基于关联规则及无监督分类方法探寻孟河医派治疗中风病的用药规律*

代德金，赵杨，吴天晨，杨卉

1 南京中医药大学附属南京中医院 江苏南京 210001

2 南京中医药大学 江苏南京 210001

中风又称脑卒中，包括缺血性中风与出血性中风，是神经科常见疾病。最新的全球疾病负担研究（GBD）显示[1]，2019 年卒中流行病例达1.01 亿，该病是世界范围内导致死亡和残疾的主要原因，给个人及社会带来了一定的负担。根据《中国脑卒中防治报告2020》概要[2]报告，我国卒中发病率有所下降，但患病率整体呈上升趋势，且患病趋于年轻化。中医药治疗中风历史悠久，治疗有其特色，特别是在中风病的后期康复及疗养中，中医中药发挥着较为显著的作用[3]。

孟河中医是江苏地区的一大流派，明末清初时期逐渐开始繁盛，涌现出大量的孟河名医，逐渐形成了自己医派-孟河医派，以费、丁、马、巢4 家为代表，后世更有邓星伯、杨博良及颜正华等著名医家，孟河医家医术高超，且精于探求真理，在长期的临床实践中，积累了丰富的临床经验。其学术思想和治疗经验对当今中医理论的开拓创新，仍具有极大的现实意义。本文通过对孟河医派中风医案的分析整理并结合现代的数据分析技术，客观的反映孟河医派治疗中风的核心组方思路，为孟河医派用药思想的继承以及临床中风诊疗用药提供参考。

资料与方法

1 诊断标准

参照《中医内科学》[4]和《中风病诊断与疗效评定标准》[5]中风标准。

2 入组标准

2.1 纳入标准 ①所选医案符合中风病的诊断标准：需在著作目录下出现“中风、类中风”或在医案中出现“半身不遂、肌肤不仁、口舌歪斜、言语謇涩、神志昏蒙”等症状；②所选医案的辨证用药遵循中医学传统思路，真实、有效；③若属多次复诊的医案，则由二诊时的疗效决定是否仅录入初诊部分，以使各医案之间相对独立；或复诊时与前者病证不同，但符合上述中风诊断标准。

2.2 排除标准 ①医案不完整，如没有临床症状或只有治则而无方药的医案；②明确记载治疗无效的医案；③同一医案记载于不同医籍中，只记录其原始出处，其他概不录入。

3 资料来源

收集清初以来孟河医派丁甘仁、费伯雄、马培之等9 位代表性医家诊治中风病的医话医案，并归纳整理。

4 数据录入及提取

录入方式：双人双录的方式记录方药信息，并用Microsoft Excel（2016）进行表格汇总。根据纳入排除标准，共纳入明清至近现代医案105 首。本次研究选择R 语言作为数据挖掘工具，R 语言是一款免费、开源、便捷的集成软件，具有强大的统计分析、数据挖掘和可视化等功能[6]，目前广泛应用于众多研究领域，可根据实际情况需求，修改源代码为不同种类的工作提供个性化功能[7]，进行灵活的数据分析等工作并有效简化分析过程。

5 数据规范

参照《中华人民共和国药典》2015 年版[8]，对处方中的中药名称进行统一规范。见表1。

表1 中药名称规范

6 统计学方法

本研究采用R 语言（R-4.2.1 版本）（https：//mirrors.tuna.tsinghua.edu.cn/CRAN/）和RStudio（2022.07.1 Build 554 版 本）（https：//www.rstudio.com/about/trademark/）进行数据分析。其中数据描述计数资料用频率（%）表示。使用arules 包中Apriori 算法[9-10]对药物关联规则进行分析，反映数据间的关联性，通过分析，有效挖掘数据间隐含的规律，并且通过调整关联分析后的支持度、置信度及提升度，寻找出较为均衡的药物之间的潜在联系。akc、igraph 包中对关联规则进行网络图展示，调整节点度，展示关键节点（药物重要性）。并且通过无监督分类方法，对其中药物组成进行网格构建和集群识别，通过机器学习的方法对其中方药进行聚类展示。

结 果

根据纳入及排除标准，满足上述要求的医案共105 个，纳入中药处方105 首。

1 频次分析

使用频次最多的前10 味中药为半夏、当归、白芍等，出现频次排名前10 的有苔腻、滑脉、弦脉等，见表2。

表2 中药、舌苔脉象频次

2 关联分析

调整关联结果后的支持度及置信度，提升度均＞1，提示为有效规则，选取其中靠前的10 条有效药物、舌脉关联规则进行分析，见表3，表4。为发现其中关联性最为密切的中药、舌脉，及其中药、舌脉之间的关联性强弱，使用复杂关联性分析的网络图进行展示，调整节点数，网络图节点之间的连线的粗细代表关联性的强弱，通过减少节点数，连接线粗细逐渐趋于一致，药物及舌苔脉象调整节点数后网络图变化如下，见图1，图2，图3，图4。

图1 药物关联规则网络（节点数20）

图2 药物关联规则网络（节点数10）

图3 舌脉关联规则网络（节点数20）

图4 舌脉关联规则网络（节点数10）

表3 药物简单关联规则

表4 舌脉简单关联规则

3 无监督分类分析

通过无监督分类方法，进行网格构建和集群识别，药物之间的聚类分析结果如下，见图5。聚1 类：当归、白芍、桑枝、牛膝、茯苓、远志；聚2 类：半夏、天麻、僵蚕、钩藤、竹沥、石决明；聚3 类：川贝母、竹茹、羚羊角、栝楼、天花粉、西洋参、真猴枣粉；聚4 类：红花、白附子、麦芽、葛根、降香、益智仁。

图5 药物聚类分析网络

舌脉分析结果，见图6。聚1 组：苔腻、苔薄、细脉、虚脉；聚2 组：弦脉、舌质红、苔黄、大脉；聚3 组：滑脉、数脉、沉脉、弱脉；聚4 组：舌质淡、苔厚、缓脉、急脉。

图6 舌脉聚类分析网络

讨 论

孟河医派突破了金元以来的内风论，继承了《内经》所倡导的外风论，将内风外风相结合形成“外风引动内风”学说，尤为重视“痰”“瘀”“风”“内虚”在中风病形成中的作用[11]。

1 清热化痰是孟河医派治疗中风的必要治法

《素问·通评虚实论》云：“仆击偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”《济生方·中风论治》中认为“及其感也，为半身不遂，肌肉疼痛，为痰涎壅塞，口眼歪斜，偏废不仁，神志昏乱”，说明痰邪是中风发生的重要原因。朱丹溪认为“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”，开启后世“痰热致中”理论法门[12]。根据药物、舌脉频次分析结果显示，半夏、僵蚕、茯苓、石决明，苔腻、滑脉、舌质红、苔黄、数脉出现的频率明显高于其他药物、舌脉。半夏、茯苓入脾，祛湿化痰，同时多数孟河医家辅以僵蚕加强祛风化痰、通经达络、疏逐搜剔四肢气血痰瘀胶结的作用[13]。同时关联分析中，排名第1 的药物与舌脉组合均支持痰浊之证。通过调节复杂关联分析节点数后的复杂关联规则网络图中，可以较为直观的观察到药物与药物、舌苔脉象之间关联性的强弱。其中半夏、茯苓、僵蚕，滑脉、苔腻、弦脉之间的连线较粗，关联性较强，因此认为痰浊是导致孟河一带中风病的重要病理因素。另有川贝母、竹沥与钩藤的配伍，《本草新编》中记载川贝母“消热痰最利”，痰在手足四肢者，非竹沥不达，配伍钩藤，清肝热，平内风，三者的配伍既能清热豁痰祛风，又能甘寒养阴，使祛邪有力，以达攻补兼施之效。结合无监督分类聚3 类、聚3 组结果，滑脉、数脉主痰热实证，痰属湿热之邪，易化火伤阴，气津两伤可表现为弱脉；川贝母、竹茹、栝楼、真猴枣粉四者合用增强清热宣窍，涤痰通络之功效；《本草纲目》记载“大人中风搐搦筋脉挛急，历节掣痛，而羚羊角能舒之。”羚羊角清肝平肝熄风作用显著；天花粉、西洋参益气养阴，清火生津。有研究[14]显示，痰湿和火热可在发病3d 后作为主要证候贯穿整个中风病急性期。李晓琳等[15]则认为痰浊贯穿中风病全过程。

孟河医派发源地地处江南，气候多湿热、民众多饮食甘甜之品，日久内生痰热，若外感湿热之邪伤及脾胃，或肝旺乘脾土，抑或脾肾亏虚等皆可导致痰从内生，因此“痰浊”是江南一带中风病重要且常见的病因[16]。综上所述，认为清热化痰，熄风通络是孟河医家治疗中风的主要方法。

2 补益气血是孟河医派治疗中风的重要治法

当归、白芍使用频率仅次于半夏，出现频次较高的细脉主气血亏虚之证。关联分析显示当归，与丹参、黄芪等相配伍加强益气活血作用；与桑枝、牛膝等配伍，具有活血通经，疏通肢体经络，调节患肢气血的作用。关联规则网络图中显示当归与白芍之间的关联性较强。无监督分类结果聚1 类与聚1 组中，细脉、虚脉主气血亏虚；当归补血活血与养血柔肝、平抑肝阳的白芍同用，费绳甫治疗中风时尤善用该药对，以补气养血，气血久虚者，肝血不足，虚风内动，木克脾土，脾失运化，痰湿内生，风挟痰湿痹阻脉络，发为中风，如其医案中所言：“荣血久亏，肝风内动，驱脾经之湿痰流入节络，遂致半身麻木不仁，名为偏枯。急宜养荣息风通络。”苔腻主痰湿，配伍茯苓健脾以绝生痰之源，远志祛痰开窍；气血不足者，血行瘀滞，配伍桑枝、牛膝逐瘀利关节。张仲景提出中风的病机为“内虚邪中”，认为体内营血亏虚是中风发病的根本，外风是其诱发因素。《医林改错》有言：“若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并……无气则不能功，不能动，名曰半身不遂，不遂者，不遂人用也。”王清任提出“治病之要诀，在明白气血”，认为中风的根本在于元气亏虚，气不行血，血行瘀滞，治疗上主张益气活血化瘀。张月婵等[17]认为中风的本质原因在于脾，中风发病在于患者平素气血亏虚，而脾为气血生化之源。吴雷等[18]归纳文献中出血性中风恢复期处方用药认为补益气血为出血性中风恢复期的根本治法。因此补益气血是孟河医家治疗虚风内动证中风不可替代的部分，同时兼顾痰瘀等病理因素，标本兼治。

3 清热平肝熄风是孟河医家治疗中风病的关键治则

天麻、钩藤、石决明使用频率次于上述药物，弦脉位于舌脉频次的第3 位。药物功用与弦脉主病相一致，揭示了肝风内动之象。《素问·至真要大论篇》亦云：“诸风掉眩，皆属于肝”。卒中病位在脑，《兰室秘藏》云：“高巅之上，唯风可到”，肝为木脏，木火炽盛，亦自有风。此因肝木失和风自肝起。气血逆乱是中风病发病的直接原因[19]，肝主疏泄藏血，与气血运行密切相关。若素体阴虚，或久病气血亏损，或劳倦内伤，再加情绪过激等导致肝阳上亢，化火生风，风火挟痰上扰，流窜于经络，或瘀阻于脑络，则气血逆乱，出现口眼歪斜、半身不遂等症状。天麻内可平肝息风，外可祛风通络，善治内外风，为治疗中风之良药，钩藤、石决明功在清热平肝熄风。复杂关联规则网络图中，天麻与半夏、弦脉与滑脉的相关性相对较强，半夏与天麻为治风痰眩晕头痛的要药，可促进风、痰等病理因素的发散[20]。聚2 类与聚2 组结果中，舌质红、苔黄主热象，脉弦大者为肝阳化风，鼓动气血之象；天麻、钩藤、石决明三者合用可清热平肝、熄风止痉，半夏、竹沥同用清热涤痰，僵蚕与化痰药配伍能显著地改善血液流变学指标，消除脉络之瘀滞痰浊[13]。由此可见清热平肝熄风在孟河医家治疗中风过程中发挥着重要的作用，同时注意配伍化痰药。

4 祛瘀化痰是孟河医家治疗中风病的另一重要方法

张仲景提出“血不利则为水”，《血证论》中记载“水病不离乎血，血病而不离乎水”，《医宗必读·卷之七·水肿胀满》有言“水湿痰饮聚集，血行不利，相互胶结而痰瘀内生”，《医学纲目·风证辨异》提出：“中风皆因脉道不利、气血闭塞也”。痰瘀之间存在着互生互衍的病理转化，痰久必兼瘀，瘀久也必然兼痰，日久则“痰瘀互结”，闭阻脑络而发为中风。李志更等[21]认为痰瘀互结是缺血性中风的直接致病原因和核心病机，化痰通络是防治中风的准确治法。聚4 类、聚4 组中，苔厚提示实邪（痰饮、瘀血）积滞，姚梅龄老先生认为缓脉产生的原因在于湿痰瘀等病邪致气血运行受阻[22]。红花、降香可活血祛瘀通经，麦芽在《雷公炮制药性解》中记载：“破癥结，消痰痞”，根据《本草经解》：“葛根辛甘和散，气血活，诸痹自愈也。”葛根具有辛散行气，活血祛瘀的作用，四者同用共奏活血祛瘀之功。白附子可燥湿化痰、祛风止痉。综上，痰瘀互结是导致中风发生的重要病机，治疗上孟河医家以活血祛瘀，化痰祛风为主。

综上所述，孟河一带中风病多见“痰”“瘀”“风”“虚”之象，孟河医家在治疗中风时通过固护机体本虚、祛除痰、瘀、风之邪来达到治疗效果。上述药物从中医理论上看，多具有化痰祛湿、补气养血、活血祛瘀、平肝通络之效，从现代研究[23-28]来看大多具有抗血栓，抗血小板聚集及脑保护的作用。

小 结

通过关联规则及无监督分类方法对孟河代表性医家治疗中风的用药及舌脉进行统计分析，并舌脉相互佐证，总结了孟河医家治疗中风用药规律，确定了清热化痰、补益气血、平肝熄风、祛瘀化痰的治疗法则，尤为重视“痰”在中风病形成过程中的作用，为现代中风的治疗提供了临床思路和用药方向的指导。