基于SC-IAT和AMP的护士内隐死亡态度研究

张慧琳，何世佳，2

（1.中南大学湘雅二医院护理教研室，长沙 410011；2.中南大学湘雅护理学院，长沙 410013）

死亡是人类亘古不变的话题。社会生产力的发展和医疗技术水平的提高使人类的寿命得以延长，疾病谱也发生了改变。在人口老龄化进程加快、影响加深的今天，“死亡”这个话题更应引起人们的重视。死亡态度是指个体对死亡表现出的相对稳定的、内在的心理倾向[1]。护士是临床一线工作者，是接触死亡事件最多的人群之一，作为死亡教育的接受者、推广者，安宁疗护的实施者，其死亡态度会影响面对死亡事件时的情绪，同时影响着处理死亡事件时的策略与行为[2]，对临终者的护理质量有重要影响[3]。目前，国内外很多学者对护士的死亡态度进行了调查，研究发现护士的死亡态度多偏向自然接受[4，5]。多数研究采用的是访谈法或问卷法，也就是自我报告的方法[4，6]。然而，受到社会赞许性和职业特征等因素的影响，自我报告的方式可能并不能反映报告者的真实态度，报告者存在主观掩饰的可能性[7]。

内隐态度是个体无意识的痕迹，会影响个体的认知、情感和行为倾向[8]。但目前很少有研究测量被试者对“死亡”这一客体的内隐态度。目前仅有少量研究对大学生和医学生进行了内隐死亡态度的测量，其结果显示大学生和医学生在内隐层面对死亡持消极态度，消极程度处于中等水平[9]。大学生的内隐与外显死亡态度相互独立[10]，这与双重态度模型（dual attitude model,DAM）[11]的观点不谋而合：我们关于人或事的自动的内隐态度通常与受意识控制的外显态度不同。借鉴内隐记忆的研究方法，内隐社会认知领域应用最为广泛的方法是基于反应时的测量方法，常用于测量内隐态度的内隐联想测验（implicit association test, IAT）[12]就是此范式的一种新方法。IAT 在生理上以神经网络模型为基础，在认知上以态度的自动化加工为基础。神经网络模型认为个体将信息存储于一系列按照语义关系分层组织起来的神经联系的结点上。IAT的理论基础则主张人的认知核心就是一种联结，因此，两个概念的关系可以通过测量二者在神经联结上的距离来判断。单类内隐联想测验（single category implicit association test, SC-IAT）改进了传统IAT 测验所得结果为两类客体相对态度的不足，具有良好的信效度，常用于评价单一态度对象。目前少量针对“死亡”的内隐态度研究皆采用IAT 或SC-IAT 进行测量[10]。内隐社会认知的研究方法除了上述提到的反应时范式，还有启动效应、判断潜伏期测量、投射测验等[13]。其中情感错误归因程序（affect misattribution procedure,AMP）是投射型内隐研究范式的代表之一，近些年得到了更多的关注和更广泛的应用。AMP 的测量指标是不同启动物引发的愉快或不愉快的反应比例，通过这个反应比例可以判断被试对于启动物所代表对象的态度是相对积极还是消极的[14]。AMP可以通过指导语的修改对同一个态度对象进行外显测量[15]。由于程序流程、启动物的呈现方式和测量指标等方面的一致，使用AMP同时对个体的外显态度和内隐态度进行测量后易于比较。而且测量结构上的相同排除了方法学上的干扰因素对外显内隐态度相关性研究的影响，更关注于讨论态度的外显和内隐层面的心理结构异同。因此，本研究拟采用SC-IAT 和AMP 两种方法来测量护士的内隐死亡态度，探究护士内隐死亡态度的存在性和稳定性以及与外显死亡态度的关系。

1 实验一：护士内隐死亡态度的SC-IAT测量

1.1 方法

1.1.1 被试 使用GPower 3.1 软件计算被试量，设置参数为双尾检验，效应量为0.5，α为0.05，1-β为0.8。计算得出配对t检验及单样本t检验需34个样本，积差相关分析需82个样本，故本实验需要82名有效被试。实验一最终招募有效被试86 名。被试年龄在22～49 岁之间（32.53±6.36 岁），男性6 名，女性80 名，内科20 名，外科19 名，妇产科11 名，儿科10名，精神科10名，急危重症科室16名。被试的视力或矫正视力正常，此前均未参加过类似实验，熟悉基本计算机操作。被试在实验前均填写知情同意书，结束后获得小礼品作为报酬。本实验经过中南大学护理学院护理与行为医学研究伦理审查委员会审核通过，编号为E2022136。

1.1.2 实验材料 （1）概念词和属性词：通过文献检索、互联网搜索、课题组头脑风暴搜集了“死亡”的概念词30个，与死亡态度相关的属性词72个（正性词36个，负性词36个，认知、情绪、行为倾向三个维度各24 个）。选取内、外、妇、儿、精神、急危重症六个科室的55名护士对初选词汇进行评分，最能代表死亡或死亡态度的计5 分，最不能代表死亡或死亡态度的计1分。最后选出概念词12个（病亡、过世、去世、死亡、逝世、离世、猝死、辞世、牺牲、死了、长逝、丧命）和属性词36个（认知、情感、行为倾向三个维度的正性词各6 个，即理解、清楚、知道、明白、认识、了解；尊重、坦然、敬畏、释然、从容、平静；正视、接纳、接受、直面、思考、慎重；负性词各6 个，即困惑、无知、迷惑、生疏、迷糊、缺乏；绝望、悲哀、痛苦、伤心、难受、恐惧；抵触、逃避、抗拒、否定、忌讳、不满）。

（2）死亡态度描绘量表修订版（Death Attitude Profile-Revised,DAP-R）：该量表由Gesser 等人[16]编制，Wong等人[17]修订。本研究采用经过唐鲁等人[18]文化调试后的版本。该量表包括死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受、逃离接受5 个维度，32 个条目。采用Likert 5点计分法，总分32～160分，各维度得分为该维度总分除以该维度条目数。

1.1.3 实验程序 对每位被试进行单独施测。实验分为两个部分，第一部分在Windows 10系统的电脑上完成内隐死亡态度测量，第二部分采用纸笔作答进行外显死亡态度测量。利用E-Prime软件编制认知、情感、行为倾向三个维度的SC-IAT程序，三个独立的SC-IAT共同组成总的死亡态度SC-IAT。每个独立的SC-IAT 均包含练习和测试阶段（见表1）。为平衡顺序效应和练习效应，按照入组时间对被试进行编号，使一半被试先进行相容任务，再进行不相容任务，另一半被试则相反。被试通过抽签完成不同顺序排列的三个独立SC-IAT。

表1 SC-IAT 步骤

主试讲解完基本要求后，每位被试根据指导语独立完成操作，计算机自动记录所有相关结果。实验过程中被试端坐注视显示屏，对屏幕中央出现的词语分别用A键和L键进行反应。被试每做一次按键反应，程序都会给予反馈，若被试反应正确，屏幕中央会出现绿色的√，若反应错误，则屏幕中央会出现红色的×，持续时间都是150ms。完成三个SCIAT 后进入第二部分，即使用纸笔形式对DAP-R 进行作答。主试现场检查DAP-R 的完整性，对漏填、重复填写项进行核对。整个实验过程持续时间约为20分钟。由于DAP-R属于死亡凸显材料的一种，为避免死亡凸显效应对结果的影响[19]，所有被试都先完成内隐测量，再进行外显测量。

1.2 结果分析

1.2.1 内隐死亡态度 参照前人研究[20]，数据处理步骤为：①剔除SC-IAT中反应时小于350ms或大于10000ms 的试次数据；②对错误试次的反应时进行替换，将该被试的反应时替换为被试该步骤的正确反应时的均值加上400ms；③计算正式测试中相容任务和不相容任务（即步骤2 和步骤4）的平均反应时以及不相容任务与相容任务平均反应时之差；④计算正式测试中所有正确反应试次的反应时的标准差；⑤计算相容任务与不相容任务平均反应时之差与所有正确反应时标准差的比值，此值即为D 值。被试在总SC-IAT 及三个维度的反应时皆呈现同一趋势，即相容任务小于不相容任务（表2）。

表2 护士死亡态度SC-IAT相容任务与不相容任务反应时比较（n=86）

以0 为标准的单样本t检验结果显示，总SCIAT 及三个维度的D 值均显著小于0（表3），说明护士的内隐死亡态度存在且偏向负性。

表3 护士内隐死亡态度内隐效应D值的t检验结果（n=86）

1.2.2 外显死亡态度 护士DAP-R 的得分由高到低分别为：自然接受（4.23±0.61）、死亡逃避（3.14±0.86）、死亡恐惧（2.63±0.75）、趋近接受（2.57±0.75）、逃离接受（2.30±0.91）。结果显示护士的自然接受维度得分最高。

1.2.3 内隐死亡态度和外显死亡态度的相关 积差相关分析显示，护士的内隐死亡态度和外显死亡态度之间的相关性均无统计学意义。见表4。

表4 护士内隐死亡态度和外显死亡态度相关性分析（r）

2 实验二：护士内隐死亡态度的AMP测量

2.1 方法

2.1.1 被试 被试量计算方法同实验一，本实验也需有效被试82 名。实验二最终招募有效被试84 名（2 名被试数据因对所有刺激做出同一反应被剔除）。被试年龄在21～52 岁之间（32.54±7.10 岁），男性11名，女性73名，内科19名，外科22名，妇产科9名，儿科10 名，精神科11 名，急危重症科室13 名。被试的视力或矫正视力正常，此前均未参加过类似实验，熟悉基本计算机操作。被试在实验前均填写知情同意书，结束后获得小礼品作为报酬。本实验经过中南大学护理学院护理与行为医学研究伦理审查委员会审核通过，编号为E2022136。

2.1.2 实验材料 以实验一中选定的12 个概念词为本实验的“死亡”启动词（病亡、过世、去世、死亡、逝世、离世、猝死、辞世、牺牲、死了、长逝、丧命），另外参考前人文献[21]，通过互联网选择12个常见餐具名称（砧板、筷子、木铲、调羹、托盘、蒸锅、果盘、饭盒、餐刀、酒杯、餐垫、汤勺）作为中性启动词。参考以往研究[22]，选取48个对中国人而言无意义的希伯来语字符串作为目标词。

2.1.3 实验程序 对每位被试进行单独施测。实验分为两个部分，均在Windows 10系统的电脑上完成。第一部分为内隐死亡态度测量。首先屏幕上呈现指导语：接下来您需要对希伯来语字符串进行评价，感觉愉快按“L”键，感觉不愉快按“A”键。请注意，在“+”后出现的词语可能会影响您的评价，请尽量避免这一影响。您的评价并无对错之分，请第一时间根据您的第一感觉进行按键。如果您准备好了，请按空格键开始。

屏幕首先出现红色“+”注视点500ms，引导被试集中注意力，随后出现启动词150ms。启动词包含“死亡”启动词和中性启动词两部分。启动词随机呈现，紧接着是空白屏，持续时间100ms。然后呈现目标词，持续时间200ms，之后用空白屏进行掩蔽，同时在屏幕上指导被试进行按键反应。由于情感错误归因至少持续2000ms[23]，故设置空白屏时间为2000ms，若超出此时间，则催促被试尽快按键进行评价。

第二部分为外显死亡态度测量。AMP 的程序与第一部分相同，但是指导语不同：接下来您需要对“+”后出现的词语进行评价，感觉愉快按“L”键，感觉不愉快按“A”键，请忽略后续出现的希伯来语字符串对您评价的影响。您的评价并无对错之分，请第一时间根据您的第一感觉进行按键。如果您准备好了，请按空格键开始。整个实验过程持续时间约为8分钟。图1为AMP的程序基本流程。

图1 AMP程序流程图

2.2 结果分析

2.2.1 内隐死亡态度和外显死亡态度 分别计算被试在两部分程序中对希伯来语字符串和启动词选择感觉愉快的比例，使用EXCEL 和SPSS 26.0 对数据进行整理与分析。配对t检验结果显示，被试对中性启动词后出现的希伯来语字符串愉快选择比例显著高于死亡启动词后出现的希伯来语字符串。在外显态度上，被试对死亡启动词的愉快选择比例显著低于中性启动词的愉快选择比例。结果显示，无论是内隐态度还是外显态度，相比于中性启动词，被试对“死亡”启动词有着更加消极的评价（表5）。

表5 AMP护士死亡态度t检验结果（n=84）

2.2.2 内隐死亡态度和外显死亡态度的相关 积差相关分析显示，在AMP 范式下，护士的内隐死亡态度与外显死亡态度具有显著相关（r=0.38,P＜0.01）。

3 讨论

根据实验一和实验二的结果，通过SC-IAT 和AMP 这两种测量方法测量的护士内隐死亡态度不仅存在而且具有稳定性，护士的内隐死亡态度偏向消极。这与前人对大学生[10]和医学生[9]内隐死亡态度测量结果一致。一方面这可能与本研究态度测量客体“死亡”有关——死亡具有超经验性，没有人真正经历过死亡、知道死后的世界是何种模样，自然也没有别人的经验可以借鉴，而人天生恐惧未加经验的东西；另一方面可能与所处的社会文化有关。传统中国文化中与死亡有关的传说、故事、习俗等大多带有负向和否认色彩，提到死亡大多数人的反应都是不吉利。文化传统的根深蒂固和社会习俗的长久浸染都可能是导致负向内隐死亡态度的重要原因[24]。此外，护士这一群体还具有其特殊性，在医院这种高死亡唤醒的环境中工作很可能会使他们将患者的死亡事件投射到自己或亲属身上，继而引发对死亡的恐惧和焦虑，成为个体的无意识痕迹[25]。以往研究针对内隐死亡态度的测量仅使用IAT 和SC-IAT 等反应时范式，本研究同时采用反应时范式中的SCIAT和投射型范式中的AMP验证了护士内隐死亡态度在不同测量方法中均显著存在，具有稳定性。

实验一中使用DAP-R 测量护士的外显死亡态度，结果显示护士的外显死亡态度为自然接受，这与其他研究结果相符[4，5]。说明在意识层面，护士能够认识到死亡是生命中自然存在的一部分，每个人都不可避免，能够较为平静地接纳死亡。但同时结果也显示，死亡逃避这一维度得分超过中值3，说明在死亡态度的外显层面上护士也表现出一定的负性倾向。实验一分别采用SC-IAT和DAP-R测量了护士的内隐和外显死亡态度，积差相关分析结果显示二者之间并无关联，一定程度上验证了双重态度模型，即内隐态度和外显态度是分离的，二者具有不同的心理加工机制，是不同的心理结构。

实验二中通过修改指导语使用AMP 对护士的内隐和外显态度同时进行测量，结果发现护士的死亡态度在外显层面和内隐层面皆偏向负性，且相比于内隐层面，护士外显层面的死亡态度更为负向。积差相关分析结果显示，通过AMP测量的护士死亡态度在外显和内隐层面是显著相关的。这与一些研究所得内隐和外显态度高相关的结果一致[26]，是内隐-外显态度同一论的佐证。为何两个实验在护士内隐和外显死亡态度的相关性上会出现不同的结果呢？这一方面可能与测量方法有关，实验一中采用SC-IAT和DAP-R分别对内隐和外显死亡态度进行测量，实验二内隐和外显死亡态度均采用AMP，排除了测量结构上的差异和其他影响对比的干扰因素，因此相关性更高。SC-IAT是对“死亡”这个单一客体进行测量，而AMP则是通过死亡启动词和中性启动词之间的对比来测量护士对死亡的态度，更多地是一种相对态度。实验一中的DAP-R 并没有时间限制，而AMP第二部分对外显死亡态度进行测量时仍同第一部分一致，设置了2000ms 的空白屏，超过此时间则会催促被试尽快反应。这些因素可能都会影响被试的反应。另一方面，实验一中通过三个独立的SC-IAT全面考察了态度的认知、情感和行为倾向三个维度，而实验二中的AMP显然更侧重于态度的情感方面。二者的真实关系究竟如何，可能还需要未来研究提供更多证据。