脑梗死患者康复科住院期间卒中后抑郁程度的相关因素

李芳， 刘慧珍， 梅利平， 张通， 张豪杰， 李冰洁， 赵军

1.中国康复研究中心北京博爱医院，a.重症康复科；b.急诊科；c.神经内科，北京市 100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市 100068

0 引言

卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是指发生于脑卒中后任意时间内，表现为持续性情绪低落、兴趣缺失、思维迟缓，甚至有自杀倾向的一种继发性情绪障碍，常伴有睡眠障碍、便秘、头晕、乏力等躯体化症状[1]。约1/3 脑梗死患者并发PSD[2]，严重影响患者神经功能恢复，增加脑梗死患者致残风险，增加脑梗死的病死率[3]和复发率[4]。

规范的康复可以改善脑梗死后功能障碍，越来越多的脑梗死患者进入康复科进行康复，但对康复期脑梗死PSD 的研究关注较少。本研究回顾性分析在康复科住院的脑梗死患者PSD的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统搜集2019 年12 月至2023 年2月在北京博爱医院神经康复中心住院，根据《国际疾病分类第十次修订本》编码脑梗死，且符合中国脑血管疾病分类2015[5]脑梗死患者2 403例，筛选其中诊断为抑郁状态并经心理科专科医师评估的病例，剔除资料记录严重不全且难以进一步确认的病例，纳入269例。

纳入标准：①临床资料完整的初诊病例；②抑郁倾向于脑梗死后出现。

排除标准：①脑梗死前已明确诊断抑郁状态或抑郁症等；②并发其他精神系统疾病；③并发其他严重影响日常生活的疾病，如意识障碍、心力衰竭、呼吸衰竭等。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会审核批准(No.2021-036-2)，并在国家医学研究登记备案信息系统备案(No.MR-11-23-032212)。

1.2 方法

查阅资料包括年龄、性别、婚姻状态、学历、病灶位置、利手、偏瘫侧，是否并发失语、吞咽障碍、感觉障碍、肩手综合征，以及患者的偏瘫侧肌力，Brunnstrom 分期，Fugl-Meyer 评定量表(Fugl-Meyer Assessment, FMA)、Fugl-Meyer 评定量表-平衡(Fugl-Meyer Assessment-Balance, FMA-B)、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)、改良Barthel 指数(modified Barthel Index, MBI)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination, MMSE)评分等。由2 名研究人员整理所得数据，核对一致。

1.3 统计学分析

采用SPSS 27.0 进行统计学分析。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料以M(QL,QU)表示，采用非参数检验；符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。以是否高HAMD 为因变量，单因素分析有显著性差异的因素为自变量，进行Logistic 回归分析。显著性水平α= 0.05。

2 结果

269 例患者经过心理科专科评估，HAMD ≤ 20 分设 为 低HAMD 组(n= 103)，HAMD ＞ 20 分 为 高HAMD组(n= 166)。

2.1 基线资料

两组基线资料无显著性差异(P ＞0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups

2.2 功能障碍及并发症

低HAMD 组便秘发病率高于高HAMD 组(P ＜0.05)。高HAMD 组吞咽障碍、肩手综合征发生率高于低HAMD组(P＜ 0.05)。见表2。

表2 两组功能障碍及并发症比较Table 2 Comparison of dysfunction and complication between two groups 单位：n

2.3 偏瘫侧肌力和Brunnstrom分期

高HAMD 组偏瘫侧髂腰肌高于低HAMD 组、股四头肌肌力低于低HAMD 组(P ＜0.05)。见表3。高HAMD 组手和下肢Brunnstrom 分期低于低HAMD 组(P＜ 0.05)。见表4。

表3 两组肌力分级比较Table 3 Comparison of muscle strength between two groups

表4 两组Brunnstrom分期比较Table 4 Comparison of Brunnstrom stages between two groups

2.4 量表评分

高HAMD 组NIHSS 评分高于低HAMD 组，MMSE、FMA、FMA-B、MBI 评分低于低HAMD 组(P＜ 0.05)。见表5。

表5 两组各量表评分比较Table 5 Comparison of scale scores between two groups

2.5 Logistic回归分析

以是否高HAMD 为因变量，以是否并发便秘、肩手综合征、吞咽障碍，偏瘫侧肌力，NIHSS、MMSE、FMA、FMA-B、MBI 评分为自变量，进行Logistic 回归分析，无便秘、低股四头肌肌力、有吞咽障碍是康复期脑梗死患者发生较严重PSD 的独立危险因素(P＜ 0.05)。见表6。

3 讨论

脑梗死患者的心理状态可分为震惊期、否认期、抑郁或焦虑期、反对独立期、适应期5 个阶段。PSD是其中一个阶段。PSD 降低患者主动康复的积极性[6]，影响患者的康复参与程度[7]，降低神经康复效果，增加患者残疾风险[3]。

本研究显示，不同HAMD 评分的脑梗死患者，在年龄、性别、婚姻、学历、病程方面无显著差异，与以往研究不同[8-10]。可能由于能够进入康复科进行康复的脑卒中患者已经与社区和综合医院有所不同。

曾有学者认为PSD 多发于左侧大脑半球和大脑前部[11]。也有学者指出，PSD 严重程度与左侧额叶受损相关，双侧基底节受损也与PSD 症状有关，且病灶部位与早期PSD 有关[7]。本研究显示，住院康复阶段的脑梗死患者，无论是病灶位置还是偏瘫侧均对抑郁程度无明显影响。与李静等[12]的研究一致。PSD 的发生具有时间依赖性[7]，研究间的差异可能与病程不同有关。

脑卒中可能损伤与情绪相关的神经通路。与情绪相关的去甲肾上腺素能和5-羟色胺能神经元胞体位于脑干，轴突通过丘脑和基底节到达额叶皮质。基底节、额叶等部位的病灶可能使去甲肾上腺素和5-羟色胺含量下降而导致抑郁；而基底节、额叶等脑区的病灶也可导致失语。有学者提出，卒中后失语患者出现PSD 的风险高[13]，且不同程度失语患者抑郁程度不同，重度失语患者中重度抑郁比例高[14]。本组患者失语的发病率无显著性差异，可能与患者病程不同有关，也可能由于严重失语患者无法配合心理科会诊和评估所致。

PSD 可伴发多种疾病，如便秘、睡眠障碍等。PSD 和睡眠障碍均与5-羟色胺受体变化有关[15-17]。Zhao 等[18]的研究显示，失眠与PSD 的发生密切相关。与本研究不同。本研究显示，低HAMD 组较高HAMD组便秘发病率高，与既往研究不同。可能由于高HAMD 组大部分都进行一种甚至多种药物干预，而低HAMD 组药物干预少；而抗抑郁药物可能与排便习惯改变有关。脑肠轴是一个神经-内分泌网络，在脑肠肽的作用下，胃肠道与大脑可实现双向调节。5-羟色胺、胃泌素水平可能与胃肠道功能有关，同时也与患者的抑郁程度有关[19]。Jiang 等[20]的研究显示，肠道菌群失调可能与PSD 发病相关，而肠道菌群失调也可能与便秘相关。益生菌制品消费水平是PSD 的独立保护因素[21]。应进一步开展大样本前瞻性研究，探究便秘与PSD严重程度的关系。

本研究显示，吞咽障碍可能加重PSD 症状。Pritchard 等[22]发现，脑卒中吞咽障碍患者PSD 的风险高，且可能加重负重后营养障碍，诱发肌少症、贫血、骨质疏松等；留置胃管是PSD 发生的独立危险因素[23]。吞咽障碍患者可能对进食产生恐惧，甚至拒绝进食，导致患者情绪异常，加重PSD。

本研究发现，并发肩手综合征的患者HAMD 评分高；患侧髂腰肌肌力高、股四头肌肌力差，HAMD评分越高。患侧肢体运动功能也可能对患者抑郁程度有影响。Logistic 回归分析显示，只有股四头肌肌力差、并发吞咽功能障碍的脑梗死患者，HAMD 评分高。提示神经康复科医师应关注脑梗死后抑郁倾向患者的股四头肌肌力。提高股四头肌肌力是否能改善PSD症状，有待进一步研究。

抑郁情绪会减弱患者的心理调节能力，导致卒中后认知功能障碍。认知功能也可能通过调整肢体平衡能力参与PSD 的发生过程[2]。低MMSE 评分患者抑郁症状可能更重。需要进一步开展前瞻性临床试验确定。

目前国内少有研究全面评估康复科住院脑梗死患者的功能状态与PSD 程度的关系。Ghaffari 等[24]发现，有较高教育水平、并发心脏病，且躯干控制及日常生活活动能力差的脑卒中患者，PSD发病率较高。

本研究为回顾性研究，限于条件，未能包括家庭关系[25]、社会支持[26]等与PSD 相关的因素；样本量较小。未来可扩大样本量，设计前瞻性研究，进行深入研究。

4 结论

脑卒中后出现吞咽障碍、低股四头肌肌力可能加重PSD；便秘可能并不加重PSD 程度。对于住院康复的脑梗死患者，应关注其便秘、下肢运动能力和吞咽功能。改善上述功能障碍，可能有助于减轻患者PSD症状，改善康复效果。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。