自体髂骨和同种异体骨植入治疗SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折的疗效比较

庞涛 郭燕芬 陈纪宝

胫骨平台骨折是临床上较常见的下肢骨折类型,多见于摔伤、高处坠落伤、交通事故伤等, 主要机制包括冠状面上的膝关节内外翻、矢状面上的过度屈伸以及轴向的垂直及扭转暴力, 多为关节内骨折并波及负重关节软骨面, 部分合并有半月板及关节内韧带损伤。外科手术治疗要求关节面解剖复位、良好的力线来获得骨折早期的功能恢复, 从而减少创伤性关节炎的发生［1］。胫骨平台骨折的Schatzker 分型是临床上最常用的分型方法, 其中Ⅱ型胫骨平台骨折又是最常见的类型, 由于Ⅱ型骨折关节面劈裂并塌陷, 平台下方为松质骨, 行平台关节软骨面复位后下方会留有较大的骨缺损, 因此行植骨治疗成为必需治疗方式, 临床上最常用的两种植骨方式为取自体髂骨以及使用同种异体骨颗粒植骨, 两种方式对治疗SchatzkerⅡ型骨折各有优势, 因此, 本研究比较两种植骨方式治疗SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2018 年3 月～2020 年3 月收治的74 例SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折患者临床资料, 按手术植骨治疗方法不同分为自体髂骨组和异体骨组, 各37 例。自体髂骨组男25 例, 女12 例；年龄27～65 岁, 平均年龄(45.2±6.6)岁；受伤原因：交通事故伤15 例, 摔伤10 例, 高处坠落伤12 例。异体骨组男23 例, 女14 例；年龄25～63 岁, 平均年龄(43.9±8.2)岁；受伤原因：交通事故伤13 例, 摔伤11 例, 高处坠落伤13 例。两组患者性别、年龄、受伤原因等差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。患者均为闭合性SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折, 术前完善各项抽血化验检查、心电图、膝关节X 光片、CT、磁共振成像(MRI)、双下肢动脉、深静脉彩超等相关辅助检查, 排除手术禁忌, 病情资料完善, 受伤至手术时间5～10 d, 平均7.5 d。1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①骨折类型为新鲜骨折(<14 d)；②患者术前行X 光片、CT 及MRI 检查确诊为SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折；③所有患者均为闭合性骨折；④患者无重要神经、血管损伤, 术前无骨筋膜间室综合征表现；⑤随访时间至少6 个月, 临床资料完整；⑥患者受伤前下肢功能良好, 无畸形或功能障碍；⑦所有患者均为本院同一组手术医师完成。排除标准：①骨折类型为开放性骨折；②患者术前小腿肿胀明显, 出现骨筋膜间室综合征并行切开减压术；③患者合并有其他部位的骨折；④受伤前膝关节功能不良或存在畸形；⑤术前合并有心脑血管或糖尿病等内科疾病的患者。

1.3 方法 两组均采用胫骨近端外侧锁定钢板内固定, 自体髂骨组胫骨平台塌陷处植入自体髂骨, 异体骨组胫骨平台塌陷处植入异体骨。

1.3.1 同种异体骨材料 骨材料均来自合法取得的捐献供体或手术中切除的骨组织, 捐献者梅毒螺旋体抗体(TPAb)、人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体、乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒(HCV)抗体血清学检验为阴性。

1.3.2 手术方法 手术一般采用腰硬联合麻醉或全身麻醉, 取平卧位, 患肢大腿根部绑气压止血带, 手术取前外侧切口, 自股骨外上髁至腓骨小头及Gerdy 结节取纵弧形切口, 依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜, 横行切开外侧半月板冠状韧带, 使用丝线将冠状韧带缝合后向近端牵开外侧半月板, 暴露胫骨外侧平台关节面, 可见外侧平台劈裂, 关节面塌陷, 使用顶棒装置自外侧劈裂间隙向关节软骨面方向插入, 将塌陷关节软骨面复位, 直视并结合透视见关节软骨面复位满意后,自体髂骨组将自体髂骨颗粒植入塌陷关节软骨面下方,异体骨组将同种异体骨颗粒植入塌陷关节软骨面下方,将其填充压实后于外侧贴敷胫骨近端解剖锁定钢板,首先打入最近端预留克氏针针孔内2 枚细克氏针固定,C 臂透视见钢板位置良好, 克氏针位置满意, 随后打入锁定螺钉, 将断裂冠状韧带缝合固定于钢板预留孔内,依次缝合各层组织, 放置橡胶引流管, 关闭切口。

1.3.3 术后处理 术后患肢抬高, 并应用消炎、消肿、止痛等药物对症治疗, 术后24 h 抗生素预防感染1 次,卧床行患侧下肢股四头肌肌肉等长收缩、直腿抬高及膝关节主动屈伸活动锻炼, 早期应用持续被动活动(CPM)锻炼膝关节, 低分子肝素钠抗凝预防下肢深静脉血栓形成, 术后72 h 内拔除切口引流管, 行术后床旁X 光片检查。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组手术相关指标,术后3、6 个月的HSS 评分及膝关节屈曲活动度, 并发症发生情况。膝关节功能采用美国特种外科医院(the hospital special surgery, HSS)评分(0～100 分)评定, 评分越高表明膝关节功能越好。并发症包括外侧切口渗液、关节软骨面塌陷、髂骨部位疼痛。

1.5 统计学方法 采用SPSS28.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 自体髂骨组术中出血量多于异体骨组, 手术时间、骨折愈合时间长于异体骨组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较( ±s)

表1 两组手术相关指标比较( ±s)

注：与异体骨组比较, aP<0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 骨折愈合时间(周)自体髂骨组 37 86.50±5.87a 62.70±3.34a 18.40±3.20a异体骨组 37 77.30±2.98 44.50±3.03 14.80±2.29 t 8.501 24.549 5.565 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组术后3、6 个月的HSS 评分比较 两组术后3、6 个月的HSS 评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后3、6 个月的HSS 评分比较( ±s, 分)

表2 两组术后3、6 个月的HSS 评分比较( ±s, 分)

注：两组比较, P>0.05

组别 例数 术后3 个月 术后6 个月自体髂骨组 37 64.40±3.95 75.30±3.34异体骨组 37 63.70±3.77 74.50±3.34 t 0.780 1.030 P 0.438 0.306

2.3 两组术后3、6 个月的膝关节屈曲活动度比较两组术后3、6 个月的膝关节屈曲活动度比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后3、6 个月的膝关节屈曲活动度比较( x-±s, °)

2.4 两组并发症发生情况比较 74 例患者均获得随访, 随访时间平均为10.5 个月, 均未发现有排异反应、骨折不愈合、内固定物断裂等情形。见图1～3。异体骨组出现2 例并发症, 外侧切口渗液时间较长1 例(经多次换药、简单清创治疗后病情好转), 关节软骨面塌陷1 例。自体髂骨组出现3 例并发症, 1 例取髂骨部位持续渗液(细菌培养无菌生长, 行局部切开引流、换药及负压封闭引流吸引后7 d 好转), 1 例取髂骨部位疼痛,1 例关节软骨面塌陷。见图4。异体骨组并发症发生率为5.4%(2/37), 与自体髂骨组的8.1%(3/37)比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 schatkzerⅡ型胫骨平台骨折术后即刻X 光片,关节面复位满意

图2 schatkzerⅡ型胫骨平台骨折术后3 个月X 光片, 示骨折愈合过程, 关节面无塌陷

图3 schatkzerⅡ型胫骨平台骨折术后6 个月X 光片, 示骨折骨性愈合, 关节面平整

图4 schatkzerⅡ型胫骨平台骨折术前X 光片示外侧平台劈裂并塌陷

3 讨论

胫骨平台骨折是临床治疗上比较常见的关节部位周围骨折, 多为关节内骨折, 受伤部位波及负重关节软骨面, 有时还合并有关节内外侧半月板及关节内前后交叉韧带、内外侧副韧带损伤, 其损伤机制多由于暴力直接作用于内侧或外侧, 轴向的压缩力量或者两侧均为轴向的力量和一个来自侧方的力量。胫骨近端关节面周围骨折的治疗对于外科医生来说具有很大的挑战性, 由于胫骨平台骨折波及关节软骨面, 手术一般要求关节面解剖复位、骨折牢固固定, 并且需要获得良好的下肢力线从而能够允许早期的关节活动, 并因此减少创伤性关节炎的发生。胫骨平台骨折常存在不同程度的骨质压缩, schatkzerⅡ型骨折为外侧平台劈裂并塌陷, 由于胫骨近端多为松质骨, 行骨折复位后软骨下骨常存在骨缺损, 因此植骨成为治疗schatkzerⅡ型骨折的必要手术方式。植骨可为因骨缺损导致的胫骨平台关节面塌陷提供有效的机械支撑, 从而能够维持良好的肢体力线［2,3］, 植骨作为机械支撑构造, 在骨愈合过程中能诱导成骨细胞形成新骨, 并具有骨传导作用, 促进骨折的早期愈合［4］。生物骨和人工骨是两种主要的植骨材料, 其中生物骨包括自体髂骨、同种异体骨等, 生物骨由于来源于人体, 对骨缺损的治疗效果肯定, 人工骨作为合成材料, 亦对成骨具有诱导作用［5-7］。生物骨和人工骨在生物相容性、减少纤维化反应以及骨结构重建方面均具有良好的作用［8,9］。自体骨来源于自身, 其优势在于对免疫反应排斥轻或无排斥反应, 骨细胞细胞因子活性成分高, 生物相容性高,但自体骨存在来源受限, 难以再生以及取骨部位疼痛、伤口不愈合、股外侧皮神经损伤等并发症, 会给患者造成新的创伤, 另外由于需要增加取骨步骤, 使患者手术时间和失血量增加。同种异体骨主要来自合法取得的捐献供体及术中切除的骨组织, 来源广泛, 由于同种异体骨存在三维多孔结构, 有利于营养成分渗入, 从而能够为骨髓细胞提供相对稳定的吸附性材料, 同种异体骨相容性较好, 人体易吸收, 可快速与患者原有骨质融合, 利于新骨形成［10-12］。但同种异体骨与自体髂骨相比, 存在骨质强度相对较弱, 骨颗粒易碎, 骨缺损部位需要有足够量的异体骨来填充, 使患者住院费用大大增加, 另外, 同种异体骨来源比较广泛, 虽然经过灭活能杀死绝大多数细菌、病毒等, 但由于存在潜伏期,仍不能排除潜在的病毒传播风险。Cooper 等［7］研究认为, 自体骨移植不能证明完全优于同种异体骨移植,需要根据患者自身条件, 围手术期前后患者所能得到的照料等有关, 同种异体骨移植适用于一些不稳定的、需要大量植骨的胫骨平台骨折。本研究结果显示, 自体髂骨组术中出血量多于异体骨组, 手术时间、骨折愈合时间长于异体骨组, 差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后3、6 个月的HSS 评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后3、6 个月的膝关节屈曲活动度比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。异体骨组并发症发生率为5.4%(2/37), 与自体髂骨组的8.1%(3/37)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述, 同种异体骨与自体髂骨植骨治疗schatkzerⅡ型胫骨平台骨折各有优势, 骨科医生可根据实际情况作出手术选择。