自拟滋肾壮骨汤对骨质疏松压缩性骨折术后骨代谢指标的影响

邹恒锋，涂发根，肖春强

江西省高安市骨伤医院 江西高安 330800

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是以单位体积内骨量减少，骨组织显微结构损坏，骨小梁减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的骨代谢障碍疾病。我国50岁以上人群低骨密度的发生率超过40.0%，而随着人口老龄化的到来，本病的发病率将继续升高[1-2]。OP在未经有效干预的情况下，一般呈慢性进行性发展，骨质疏松压缩性骨折是OP 较为严重的并发症之一，占骨质疏松性骨折的50%左右。骨质疏松压缩性骨折的发生发展与骨代谢密切相关，提高骨折恢复过程中骨钙素（BGP）、碱性磷酸酶（BALP）、骨保护素（OPG）等水平可以抑制骨质流失，促进骨折愈合，增强骨强度，对骨质疏松压缩性骨折的治疗具有积极意义[3-4]。经皮椎体成形术（PVP）是治疗骨质疏松压缩性骨折的主要手段之一，也是相关指南推荐的首选方式[5]，但PVP 并不影响骨代谢指标，术后常规西药对骨代谢指标的改善有限，并不能满足临床需要。中医将骨质疏松压缩性骨折可归属于“骨痿”“骨蚀”“骨痹”等范畴，其发病与先天禀赋、年老体衰、外邪侵袭等多种因素有关，基本病机为肝肾亏虚，气血不足、瘀血阻滞络，病位在肾，与肝、脾有关[6-7]。骨质疏松患者骨代谢与中医证型具有相关性，骨代谢指标在骨质疏松症不同中医证型中具有较高特异性、敏感性，能反映病情，指导治疗[8-9]。通过中医药改善骨代谢治疗骨质疏松性骨折是当前研究热点，通过改善骨代谢指标，对PVP 术后效果的巩固具有积极意义[10]。基于上述认识，文章探究自拟滋肾壮骨汤对骨质疏松压缩性骨折术后骨代谢指标的影响，报道如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 西医诊断参照《骨质疏松性骨折诊疗指南（2022 年版）》[11]，出现急性腰背部疼痛感，可伴有胸闷、气短、呼吸困难等，脊柱局部有压痛，体位改变时疼痛加重，可伴有肌肉痉挛，结合CT 可明确诊断骨折程度、移位、粉碎程度、椎体压缩程度等，双能X 线吸收检测非优势侧桡骨远端1/3 骨密度（T）低于同性别、同民族健康人群骨峰值2.5 个标准差。中医诊断参照《骨质疏松性骨折中医诊疗指南》[12]肾虚血瘀型，脊柱局部疼痛，痛有定处，疼痛拒按，腰膝酸软，周身疼痛，耳聋耳鸣，动作迟缓，舌紫暗有瘀斑，脉涩。1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①年龄≥45 岁；②符合骨质疏松性压缩骨折的诊断标准及证型标准；③胸腰椎新鲜骨折；④单个椎体损伤，伤椎后缘完整，椎管正常；⑤患者意识清楚，生命体征平稳；⑥可接受随访；⑦患者或家属签署知情同意书。排除标准：①陈旧性骨折；②存在PVP 手术禁忌证，如凝血功能障碍、椎体广泛性破坏、椎体压缩＞75%；③合并恶性肿瘤；④合并严重心脑血管疾病；⑤合并未控制的精神类疾病，无法配合治疗；⑥其他原因导致的骨折；⑦不能耐受手术治疗。

2 一般资料

将高安市骨伤医院2021 年1 月1 日—2023 年9 月30 日收治的100 例骨质疏松性压缩性骨折患者按随机数字表法分为两组各50 例。对照组15 例，女35 例；年龄45 ～75 岁，平均（60.36±5.98）岁；胸椎压缩性骨折28 例，腰椎压缩性骨折22 例；骨折至手术时间2 ～15d，平均（8.63±1.94）d；合并糖尿病15例，高血压病20 例。观察组男17 例，女33 例；年龄45 ～74 岁，平均年龄（61.86±5.38）岁；胸椎压缩性骨折26 例，腰椎骨折24 例；骨折至手术时间3 ～17 d，平均（9.03±2.34）d；合并糖尿病18 例，高血压病21例。两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。

3 治疗方法

对照组予以PVP 治疗。完善术前检查，患者取俯卧位，使胸腰段脊柱处于过伸状态，复位伤椎骨折，在C 型臂X 线机引导下确定伤椎定位，常规消毒铺巾、麻醉，穿刺针与矢状面呈15 ～30°穿刺，穿刺针正位透视下越过椎体中线，侧位透视下进入椎体前1/3，将低黏稠度骨水泥调和至“拉丝”状，透视下将骨水泥注入，胸椎3 ～5mL，腰椎4 ～6mL，等待5 ～10min，撤出工作套管，常规清洗、无菌敷料包扎穿刺孔。术后仰卧2 ～6h，24h 内常规予以抗生素，监测生命体征，平稳后可下床轻微活动，指导患者行康复训练，术后1 ～3d 可出院。阿仑膦酸钠，10mg/d，术后第2天开始，早餐前30min 空腹温水送服，1 次/d，用药3 个月。试验组在上述治疗基础上加用自拟滋肾壮骨汤治疗，药用熟地黄15g，淫羊藿15g，杜仲15g，枸杞子15g，菟丝子15g，山茱萸15g，肉苁蓉15g，补骨脂15g，续断10g，川牛膝10g，狗脊10g，当归尾10g，丹参10g，三七10g，蒲黄10g，乳香10g，没药10g，独活10g，红花5g，由我院中药房统一煎煮装袋，150mL/袋，1 袋/次，早晚餐后30min 温服，用药3 个月。

4 观测指标

比较两组治疗前后椎体前缘高度、Cobb 角、活动功能、疼痛程度。其中椎体前缘高度、Cobb 角通过CT 检查获得；活动功能参照Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估[13]，本研究剔除了性生活项，剩余9 项每项记0 ～5 分，总分45 分，分值越高表示功能障碍越严重；治疗前及治疗后1 个月评价两组疼痛程度，参照视觉模拟评分法（VAS），共0 ～10 分，分值越高表示疼痛越严重。

比较两组治疗前后中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[14]，纳入脊柱局部疼痛、腰膝酸软、周身疼痛、耳聋耳鸣、动作迟缓等5 个评分项，采用4 级评分法，0 分：无证候，1 分：轻度证候，2分：中度证候，3 分：重度证候，总分越高表示。

比较两组治疗前后骨代谢指标。分别于治疗前后清晨患者空腹状态下采肘静脉血5mL，3000r/min 离心15min，采用酶联免疫吸附法测定骨钙素（BGP）、碱性磷酸酶（BALP）及骨保护素（OPG）水平。

5 统计学方法

结 果

1 2 两组患者治疗前后椎体前缘丢失高度、Cobb 角、活动功能、疼痛程度比较

治疗后，试验组椎体前缘高度大于对照组（t=7.466，P＜0.001）；Cobb 角、ODI 指数、VAS 评分均低于对照组（t=4.207、5.832、4.110，P＜0.001），见表1。

表1 2 两组患者治疗前后椎体前缘丢失高度、Cobb 角、活动功能、疼痛程度比较（）

表1 2 两组患者治疗前后椎体前缘丢失高度、Cobb 角、活动功能、疼痛程度比较（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

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2 2 两组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗后，试验组中医证候积分低于对照组（t=10.805，9.600，2.914，11.398，5.156，P＜0.001），见表2。

表2 2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（）

表2 2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

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3 2 两组患者治疗前后骨代谢指标比较

治疗后，试验组BGP、BALP、OPG 均高于对照组（t=6.108、5.872、4.733，P＜0.001），见表3。

表3 2 两组患者治疗前后BGP、BALP、OPG 比较（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

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讨 论

PVP 是当前治疗新鲜骨质疏松性压缩性骨折的主要方式之一，可以有效改善临床症状，但并不能一劳永逸地解决骨质疏松性压缩性骨折，患者骨质疏松本质并没有改变，此外，关于PVP 手术的治疗时机临床仍存在争议[15]。术后规范治疗是保障骨质疏松性压缩性骨折治疗效果的有力措施，改善骨代谢对骨质疏松性骨折的治疗具有重要价值，阿仑膦酸钠为双磷酸盐药物，可抑制骨吸收，预防骨质疏松性骨折，减缓OP 进展，但术后仅给予阿仑膦酸钠对骨代谢改善作用缓慢，疗效欠佳。

中医学骨质疏松性压缩性骨折可归属于“骨萎”“骨枯”等范畴，本病的发生发展与肾脏关系最为密切，肾为先天之本，藏精生髓，其充在骨，随年龄的增长，肾脏逐渐亏虚，肾精不足则可导致骨髓失养，易发生骨折；骨折后，筋脉受损，气血运行不畅，导致瘀血阻滞，局部疼痛、拒按，出现一系列临床症状，其发病以肾虚为本，血瘀为标，中医药在治疗中起到重要作用。骨代谢指标可以作为中医药治疗骨质疏松相关疾病临床疗效评价的参考指标，将骨代谢与中医证型相结合，对骨质疏松压缩性骨折的治疗具有重要意义。血瘀可以造成机体骨内微循环障碍，细胞与体液间无法进行正常的物质交换，导致起钙、磷、骨细胞、破骨细胞等活性改变，骨代谢异常，加速骨量丢失，特别是在肾虚血瘀型患者中，血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽、25-羟维生素-D、骨密度等与其他证型比较存在显著差异[16-18]。现代研究发现，补肾类方剂或中药可以通过OPG/核因子-κB 受体活化因子配体（RANKL）/核因子-κB 受体活化因子（RANK）、Wnt/β-连环蛋白（β-catenin）等多个信号通路改善骨代谢发挥治疗骨质疏松骨折的作用，是当前的研究热点问题，为中医药治疗OP 相关基础疾病治疗提供了理论依据[19-20]。

基于上述认识，试验组加用自拟滋肾壮骨汤。方中熟地黄补血滋阴，益精填髓；当归尾活血化瘀，祛瘀不伤正，二药共奏补肾活血之功。菟丝子补肾益精，淫羊藿补肾益阳，杜仲、枸杞子、肉苁蓉、山茱萸、补骨脂等可补肝肾，强筋骨，利关节。配红花、丹参、三七、蒲黄、独活、没药等活血祛瘀，可破除宿血，使瘀血去，新血生，通络止痛，川牛膝引血下行，除瘀血痹阻，与续断、狗脊合用增强补肝肾，强筋骨之功效，促进骨折恢复。

试验组试验组椎体前缘高度大于对照组，Cobb角、ODI 指数、VAS 评分、中医症候积分均低于对照组，表明加用自拟滋肾壮骨汤后，患者伤锥恢复更好，活动功能得到有效改善，有助于术后消除疼痛，改善临床症状。BALP 是一种特异的磷酸酯酶，可反映成骨细胞活性和数量，血清BALP 水平增高表示骨转换加强，利于骨密度增加；OPG 能抑制破骨细胞激活、增殖和凋亡，其水平升高可促进骨骼生长；BGP 是由成骨细胞合成分泌的激素样多肽类，可反映机体成骨细胞功能、骨质矿化、骨质更新及形成水平[21]，本研究试验组BGP、BALP、OPG 均高于对照组，这可能与方中淫羊藿的有效成分淫羊藿苷可提高BGP 水平，增强BALP 活性，提高成骨细胞增殖及矿化能力，促进成骨细胞增殖和分化，抑制破骨细胞的形成和骨量丢失，防止关节破坏，促进骨重建，改善骨稳态等作用机制有关[22]。现代研究发现，自拟补肾壮骨汤中骨碎补的活性成分柚皮苷可增加骨髓基质细胞增殖和成骨分化，促进BGP 表达，有效逆转骨质疏松过程[23]。方中牛膝有效成分牛膝甾酮、三萜皂苷类等对骨代谢具有良好的调节作用，可促进成骨细胞增殖，诱导破骨细胞凋亡[24]。方中补肾阴药女贞子可通过Wnt/β-catenin 信号通路促进骨形成，与淫羊藿合用，可调控OPG/RANK/RANKL 和Wnt/β-catenin 信号通路，抑制骨吸收，优于单纯使用钙剂治疗[25]。Meta 分析则显示，在骨质疏松压缩性骨折患者行椎体形成术治疗后加用补肾活血类中药，患者在椎体高度改善、椎体后凸角改善、疼痛程度、ODI 指数、高骨密度等多个方面获益更多[26]。上述结果说明自拟滋肾壮骨汤具有调节骨代谢的作用，可能是其发挥治疗作用的重要机制。

综上，自拟滋肾壮骨汤通过改善骨代谢，发挥治疗骨质疏松压缩性骨折的作用，可改善中医证候，有助于伤椎修复，缓解疼痛，提高活动能力，可发挥治疗与强化的双重效果。