社区获得性肺炎临床特征及病原菌、耐药性分析*

侯永杰, 杨海军, 彭慧斌

(安阳市肿瘤医院 河南科技大学附属安阳市肿瘤医院实验室,河南 安阳 450000)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)即院外肺炎,发病率在我国平均为7.13‰,外国报道为1‰～12‰,CAP诱发的下呼吸道感染病死率极高,是引起全球重大公共卫生负担的感染疾病[1]。肺炎链球菌一直是CAP的主要病原菌,但随着抗生素的广泛应用及滥用现象加剧,病原菌的分布及耐药性也发生变化[2]。有报道显示[3],铜绿假单胞菌等革兰阴性菌也在CAP发生、发展中占据重要地位,可对多种抗生素耐药,治疗难度大。对此,本研究调查安阳市肿瘤医院近2年成人CAP检出病原菌分布情况及其耐药性,并分析其临床特征,为本地区CAP诊疗提供参考数据。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2020年1月—2022年12月安阳市肿瘤医院诊治的158例CAP患者的临床资料。纳入标准:①符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[4]CAP诊断标准。②年龄≥18岁。③病原菌感染。④入院前未接受抗菌药物治疗。⑤实验室资料等信息完整。⑥所有患者知情同意。排除标准:①发病前2周内住院史。②人类免疫缺陷病毒感染。③合并肺结核、肺水肿、肺栓塞、肺血管炎。④妊娠或哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 收集158例CAP患者一般资料,包括性别、年龄、基础疾病、发病季节、临床表现、影像学检查(肺部CT)、实验室检查(白细胞计数、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白、降钙素原),肺部CT在入院24 h内完成,实验室检查在入院次日清晨收集空腹外周肘静脉血,使用流式细胞仪(美国BD公司,型号:FACSCalibur)检测白细胞计数[(4.0～10.0)×109L-1为正常]、中性粒细胞百分比(50%～70%为正常),3 000 r·min-1离心血标本10 min得到血清标本,采用免疫透射比浊法(芬兰Orion Diagnostica公司)检测血清C-反应蛋白(≤3 mg·L-1为正常),电化学发光法(德国Roche公司)检测降钙素原(≤0.5 μg·L-1为正常)。并在入院第1天采用肺炎严重程度指数(pneumonia severity index, PSI)[5]评估患者严重程度,PSI包括年龄、精神状态、呼吸频率等共20个参数,并根据评分评估危险分级,其中Ⅰ～Ⅲ级为低危,Ⅳ～Ⅴ级为高危。

1.2.2 病原菌检测方法 所有患者收集入院次日清晨漱口后的深部痰液标本,按照《全国临床检验操作规程(第3版)》[6]分离培养病原菌,真菌培养在显色培养基(郑州安图生物公司)28 ℃环境下培养48 h,细菌培养在细菌培养基(郑州安图生物公司)35 ℃培养24 h,使用全自动微生物鉴定仪(珠海美华医疗科技有限公司,型号:MA120)鉴定菌株类型,同一患者培养出的重复菌种只计入1次。

1.2.3 耐药性分析 药敏试验按照美国临床实验室标准化研究所制定的标准[7],将分纯菌种接种于美华耐药监测MIC药敏板复合板(珠海美华医疗科技有限公司)行药敏试验,质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922(菌株来自中国食品药品检定研究院)。

2 结果

2.1 CAP临床特征分析 158例CAP患者男女比例相近(52.53%vs47.47%),年龄以65岁及以上者居多(43.04%),基础疾病以高血压居多(28.48%),冬春季发病最常见(67.72%),发热(81.65%)、咳嗽(85.44%)、咳痰(84.18%)、肺部湿啰音(77.22%)表现均常见,肺部CT以肺实变影(66.46%)、支气管充气征(43.67%)、多发小结节(40.51%)多见,实验室检查以C-反应蛋白水平升高居多(86.08%)。见表1。

表1 158例CAP患者临床特征分析

表2 CAP病原菌分布

2.3 耐药性分析CAP 检出的36株肺炎克雷伯菌及34株铜绿假单胞菌均对氨苄西林耐药率较高,分别为88.89%、91.18%,对美罗培南及亚胺培南的耐药率均较低,均分别为2.78%、5.88%;32株肺炎链球菌对克林霉素、阿奇霉素、四环素耐药率均较高,均为96.88%,对左氧氟沙星耐药率较低,为3.13%。见表3-4。

表3 主要革兰阴性菌耐药性分析

表4 主要革兰阳性菌耐药性分析

3 讨论

2016年指南中指出[4],成人CAP以新发咳嗽、咳痰、发热、白细胞计数异常为主要临床表现,且细菌感染可见肺部实变或湿啰音,及肺部浸润或实变呈叶段分布的影像学表现。本研究中,158例CAP患者临床表现以发热(81.65%)、咳嗽(85.44%)、咳痰(84.18%)、肺部湿啰音(77.22%)多见,C-反应蛋白水平升高占86.08%,肺部CT可见肺实变影(66.46%)、支气管充气征(43.67%)、多发小结节(40.51%),与指南一致。另外,本研究成人CAP中老年人占比最大(43.04%),高血压、慢性阻塞性肺疾病分别占28.48%、24.05%,以冬春季好发(67.72%)。这可能与老年人器官功能退化,免疫力低下,且伴基础疾病,易受病原菌侵袭有关,且冬春季为呼吸道疾病高发季节一致,患者临床症状不典型,可能导致延误治疗[8]。

CAP病原菌分布及耐药性变迁是临床关注的重点,目前相关报道均指出[9-10],革兰阴性菌是主要病原菌,其中具体菌种分布存在不同。本研究中,158例CAP患者共检出189株病原菌,以革兰阴性菌居多,革兰阳性菌其次,真菌最少,肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌、肺炎链球菌为3种主要病原菌,提示肺炎链球菌仍是本地区CAP的主要病原菌,且铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染也需要重视。另外,本研究还发现,PSI高危患者真菌检出率明显高于低危患者,提示真菌感染的CAP病情进展更快、更严重。考虑与真菌定植或感染可增加金黄色葡萄球菌等致病菌的致病性,且念珠菌可与葡萄球菌形成混合生物膜,协同抵抗抗菌药物的杀灭作用,导致病情进展快、治疗难度大[11-12]。

耐药性分析显示,肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌均对氨苄西林耐药率较高,对美罗培南及亚胺培南的耐药率均较低,考虑其原因为氨苄西林为青霉素类常用药物,使用范围广,导致近年的耐药菌株增多,而美罗培南及亚胺培南为新型碳青霉烯类高效抗菌药,对超广谱内酰胺酶稳定,耐药性低[13-14]。而肺炎链球菌对克林霉素、阿奇霉素、四环素耐药率均较高,对左氧氟沙星耐药率较低,与目前的报道的链球菌耐药性一致,该结果可指导临床用药[15]。

综上所述,成人CAP临床表现及病原菌分布与指南基本一致,但合并真菌感染者病情更严重,值得临床关注,肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌均对美罗培南、亚胺培南敏感性较高,肺炎链球菌对左氧氟沙星敏感性较高,可为临床制定抗菌药物治疗方案提供参考。