多学科整合护理路径联合手术室优质护理对下肢骨折的应用效果及对术后下肢静脉血栓影响

吕丽霞 肖将娣 陈 美

福建省立医院第三手术室（福建福州 350001）

随着我国人口老龄化进展加快，下肢骨折的发生率逐年升高。手术固定治疗能够更好地促进患者骨折愈合，提升患者生活质量，是骨折患者常用治疗方式［1］。然而，对于下肢骨折患者来说，手术虽然能够改善患者身体情况，但是术后患者需要长期静养、行动受限、自主生活能力明显降低，极容易产生焦虑、抑郁等情绪，同时下肢静脉血栓发生率也较高，影响身心健康［2］。另外，患者术后康复时间较长，影响其生活质量［3］。因此，在下肢固定术治疗的基础上采取科学护理措施，能够进一步促进患者术后康复。多学科整合的临床护理路径可进一步提升护理质量，但是目前却鲜有将多学科整合护理路径应用于下肢骨折的治疗。另外有研究显示［4］，采取优质的手术室护理措施可降低患者术中应激反应，改善患者术后恢复进程，然而是否可降低下肢静脉血栓发生率则尚无确切定论。因此，本研究探讨了多学科整合护理路径联合手术室优质护理对下肢骨折患者的应用效果及对术后下肢静脉血栓的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月—2022年10月我院收治的70例下肢骨折患者，应用随机数字表法将其分为联合组与常规组，每组各35例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 一般资料 n=35

1.2 纳排标准

纳入标准：确诊为新鲜的下肢骨折，符合固定手术治疗指征［5］；年龄＞18岁；对本研究知情并签署同意书。

排除标准：陈旧骨折；粉碎性骨折；双侧骨折；合并关节炎等疾病者；合并麻醉禁忌证者；合并其他严重损伤者。

1.3 方法

1.3.1 常规组 实施常规护理，患者入院进行常规检查，并告知患者手术时间与术前注意事项，遵医嘱为患者进行术前镇痛处理。手术过程中，协助医生进行手术室护理，术后监测生命体征，及时回答患者提出的问题。术后遵医嘱为患者采取肝素治疗，预防静脉血栓形成，出院前指导患者定期复查，并遵医嘱为患者提供相关治疗药物的使用方法。

1.3.2 联合组 实施学科整合护理路径护理联合手术室优质护理，具体为：

（1）建立多学科整合护理路径护理小组，小组成员包括副主任医师1名、住院医师1名、心理治疗师1名、康复师1名、营养师1名、护士长1名、护理人员4名（具有3年以上工作经验）。由小组开会制定符合我院实际情况的护理路径实施时间表，直至患者出院为止。

（2）确定团队成员职责。副主任医师主要负责对不同患者病情提出针对性治疗建议，并予以实施下肢骨折固定术；住院医师负责密切监测患者住院期间病情状态，防止并发症的发生；护士长负责统一协调组织和实施；心理治疗师负责评估患者情绪状态，采用心理疗法缓解患者负性情绪；康复师负责为患者制定康复方案，并指导患者做康复训练；营养师负责为患者制定食谱，保证患者营养摄入；护理人员负责协助医师实施各项护理措施。

（3）多学科整合护理路径及手术室优质护理相关措施。①术前由护理小组制作PPT、宣传画册、食品等，由护理人员应用宣传资料向患者讲解下肢骨折固定术的手术方法、目的和必要性，满足患者对疾病知识的需求。并嘱咐患者术前2 h禁水，6 h禁食。尽量采取通俗易懂的语言进行沟通，让患者多了解下肢骨折相关知识和治疗方案。由于患者患病后对病情的不了解，极易产生紧张、焦虑等不良情绪。心理治疗师需结合下肢骨折固定术治疗特点以及过往成功病例，对患者进行个性化心理疏导，消除患者术前不良情绪，提高患者治疗信心。②进入手术室后实施手术室优质护理，具体方法为：待患者进入到手术室之后，护理人员为患者进行安抚工作和心理疏导，随后核对患者基本信息，对手术部位进行检查，确保手术安全性；为患者制定合理的麻醉方式，尤其是老年患者，注意保护患者心肺功能，减少心血管不良反应。给予患者采取适当保暖措施，控制手术室温度在25 ℃左右，及时为患者准备氨甲环酸等药物，减少患者术后出血量，避免由于大量出血为术后康复带来不良影响。协助麻醉师摆好患者体位，嘱咐患者放松心情。并用约束带固定好患者四肢，防止因为术中不适或烦躁而发生坠床现象。主动与患者交流，鼓励并安慰患者，通过肢体接触来安抚患者，并注意关注患者麻醉过程中的心率、血压、血氧等生命体征情况。③手术结束后6 h内，将患者送到麻醉恢复室，持续观察患者生命体征。术后6 h内调整患者体位为半卧位，并应用精神暗示、热敷、转移注意力等各种方法缓解患者疼痛感受，并遵医嘱为患者提供药物镇痛措施。术后注意指导患者每隔2 h少量饮水一次，并在术后6 h之后少量进食流食，少食多餐。密切观察患者术后生命体征，若发现患者出现躁动症状，加强床栏并做好引流管固定，必要时遵医嘱为患者提供镇静催眠类药物。④手术结束6 h到出院前，护理人员需注意保持日常病房环境干净、整洁，定期对患者切口进行消毒，避免患者发生感染情况；患者在住院之后，护理人员需要及时对于压疮发生风险和皮肤情况进行评估，并争取家属的配合。在护理过程中为患者提供气垫铺床，将压疮贴膜贴于骶尾和脚后跟，从而预防压疮。另外，护理人员需要指导患者进行体位更换，保持室内环境干燥，减少分泌物和摩擦力为患者带来的刺激。定期为患者物品进行消毒和更换，过程需要严格依照无菌操作原则进行，并指导患者多喝水，防止泌尿系统感染发生。住院医师在此期间需密切监测患者病情变化，预防严重并发症的发生。康复师需指导患者术后肢体被动活动，促进下肢血液循环，避免被动活动量过少，从而预深静脉血栓形成；护理人员需根据医嘱为患者使用止血药、抗生素，并进行液体补充。术后第3天由营养师根据患者病情指导患者进食少量流食，若无腹痛和便血等情况，可以进食高蛋白、高维生素的半流质食物。若患者出现大便干燥现象，可口服乳果糖软化大便，防止大便干结引起的出血。

1.4 观察指标

（1）观察并记录两组患者首次下床活动时间、住院时间、术后视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、引流管拔除时间。其中术后VAS评分在患者术后3天应用VAS评价疼痛程度，0代表无痛，10代表最痛［6］。

（2）分别于护理干预前后，抽取患者空腹10 mL外周静脉血，分离血清，采用全自动凝血分析仪检测患者凝血功能指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）。记录患者下肢静脉血栓发生率。

（3）采取问卷调查方式，于患者出院前应用自拟《护理满意度调查表》，从医护人员的护理制度落实、职责履行、专业水平和护理态度等方面评估两组患者的满意度，患者根据实际情况，选择非常满意、基本满意、不满意。总满意度=非常满意度+基本满意度。

（4）运动功能与日常生活能力：应用四肢简化Fugl-Meyer评分评价患者运动功能，共包括5项，满分为182分，分数越高代表运动功能越好［7］；应用日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评分评价患者日常生活能力，满分为100分，分数越高，表示日常生活能力越好［8］。

1.5 统计学方法

采取统计学软件SPSS 23.00分析数据，计数资料以n（%）表示，进行χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验；检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 围术期相关指标对比

联合组患者首次下床活动时间、术后VAS评分低于常规组（P＜0.05），二者住院时间以及引流管拔除时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 围术期相关指标对比 （±s，n=35）

2.2 两组凝血功能及下肢静脉血栓发生率对比

护理前，两组的PT、APTT、FIB等凝血指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），经过护理干预后，两组的PT、APTT均延长，FIB降低，联合组优于常规组（P＜0.05），且联合组下肢静脉血栓发生率低于常规组（P＜0.05），见表3。

表3 两组的凝血功能及下肢静脉血栓发生率对比 n=35

2.3 护理满意度对比

联合组患者护理满意度明显更高（P＜0.05），如表4。

2.4 Fugl-Meyer与ADL评分对比

术后1个月两组患者ADL评分、Fugl-Meyer 评分均升高，联合组更高（P＜0.05），如表5。

表5 Fugl-Meyer与ADL评分对比 （±s，分）

3 讨 论

多学科整合护理是由医学模式演变而来的较为全面的综合性护理模式，通过多个学科同时协作下，为患者提供系统、规范的护理干预［9］。手术室路径化护理是当前临床针对手术患者制定的新型护理方案，该护理方式以手术特征和患者病情为依据，制定具有针对性的相关护理措施，能够在确保患者在围术期以更舒适的状态完成手术与护理，进而加快患者康复进程［10］。然而当前临床上将多学科深入到手术室护理路径的相关研究较少。因此，本研究针对我院患者采取多学科整合护理路径，并在护理路径中手术室护理方案中增加手术室优质护理，将人性化、科学、优质的护理方式贯彻到整体下肢手术患者治疗过程中，为患者提供了优质的护理服务。本研究结果表明，联合组患者首次下床活动时间、术后VAS评分明显低于常规组，二者住院时间以及引流管拔除时间比较差异无统计学意义。提示采取多学科整合护理路径联合手术室优质护理可减轻患者术后疼痛程度。

多数下肢骨折患者会出现肢体血液循环异常，甚至静脉血栓等严重并发症，手术是治疗下肢骨折的常用手段，但创伤性手术极易造成患者大量出血，加上骨折使体内凝血酶原被激活，血液循环过程中凝血酶原增加促使FIB转化为纤维蛋白，直接影响凝血过程，形成血栓［11-12］。本研究结果表明，经过护理干预后，两组的PT、APTT均延长，FIB降低，联合组变化幅度更大，且联合组下肢静脉血栓发生率低于常规组，且联合组患者护理满意度更高，本研究结果提示多学科整合护理路径联合手术室优质护理可改善患者凝血指标，降低患者下肢静脉血栓发生率，提升患者护理满意度。这主要是因为，本研究有康复师的加入，指导患者进行科学的康复活动，促进患者下床活动，提高了血液循环，本研究所应用的术中保暖措施和术后并发症的预防措施均能够辅助预防下肢静脉血栓的发生。另外多学科整合护理路径联合手术室优质护理能够进一步制定科学的临床护理流程，并进行细化，阶段性地开展临床护理，并根据患者不同心理需求实施个性化护理，改善患者不良心理状态的同时，提升患者治疗依从性与康复信心，早日下床活动，增加营养水平，进一步降低由于长期卧床带来的各种并发症情况，提升患者护理满意度［13-14］。

本研究结果表明，术后1个月，两组患者ADL评分、Fugl-Meyer 评分均升高，联合组高于常规组。这是因为，在常规护理中护理人员多数依照医嘱被动地执行临床基础护理措施，缺乏主动性和针对性，护理效果并不明显［15］。而学科整合护理路径联合手术室优质护理，能够通过制定路径化护理流程，并由心理治疗师、康复师、营养师配合，确保护理的科学化、规范化，从而在患者围术期有序地展开更细致的护理干预方式，对患者康复提供进一步支持。另外，对患者术后采用的营养、运动指导以及并发症预防进行指导，同时应用科学的方法为患者进行术后营养补充，并进一步预防患者压疮、下肢静脉血栓、感染等并发症，促进患者康复，使患者早日下床活动进行康复锻炼，恢复患者运动能力和日常生活能力［16-17］。综上所述，多学科整合护理路径联合手术室优质护理可改善下肢骨折患者围术期指标和血液高凝状态，降低患者下肢静脉血栓发生率，提升护理满意度、远期日常生活能力及肢体运动功能。