徐月教授防治功能性肛门直肠痛的学术思想*

李 凤 何美萍△ 张 桢 张 琪 高金龙 何祎航 陈莹璐 王小婉△

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410205）

功能性肛门直肠痛（FAP）在肛门直肠区域反复发作，为非器质性特发性疼痛［1］，由胃肠功能神经系统异常失调引发的综合征，属功能性胃肠疾病［2］。本病约占肛门直肠疾患的1.5%～4.0%［3］，多见于妇女，近几年该病发病率为1%～11.6%，总体呈上升趋势［4-5］。临床症状以不同程度的表现为主，如肛门直肠疼痛、坠胀、异物感、蚁行感、烧灼感等，往往伴有精神症状，如焦虑抑郁、急躁易怒、紧张多疑等，多由于心理、社会压力等因素诱发或加重［6-8］。中医学并未明确提出“肛门直肠痛”病名，追根溯源，该病临床症状多与古籍中“大肠疼痛”“谷道痛”“后重”颇为相似；本病多见于精神紧张、情志反常、性格内向者，所以也属于中医学“脏躁”“郁证”一类。

徐月教授是巴渝肛肠流派第4 代核心传承人、流派学术思想代表人物，从医三十余年，主张西医辨病宏知达变，中医辨证细知微妙，灵活诊疗，运用中医药内外同治，中西并重，疗效显著，患者依从性强。笔者跟随指导老师徐月教授临证，逐步加深了对疾病诊断和治疗的认识。现将徐月教授防治功能性肛门直肠痛的学术思想总结如下，以飨同道。

1 功能性肛门直肠痛辨证要点

1.1 谨守病机，知犯何逆

《素问·五脏别论》阐释“魄门亦为五脏使”。指魄门（肛门）开合运行正常的生理功能，需依赖五脏（肝、心、脾、肺、肾）协调有序共同完成。人是一个序贯相接、紧密联系的有机体：肝失之疏泄、脾失于健运、心神失濡养、肺宣降失矣、肾阴虚亏损，五脏相因，六腑相通，脏腑气血阴阳失调和。病机多变，均可引起肛门直肠坠胀不适、疼痛灼热、坐立不安。徐师临证探剔本病病机，当属木气被遏气机不畅，郁结于内闭而不达，气机升降序贯失调，脾土得木，而畅达，肝失疏泄，而郁闭。若因肝失条达，结气不疏，郁闭不通，木郁乘土，气机失调，累及脾土，截伤脾阳，脾失益运，化生匮源，反侮肝木，肝脾两虚，脾气亏耗，肛门上升欲乏力，逆而下陷挟魄门，故可致肛门坠胀；或因肝气郁结，延结日久，久郁化火，火邪侵内，内热耗伤，母病及子，暗伤营阴，阴血虚耗，心神失养，神志失藏，心神不安；脏阴不足，劫耗肾阴，心肾亏虚，虚热扰神，所以可见急躁、易怒、失眠、多梦等情绪上的异常。

1.2 详辨疼痛，巧辨气血

魄门以闭为常，以通为用，经文《素问·举痛论》阐释“不通则痛，不荣则痛”，此为痛症病机之根本。徐师指出应先辨疼痛类型分虚实，再辨气血盈亏知轻重。若疼痛胀满，时发时止，多为气滞之象；疼痛固定拒按，痛如针刺，夜间疼痛尤甚者，多为瘀血之象；若疼痛灼热，喜凉便黏腻不爽者，多属湿热；若坠胀疼痛，少气懒言，脏器下垂，多属气陷。久病必入络，气血在络，虚实携寒热，闭留劫邪气，诸可致疼痛，当畅达气血，疏经络。痛在气分病情轻的患者，但行其气，切不可用猛药重击其血；痛在血分病情重的患者，除攻血外，兼当治气，气为血帅，气行血益行。如若气滞血瘀，实证者，必通其气，散其血，症状则自愈；如若气馁不充运，虚证者，当益气养气，补血生血。

2 功能性肛门直肠痛证治肯綮

2.1 流派诊治特色

徐师认为，该病以临床表现命名，多以患者的主观感受为主，其病情严重程度应重点参考患者实际感受。识病在议药之先，根据临床将功能性肛门直肠痛分为5 个证候（湿热下注之证、气滞血瘀之证、中气下陷之证、肝脾不调之证、阴虚火旺之证）。徐师认为此5 证均以轻症患者居多，循方从法出，遵法随证立，此5 个主要证型可以用“风、林、火、山、阴”的治则分别对应。对于肛门直肠疼痛较甚，灼热急剧重症者，不拘于具体证型，以“雷”法治则和之，辅以中药坐浴和针刺联合，快速荡涤重症之邪，已达治疗目的。

“风、林、火、山、阴”和“雷”这6 字治则，详探源于《孙子兵法·军争篇》，对于行军之法的记述“故其疾如风、徐如林、侵掠如火、不动如山、难知如阴、动如雷霆”。遣方用药亦如行军，以此6 法理解和记忆，贴合实际且不易遗忘。

2.2 分型论治

2.2.1 湿热下注证 湿热下注当治以“疾如风”之法。“风”指当治疗湿热下注类病证时，组方应使清利如飓风之速，快速荡涤湿热之邪，除湿泻热切勿闭门留寇，取“疾如风”之意。症状可见：肛门直肠自感不适，局部疼痛难忍，常有坠胀感、灼热感、潮湿感，大便黏腻后重，下腹满闷不舒，食少，睡眠差，舌质红，苔黄腻，脉滑数。可清热利湿、凉血止痛。方用以萆薢渗湿汤加减：萆薢30 g，生薏苡仁30 g，赤茯苓15 g，黄柏15 g，牡丹皮15 g，泽泻15 g，滑石30 g，通草6 g，龙胆草3 g，广藿香10 g，赤芍15 g。如若大便干结，小便短赤者，加火麻仁10 g，萹蓄6 g；口干喜饮，心烦者，加麦冬15 g，淡竹叶10 g，天花粉30 g；肛周湿痒，痒痛难忍者，加乌梢蛇10 g，防风10 g，地肤子10 g。全方清热利湿于下，健脾渗湿于中，既可解气分之热毒，又可泻血分之伏火，除却体内的热邪与湿邪。

2.2.2 气滞血瘀证 气滞血瘀当治以“徐如林”之法。“林”指当治疗气滞血瘀类病证时，组方重在缓下瘀血，瘀滞得散，血行通畅，遂疼痛坠胀得减，切勿急迫，劫掠太快，反伤正气，耗伤气血，取“徐如林”之意。症见：自觉肛门坠胀，便后灼热急迫不适，迁延日久反复，偶伴胸胁胀闷，气短不畅，胸胁胀满刺痛，颜面晦暗，舌质紫暗夹血块，脉弦涩。可通滞散瘀行气血，理气宽中消闷痛，选方拟用失笑散、膈下逐瘀汤加减联合治疗。合二为一，强化活血祛瘀之功，助行气止痛之用。药可选用：五灵脂6 g，蒲黄10 g，当归15 g，乌梢蛇15 g，地龙6 g，川芎6 g，牡丹皮12 g，赤芍9 g，木香9 g，乌药15 g，元胡3 g，红花6 g，枳壳15 g，醋香附15 g，醋延胡索15 g，生甘草9 g。若患者肛门坠胀严重可加北柴胡6 g，升麻15 g，葛根25 g 升阳举陷，如若患者脾胃虚弱纳差，可加炒山药30 g，炒白术15 g；若因气虚，可加黄芪30 g，木香12 g。全方气血兼调，气行双行，血行痛减，瘀祛痛消。

2.2.3 中气下陷证 中气下陷当治以“侵掠如火”之法。“火”，原文中为“侵掠如火”，但此处作为治疗中气下陷类病证的治则时，则有两层涵寓：一是取“壮火之源，以消阴翳”的意思。脾喜暖而恶寒，徐师以火为治则有首重温运脾阳之意。二是取“少火生气”之意。唯阳气存且助脾气升为举陷之则，徐师本法宗东垣《脾胃论》之意，却要注意温阳不可过，否则适得其反。病症见：肛门重坠，便意频发，面色淡华，四肢不温，纳食不馨，舌淡苔白，脉细弱。治以补脾益气，升阳举陷固脱，选方拟用补中益气汤加减治疗。药可选用：黄芪25 g，炒白术15 g，陈皮6 g，当归10 g，干姜3 g，枳壳15 g，升麻15 g，柴胡15 g，葛根25 g，炙甘草6 g。若肝气郁结者，加丹参9 g，郁金15 g，香附15 g，若腰背酸软，加山茱萸15 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，菟丝子15 g。全方调补脾胃，益气升阳，固脱举陷。

2.2.4 肝脾不调证 肝脾不调当治以“不动如山”之法。“山”指当治疗肝脾不调类病证时，组方当疏肝健脾，虽久郁的气机欲求条达，但徐师认为侧重点当先健脾其后疏肝，土虚木乘，首兴当扶土，抑木为佐辅，使脾土健固，脾胃气血充盈，气血在人体内生发、化生。气血和调，肝脏通达，取“不动如山”之意。症见：自觉肛门直肠疼痛坠胀，时有焦虑抑郁情绪，平素失眠、多梦，食欲不振、大便溏薄、舌红略暗、苔薄白、脉弦涩。治以健脾和胃，疏肝理气，选方拟用健脾疏肝汤加减。药可选用：炒白术15 g，党参25 g，茯苓15 g，木香15 g，炒山药30 g，柴胡12 g，当归15 g，川芎15 g，郁金15 g，陈皮9 g，焦山楂25 g，夜交藤20 g。如若患者血虚脾弱，加枸杞子15 g，炒白芍20 g，丹参10 g；若阴虚加生地黄30 g，麦冬30 g，玄参25 g，牡丹皮12 g。由因肝脾同病共生，实则肝木郁闭损伤脾土，脾虚乏力，健运失司，生化匮源，叠加不化水湿，肝气郁结困阻更甚，当以健脾和胃，疏肝理气。

2.2.5 阴虚火旺证 阴虚火旺当治以“难知如阴”之法。“阴”指在治疗阴虚火旺类病证时，组方当分清相火来源，辨识病因是肾是肝亦是阴液不足，切勿单纯滋阴降火，致病原因纷杂，当知其源辨清因，取“难知如阴”之意。此病因肝郁病久，内郁化火，虚火迫上，烦扰心神，母病及子，营阴暗伤，阴血虚耗，心神失藏，心神不安。症见：肛门灼痛，重坠，伴腰酸膝软，心神不宁，烦躁易怒，夜寐差，舌红苔白，脉弦数。治以滋阴养血除躁、疏肝清热宁心为宜，选用滋水清肝饮加减。药可选用：熟地黄15 g，当归15 g，山茱萸肉12 g，山药15 g，牡丹皮15 g，泽泻12 g，茯苓9 g，南柴胡9 g，合欢皮30 g，酸枣仁10 g。如若患者大便不舒，口干者，加火麻仁10 g，肉苁蓉10g，若血虚可加阿胶6 g，鸡血藤30 g。全方既可泻君相之伏火，又可滋营阴养阴血，通中寓补，脏腑调和。

2.3 综合证治思路

2.3.1 取“势” 针药并用，取“动如雷霆”之势。“雷”指对于上述轻症缠绵难愈严重者或初期即为重症时，予以“雷”作为总则。重症首当突显疗效，增加患者诊疗信心，驱邪以撼动之威，见效快而治疗有力，犹如“急者治其标，缓治其本”准则，取“动如雷霆”之意。症状可见：患者肛门直肠疼痛较甚，肛周灼热感强劲，伴严重焦虑抑郁情绪。就诊当缓解局部不适，徐师临证遣方在止痛如神汤基础上加以（苦参，枳壳，鸡血藤，延胡索，芍药，乳香，没药）化裁为舒肛解郁止痛汤［9］［组方：黄柏12 g，防风、苍术、苦参、赤芍、川芎、血藤、芍药各10 g，延胡索（醋）8 g，大黄、当归各6 g，乳香（醋）、没药（醋）各3 g］熏蒸坐浴。可透皮吸收避免肝肠循环，通过温热效应，迫使腠理开疏，加强局部血液循环，提升局部药效浓度，更好发挥药效，直达病所，较大程度缓解肛门疼痛。再予以电针董氏奇穴（其门穴、其角穴、其正穴、灵骨穴、大白穴、肠门穴）［10］，采用“皮下刺法”与“倒马针法”，刺激机体腧穴达到疏经通络，调畅气血，柔和脏腑阴阳，二者结合镇痛效果显著，能快速缓解肛门疼痛与盆底高张力状态，合力共奏缓疼止痛之效［11］，对于重症者当以此法施治，驱邪镇痛效果强劲有力。具体论治方法见表1。

表1 病证类别与常用治法

2.3.2 擅用虫藤，巧施药对 临床诊疗中，徐师善用虫藤养血活血行血，搜风通络止痛，研究药理随证遣方，灵巧施治擅用药对，相辅相成共增药效。乌梢蛇-地龙、鸡血藤-海风藤、黄芪-当归、升麻-葛根等药对被徐师广泛用于治疗功能性肛门直肠痛。此类患者多有久病入络，日久必瘀，瘀阻血络，经脉不通的特点。乌梢蛇性平，有祛风湿，通经脉，行血运；地龙［12］性咸寒，散走窜，入血分，清热痉，祛风络，二者相配，可驱除湿热之邪，搜剔瘀阻之血，通缓气血阻滞，畅局部微循环，以复气机畅达，舒络脉和脏腑。鸡血藤性苦甘温，苦泄降通，甘温补益，养血行血，祛瘀血，舒经络；补血活血，生新血，顺筋脉；海风藤［13］辛散苦燥，微温通行，行经络，和血脉，有袪风、除湿、通络之功，二者附用，搜风通络舒经血，温行血脉止痛佳。黄芪甘温补中，增益中气，升养清阳，亦可补肺气，益胃固表，治肺脾气虚，举中气下陷；当归甘能补润，辛温行散，二者遵气行则血之义，益气行气，活血补血。升麻、葛根两者配用，善举脾胃清阳之气，专举中气下陷之证。综上，徐师处方用药不仅擅用虫类药物，更结合药对的经典配伍，这一遣方用药思路对于功能性肛门直肠痛的治疗提供借鉴之处。

2.3.3 重视情志，以情胜情 《黄帝内经·疏五过论》云“凡诊病者，定问……暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气”。有研究表明，社会心理因素是造成功能性肛门直肠痛诱发和加重的一个不可忽视的重要原因［14-15］。患者在初期就诊时多以主观感受为主，并无明确的实验室指标及器质性病变，给临床诊治带来许多困扰，更甚者可延误病情。就此患者反复求医，煎熬着就诊的繁杂，疾病的困扰，经济的压力，身心的摧残，有者需发泄内心积郁的情绪，有者需倾诉病证积久的痛楚，亦有者需化解久治不愈身处逆境的焦虑，患者以生命相托，医者当以诚相待，知其情处其境，怀恻隐之心，做好医患关系。张大景等［16］提出功能性肛门直肠痛多见于女性，常伴有心理障碍，因在基础治疗方法上联合心理治疗，缓解疼痛疗效显著。刘畅等［17］研究功能性肛门直肠痛100 例，发现对伴有心理问题的患者，应制定个体化方案，助力患者识辨疾病，减轻敏感性，消减疼痛。徐师认为临床辨证对于轻度情志抑郁焦虑者，当疏肝解郁，调和肝脾，畅达气机，加以百合、郁金、合欢花；对于中度情绪障碍失眠者，当养血柔肝，滋阴潜阳，加以养肝宁心安神的酸枣仁、养血补心安神的柏子仁，亦可加龙骨（生）、牡蛎（生）、磁石重镇以安神；若有重度情绪失常危及生命者当予精神类药物及时控制。

3 结 语

功能性肛门直肠痛是一种常见的肛肠科多发病和疑难杂病。徐师掌握病机，不以法为守，而以法为用，遣行“风、林、火、山、阴、雷”独特的思辨并结合适宜的外治法，临证施治，擅用虫藤，巧施药对，以情胜情，不拘一格巧分轻重，中西并重知常达变，治法清晰药效显著，开创了功能性肛门直肠痛中西医结合治疗的可行、有效的临床诊疗思路与方法。本文详细阐述徐月教授防治功能性肛门直肠痛过程中的诊疗经验，期望此经验在一定程度上对提高该类疾病的诊疗水平起着一定引导作用。

4 病案举隅

患者，女性，51 岁，2020 年11 月16 日初诊。主诉：肛门灼热疼痛6 月余。患者6 月前患者无明显诱因出现肛门直肠灼热疼痛，疼痛急剧较甚拘及少腹、前阴及骶尾部，时有肛门潮湿不适，便意感强烈，但无大便排出，无畏寒、发热，口干口臭，纳食差。刻症见：神清，精神可，声高语亢，情绪焦虑，口干喜饮，大便1 次/日，小便黄，饮食睡眠差，舌红，苔黄腻，脉滑数。查体：生命体征平稳，心肺腹阴性。专科查体：肌肉紧张，肛门扩张性稍差。西医诊断：功能性肛门直肠痛。中医诊断：谷道痛（湿热下注证）。治以清热利湿，活血止痛，予以萆薢渗湿汤加减：萆薢30 g，生薏苡仁30 g，赤茯苓15 g，滑石30 g，鱼腥草15 g，牡丹皮15 g，泽泻15 g，黄柏15 g，当归20 g，升麻15 g，葛根30 g，郁金15 g，香附15 g，焦山楂25 g，首乌藤30 g。7 剂，每日1 剂，水煎，分3 次温服。联合舒肛解郁止痛汤：黄柏12 g，防风、苍术、苦参、赤芍、川芎、血藤、芍药各10 g，醋延胡索8 g，大黄、当归各6 g，醋乳香、醋没药各3 g。煎水500 mL，先熏蒸10 min后坐浴15 min，水温45 ℃，每日3次。

2020 年11 月23 日二诊：患者肛门灼热疼痛感减轻，时作时止，潮湿感减少，情绪平和，食欲睡眠改善，舌红，苔腻微黄，脉弦。初方去滑石、鱼腥草、牡丹皮，加麸炒白术15 g，柴胡15 g，鸡血藤15 g。14 剂，煎服法同前。联合舒肛解郁止痛汤煎水500 mL，先熏蒸5 min后坐浴10 min，水温45 ℃，每日2次。

2020 年12 月7 日三诊：患者肛门灼痛感明显缓解，饮食睡眠正常，舌红，苔薄白，脉数有力。守二诊方药及熏蒸坐浴，再调治10 d，患者肛门灼热疼痛感基本消除，情绪柔和，饮食睡眠可，未诉不适，随访1年未复发。

按语：辨病为功能性肛门直肠痛，四诊合参证属湿热下注之证，当治以“疾如风”之法。组方应使清利如飓风之速，快速荡涤湿热之邪，除湿泻热切勿闭门留寇，取“疾如风”之意。予以萆薢渗湿汤加减，方中萆薢利水祛湿，分清化浊；黄柏清热利湿，解毒疗疮；泽泻渗湿泄热；薏苡仁利水渗湿；赤茯苓分利湿热；滑石利水通泄；牡丹皮、鱼腥草清热凉血，活血化瘀，清膀胱湿热，泻肾经相火，共同辅佐萆薢荡涤湿热，使下焦湿热从小便出。当归养血活血；升麻、葛根辛凉解肌，解毒透疹，轻扬升散，通行肌表内外；郁金、香附活血止痛，行气解郁，清心凉血；焦山楂消食健胃，行气散瘀；首乌藤养心安神，祛风，通络。诸药合用，共奏导湿下行、利水清热、疏肝解郁、升举透泻、补血安神之功效。全方清热利湿于下，健脾渗湿于中，补血疏肝于上，既可解气分之热毒，又可泻血分之伏火，补养肝血之亏虚，除却体内的热邪与湿邪。二诊湿热症状减轻，予以白术健脾益气燥湿，加以柴胡退热疏肝解郁，升举举陷，消减坠胀。湿热已从下焦分清祛，强以血藤补血活血，舒筋络，使经络通，气血畅，疼痛消。三诊继续当前治疗稳疗效。并指导患者通过认知、呼吸、音乐、自我暗示等方法调整疾病所致的焦虑、抑郁等情绪，给予心理疏导，消除焦虑，保持乐观情绪，积极配合舒肛解郁止痛汤坐浴治疗。经治疗患者肛门疼痛、潮湿感减轻，随访1年患者未复发。