃疡性直肠炎伴焦虑抑郁状态的临床疗效观察*

河北中医药大学第一附属医院

王婧娴 周晓娴 顾丹丹 高月颖 盛雅楠 吴春晓△ 郄会卿△(石家庄 050011)

提要 目的：观察疏肝解郁法在治疗溃疡性直肠炎(UP)伴焦虑抑郁状态的临床应用价值。方法：选取80例2021年1月至2022年4月就诊于我院肛肠科和脾胃病科的溃疡性直肠炎患者，按照随机数字表法分为观察组40例和对照组40例。对照组给予中药保留灌肠及美沙拉秦栓纳肛治疗，观察组在对照组的基础上给予疏肝解郁中药方剂口服并加以适当情志干预措施。连续治疗4 w后，分析2组患者在治疗前后的临床症状评分、改良Mayo评分、焦虑抑郁评分等指标差异。结果：观察组的总有效率(87.2%)高于对照组(71.1%)，存在统计学差异(P<0.05)，经治疗，2组患者的主要症状及焦虑抑郁评分等指标较前均有改善，但观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：疏肝解郁法治疗溃疡性直肠炎伴焦虑抑郁状态，可改善临床症状同时调节焦虑抑郁情绪，疗效确切，值得临床借鉴。

溃疡性直肠炎(UP)，是发生在直肠黏膜及黏膜下层的慢性非特异性炎症性肠病，属于溃疡性结肠炎的一种局限类型[1]。近年来流行病学调查显示：炎症性肠病的病因与免疫系统、饮食习惯、家族遗传、生存环境及肠道黏膜病变等因素相关，我国的UP患者呈逐年上升趋势，患病率高达1.5%～8.0%[2]。UP的临床表现取决于肠道的病变范围和病理损害程度，以腹痛、腹泻伴黏液脓血便、里急后重、肛门下坠为主要症状，常伴肛门疼痛感、灼热感、蚁行感、便意感增强及排便不尽感[3]。UP病程时间长，迁延难愈，病情严重者可出现贫血、消瘦及其他肛周病变等肠外表现，甚至诱发中毒性巨结肠、肠穿孔等急危重症。UP若未得到控制，病变将继续向近端肠段发展，直至成为溃疡性全结肠炎[4]。据相关文献报道，UP与患者焦虑抑郁等精神状态存在双向影响的关系：一方面，情绪障碍是感染胃肠炎的既定危险因素[5]，急性心理应激可刺激肠道黏膜产生促炎细胞因子，增加炎症性肠病复发风险[6]；另一方面，肠道功能的紊乱影响脑源性神经营养因子水平从而加重抑郁焦虑等情绪[7]。因此，在临床治疗中，对UP患者进行及时的情志干预，能够有效改善患者的不良情绪，有利于降低疾病活动性及复发率。本研究应用疏肝解郁法治疗UP伴焦虑抑郁状态，探究其治疗效果，具体细节阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取80名在2021年1月至2022年4月就诊于我院肛肠科、脾胃病科的UP患者作为研究对象，按随机数字表法将患者分为2组，观察组40例和对照组40例。其中观察组男性15例，女性25例；年龄(44.38±13.01)岁。对照组男性22例，女性18例；年龄(43.2±12.46)岁。治疗期间，因个人原因，3例病例脱落，其中观察组1人，对照组2人。经分析比较，2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年，北京)》[8]溃疡性直肠炎的诊断标准；中医诊断标准：符合《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见》[9]肝郁脾虚型。主症：腹痛；排便次数多，黏液脓血便；里急后重，肛门下坠；劳累或情绪波动后症状加重。次症：排便不爽；食少纳呆；腹胀肠鸣。舌质淡红，苔薄白，脉弦或弦细。符合上述2项主症和2项次症，结合舌象脉象，即可诊断。

1.3 纳入标准 (1)年龄18～65周岁，性别不限，生命体征平稳，有一定表达能力；(2)符合上述诊断标准；(3)15天内未使用相关药物治疗；(4)焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[10]评价为轻度、中度焦虑抑郁状态的患者；(5)自愿参加本研究并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 (1)病变部位超出直肠范围，合并其他类型肠炎或消化道恶性肿瘤；(2)合并严重的呼吸、消化、心脑血管、血液等内科系统疾病；(3)妊娠期及哺乳期患者；(4)已知的酗酒或药物依赖者；(5)对本研究所用药物过敏者；(6)伴有其他感染性肛周疾病；(7)严重认知障碍及无法配合治疗者。

1.5 脱落标准 在治疗过程中，依从性低，未按照疗程用药及主动退出研究者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组：给予中药保留灌肠，药物组成：黄芩、黄连、黄柏、白及、白芷、防风、当归、荆芥炭、蒲黄炭、牡丹皮各10 g。上述药物均购自我院，由制剂室煎煮，取汁150 mL/袋。具体操作如下：操作前嘱患者排空大便，取侧卧位，将药液温度控制在39～41 ℃之间，取150 mL药液倒入灌肠袋中，排净输液管中的空气，将输液管前端涂石蜡油以润滑。准备工作结束后，嘱患者肛门放松并清洁肛门，将输液管缓慢插入肛门，深度为10～15 cm，30～60滴/min滴速灌肠，后嘱患者收紧肛门，左右间断侧卧，保留药物1 h，2次/d。灌肠结束后给予美沙拉秦栓(黑龙江天宏药业有限公司，国药准字H20065650，规格：1 g/粒)1 g纳肛，2次/d。在此基础上予患者常规护理及相关疾病的健康宣教。治疗4 w后观察疗效。

1.6.2 观察组：在对照组的基础上给予疏肝解郁的中药口服，方药以柴胡12 g，白芍、香附各15 g，郁金、石菖蒲各12 g，茯苓20 g，白术9 g，当归12 g，地榆20 g，秦皮9 g，赤石脂12 g为基础方随证加减而成。上述药物均购自我院，由制剂室煎煮，取汁200 mL/袋，早晚各一袋，温服。认知行为疗法(CBT)[11]：(1)正确认识疾病：通过口头讲解与观看视频方式，帮助患者系统认识疾病和了解可能出现的并发症及预防措施，分析其致病因素，讲解用药规范，明确严格遵循医嘱治疗的重要性。(2)调整生活方式：发作期病情严重者禁食、卧床休息。缓解期患者清淡饮食，少食多餐，以易消化、高营养、少纤维食物为主，忌食辛辣刺激、荤腥油腻之品，如韭菜、洋葱、油炸食品等，并适当进行有氧运动，如散步、游泳、太极拳、八段锦等增强体质。(3)改善心理状态：与患者深度交流沟通，认真倾听患者的内心担忧，耐心解答问题；对存在严重心理障碍的患者通过心理、行为暗示，纠正不良情绪；鼓励患者培养兴趣爱好，参加团体活动，转移注意力，减少对疾病的过度关注，树立战胜疾病的信心；鼓励家属与患者增加情感交流，分享治愈案例。2次/w，60 min/次。治疗4 w后观察疗效。

1.7 观察指标

1.7.1 临床症状评分：对患者腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、肛门下坠五个主要临床表现进行评估，根据病情的严重程度，分为正常、轻度、中度和重度，分别计为0、2、4和6分。

1.7.2 改良Mayo评分[12]：对2组患者治疗前后的排便情况进行对比评分。正常：排便次数正常，无血便，0分；轻度：在正常的排便基础上增加1～2次/d，不到一半时间便中混血，1分；中度：在正常的排便基础上增加3～4次/d，大部分时间便中混血，2分；重度：在正常的排便基础上增加5次/d及以上，一直存在便中混血，3分。

1.7.3 焦虑抑郁评分(SAS、SDS评分)：观察2组患者治疗前后焦虑抑郁评分变化情况。SAS评判标准，参照中国常模结果，由轻到重：无焦虑<50分；轻度焦虑50～59分；中度焦虑60～69分；重度焦虑≥70分。SDS评判标准：总粗分×1.25，无抑郁<50分；轻度抑郁50～60分；中度抑郁61～70分；重度抑郁≥70分。

1.8 疗效评价标准 临床疗效评定标准参照《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见》[13]与临床相结合进行评判。(1)临床治愈：临床症状及相关检查正常或基本正常，未见黏液脓血便，综合改善程度≥90%。(2)显效：临床症状及相关检查明显改善，黏液脓血便明显减少，75%≤综合改善程度<90%。(3)有效：临床症状及相关检查均有好转，黏液脓血便减少，30%≤综合改善程度<75%。(4)无效：临床症状及相关检查未减轻甚至较治疗前加重，黏液脓血便未见明显减少，甚至增多，综合改善程度<30%。总有效率=(临床治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 临床疗效情况比较

治疗4 w后，比较2组患者治疗效果，其中观察组的总有效率为87.2%，高于对照组的总有效率71.1%。经秩和检验，P<0.05，差异具有统计学意义。详见表1。

表1 2组临床总体疗效比较 (例)

2.2 临床症状评分比较 详见表2。

表2 2组治疗前后临床症状评分比较 分)

2.3 改良Mayo评分比较 治疗前2组患者的改良Mayo评分比较差异无统计学意义(Z=-0.580，P=0.562)，治疗后2组患者的改良Mayo评分比较差异有统计学意义(Z=-2.672，P=0.008)，观察组治疗后疗效优于对照组治疗后。详见表3。

表3 2组疾病改良Mayo评分

2.4 焦虑抑郁评分(SAS、SDS)比较 2组患者治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 2组患者治疗前后焦虑量表评分比较 分)

3 讨论

UP的病因和发病机制尚不明确，可能与免疫因素、基因因素、心理因素及肠道黏膜病变有关[14]。现代医学研究认为，UP是由多种炎性介质反复刺激肠道黏膜，导致肠上皮屏障功能被破坏，直肠黏膜充血水肿、糜烂溃疡[15]。临床中UP患者常伴有不同程度的精神心理问题，同时不良心理状态还会加重UP症状及复发风险[16]。“脑-肠轴”概念的提出进一步证实肠道疾病与精神情绪存在相关性[17]。脑-肠轴是通过神经、内分泌、免疫等方面调节，将肠神经系统与中枢神经系统连结起来的双向通路[18]。一方面，UP可以诱发肠道菌群失调，肠道菌群通过代谢产生5-羟色胺、多巴胺等影响迷走神经和免疫介质的物质，参与脑-肠轴的调控，使患者的认知、情绪和行为出现异常[19]。另一方面，不良情绪可通过脑-肠轴介导激活免疫系统，引起促炎症因子的过度分泌，以致外周血液中趋化因子和细胞黏附因子的数量增加，加重肠道炎症[20]。目前现代医学治疗以氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂及抗生素等对症治疗为主，疗效显著，但作用靶点单一、副作用大、易产生耐药性，且价格昂贵，影响患者遵循疗程用药。UP合并不良情绪可增加UP患者的复发率及住院率，降低治疗依从性[21]。常规治疗较少对UP患者心理状态进行科学评估与干预治疗，故需从患者的症状、体质及心理等多方面，深层次联合治疗，以获得更好的疗效。

根据UP的临床表现，将其归属于中医学中“痢疾”“泄泻”“腹痛”等范畴。《三因极一病证方论·滞下三因证治》记载：“古方有五泄，因脏气郁结，随其所发，便利脓血，作青黄赤白黑之不同者，即内所因也。”情志不畅是本病发生发展的重要因素，而中医药在治疗UP伴有焦虑抑郁状态多从肝论治。肝主疏泄，调畅气机，维持周身气机疏通畅达，通而不滞。五志过极损及五脏精气，或影响脏腑气机升降，气血运行及阴阳平衡，情志的异常亦可影响肝气疏泄，导致肝郁或亢逆。肝疏泄失常，则木旺乘土，脾胃升降失司，运化失职，清气下陷，导致大肠传导失调，见腹泻、里急后重；肝气亢逆，疏泄太过，气机运行受阻，可见急躁易怒、腹胀、腹痛；肝郁久化火，灼伤血络，肠道夹积糟粕，故见黏液脓血便；久病必虚，中气下陷，脾之升提无力，出现肛门下坠症状。病久入络，下注肠道，气血搏结于肠道脂膜，壅滞日久，血败肉腐从而形成溃疡，进而诱发或加重UP。

基于上述论述，本研究治疗UP时以疏肝解郁为治疗大法，兼顾情志调节和改善临床症状。一方面配以疏肝解郁方药，拟方选用柴胡疏肝散、痛泻要方等化裁而成，在中医辨证理论基础上，以柴胡、白芍、香附、石菖蒲、郁金等为基础药物，对方药进行加减。方中柴胡、白芍、香附为君药，柴胡和解表里、疏肝升阳，既有疏肝解郁之功效，又为疏肝诸药之向导，是治肝气郁结之要药。白芍柔肝平阳、养血敛阴。柴胡轻清辛散，白芍酸寒收敛，二者相互为用，散收结合，疏肝理气的同时能滋阴养肝。香附疏肝解郁、理气宽中，为血中之气药。现代药理学研究表明，柴胡含有的柴胡皂苷能通过神经内分泌系统，降低皮质醇水平，达到抗抑郁作用，并且具有抗炎镇痛效果。白芍中含有的白芍醇提物、白芍总皂苷等均具有抗抑郁作用，并且白芍可通过扩张血管，改善肠道黏膜血液循环，促进溃疡修复[22]。李世英等[23]通过建立动物模型，发现香附挥发油能调节中枢胆碱能系统、增加海马单胺类递质5-HT水平，可缓解小鼠的焦虑行为。石菖蒲化湿浊、醒神智、通心窍。郁金行气血，解郁结、清心络。二药配伍共为臣药，能增强行气活血、芳香开窍之功，使气机顺而郁自解，血脉通而疡可愈。现代药理学研究表明，石菖蒲抗抑郁的作用来源于主要成分α-细辛醚，郁金所含有的姜黄二酮有抑制中枢神经作用[24]。佐以当归活血养血，茯苓、白术健脾益气，联合地榆、赤石脂、秦皮三药清热解毒、凉血止痢、收敛涩肠，以止血抗炎，修复肠黏膜溃疡。诸药联合应用，共奏疏肝解郁、健脾益气、调和气血、敛疮解毒之功。另一方面配合心理干预治疗，认知行为疗法是一种多形式干预、认知与行为相结合的疗法，本研究中主要采用正确认识疾病、调整生活方式、改善心理状态三大方面对患者进行调节干预。经临床实践证实心理干预治疗能改善炎症性肠病患者心理状态和生活质量，降低医疗成本，减少并发症发生[25]。

本研究采用中西医结合治疗，美沙拉秦是目前治疗UP的临床一线药物，能有效抑制前列腺素合成，减少前列腺素E2在肠炎患者肠黏膜中过度释放，抑制白三烯、趋化性白三烯B4和血小板活化因子生成，对肠黏膜有显著的抗炎作用[26]。中药保留灌肠是治疗肛门直肠周围疾病的中医特色疗法，可将药物直接作用于病变部位，保证药物浓度，有效发挥修复肠道黏膜、抗炎镇痛、解毒止血作用，同时减少胃肠刺激及肝肾代谢，降低首过消除效应[27]。而观察组在此基础上增加了疏肝解郁的中药口服联合情志调节治疗，遣方用药随证加减，调节情绪因人而异，有助于全面改善临床症状，综合治疗效果优于对照组。

综上所述，疏肝解郁法治疗溃疡性直肠炎伴焦虑抑郁状态疗效确切，经治疗，观察组的患者临床症状得到改善，改良Mayo评分及SAS、SDS评分较对照组下降，总有效率提高，并且可降低复发时间，提高患者生活质量，减轻社会及经济负担，值得推广应用。