“11235”擦亮办院为民底色

文｜王慧玲 赵建成

健全机制、创新方式、动态监管，山东健康淄博医院创新了医疗行为监管模式。

“11235”监管体系

1密织覆盖全院全员的星状链接网络

1确定涵盖全方位全过程的“专而全”动态监管清单

2建立指标转化与数据管理两个中心

3建设统筹指挥、标准管理、运行保障3个支撑体系

5从医疗服务、合理用药、装备与耗材、医保行为、“党建+满意度”5个维度进行应用

2017年，党的十九大报告提出“转变政府职能，深化简政放权，创新监管方式……建设人民满意的服务型政府”。“创新监管方式”的提出，标志着我国“放管服”改革有了新的着力点。“人民满意”“服务型”这两个关键词勾勒出了政府形态，也擦亮了全国各级各类公立医院的办院为民底色。

近几年，为贯彻落实党中央决策部署，各大高校及医疗机构在“创新行业监管方式”方面不断推陈出新，在医保行为、新技术准入、大数据平台建设等方面取得实效。如，清华大学第一附属医院在医疗新技术准入方面加强了过程监管及后期评价，提高了新技术开展率；哈尔滨医科大学对医保违规行为监管障碍进行精细化治理，同时引导定点医疗机构加强自律建设；中山大学附属口腔医院、中国人民解放军第一八四医院等将医院大数据平台建设与医疗行为监管相融合，在药品、费用、质量及规则库管理、动态预警方面取得了成效。

2023年以来，山东健康淄博医院（以下简称“淄博医院”）另辟蹊径，在积极贯彻落实各级政策的基础上，结合医院实际，探索出医疗行为星形监管新模式，在推动医疗行为监管全体系建设方面取得了积极成效。

“11235”监管体系设计

按照淄博医院对院内各类医疗行为监管的顶层设计，依据“星状模型”理论，健全了医疗行为“11235”监管体系。第一个“1”是指密织覆盖全院全员的星状链接网络；第二个“1”是指确定涵盖全方位全过程的“专而全”动态监管清单；“2”是指建立指标转化与数据管理两个中心；“3”是指建设统筹指挥、标准管理、运行保障3个支撑体系；“5”是指从医疗服务、合理用药、装备与耗材、医保行为、“党建+满意度”5个维度进行应用。

三大积极进展

在统筹指挥组织下，聚焦目标定位，建体系、定指标、聚数据、打通道、抓应用，“11235”体系建设取得以下三大积极进展。

完善顶层设计，建立医疗行为监管体系主体框架。成立由院长任主委，分管领导任副主委，质管、医务、药学、医学装备、信息中心等部门负责人为委员的大质管委员会，下设医疗服务、合理用药、装备与耗材、信息化等22个委员会和40多个院科二级质量管理工作小组，建立监管员队伍，明确职责，依据标准要求，通过集体决策、动态统筹、监管清单拟定与修正，为尚未明确的违规事项提供专业支撑。形成动态监管“专家团”，从政策解读、意见收集、持续改进三方面深入临床调研，夯实各类医疗行为监管基础。针对各项督导与稽核查出的问题，简单问题追踪进度，复杂问题成立推进专班，进行内审、整改与“回头看”。通过完善顶层设计、建章立制和多方联动，夯实了医疗行为监管体系的协调与运行机制，织密织牢了医疗行为监管的星状网络。

汇聚“指标+大数据”，提升监管科学性与精准性。依据《质量管理办法》《三级医院评审标准（2022版）》等要求，在院级层面上动态转化各类医疗行为监管规则400余项，统一了监管要素及监管数据标准，建设监管事项清单库、专家库、对象库、监管行为库等4大基础库，汇聚形成医疗技术、合理用药、设备与耗材、医保行为、“党建+满意度”5类医疗行业监管维度，筛选出涵盖新技术准入、低风险死亡、非正常重返等质量指标90余项；线上采购率、集采药耗使用率、药占比、抗菌药物使用强度、专项点评覆盖率、设备维检率等药耗管理指标26项；单病种与临床路径管理、次均费用、患者自付比例等医保监测指标27项；以及包括患者住院、出院及职工满意度在内的共计200余项主要监测指标被纳入《科室综合目标考核责任书》，其余日常监管指标纳入月度绩效考核，提升了监管的有效性。打通指标转化与数据管理学科壁垒，归集监管、技术与服务、随访数据等信息资源，充分发挥指标转化、数据汇聚、数据治理、数据推送、数据共享、数据应用等功能。建立触发预警监管，通过对数据的分析、比对，及早发现、事前预警，做到质量管理关口前移，提高了医疗行为监管的精准性。目前，医疗服务质量、运营效率效益、满意度等指标持续向好，质量和安全稳步改善。

加强部门联动，MDT模式汇聚医疗行为监管合力。通过多部门合作，将过程监管、“随机”监管、事后监管、重点监管等工作逐步纳入“指标+大数据”系统运行中，结合党建“双办双创”，同时开展协同监管、联合指导，提高监管效能，逐步实现“进一次门，查多学科事，解多个问题”，减少对临床工作的扰动，规范开展工作；以出院病历再质控、VTE、不良事件管理、疑难病例、会诊等重点监管清单项目为监管点，筛选终末病历近万份，汇总、通报、持续整改问题1200余项，监管对象达到2万余人（科）次；修订《各类医疗行为规范手册》，规范开展监管活动；将监管—培训—整改形成闭环，针对适用度高的问题，以“周末大讲堂”为培训形式，开展院级规模各类培训50余次，覆盖到医、护、技、药、耗及后勤服务中心等全部部门，培训人次达到6000余人次。体系运行效率与效果得到较好提升。在2022年国家公立医院绩效考核中，医院在医疗质量及持续发展两个维度，分别增幅8.8%、3.9%。单病种管理、出院患者微创手术及四级手术占比稳步提升，I类切口手术部位感染率、抗菌药物使用强度、资产负债率明显降低。2023年，药品耗材成本降低4400万元，患者均次费用降至9590元。

“11235”系统建设下一步

在“11235”星形监管体系建设过程中，虽然在行为覆盖度、数据汇聚量、特色嵌入度及质量提升等方面取得了一些进展，但创新成效需要时间与实践成果进行检验。淄博医院还将采用各项举措完善“11235”系统建设。

专项研究，学深悟透，促进标准要求与监管指标的科学转化。目前对政策、行规进行传达的方式主要以会议、通知为载体，时效性及对政策的敏感度不够，对政策、要求的理解可能存在偏差或者滞后，导致各部门制定标准的科学性不强。医院拟在每周的院长办公会上，要求各部门对卫生领域行业新规进行汇报，由相关部门牵头，组织行政MDT，统一标准口径。

图1 淄博医院医疗行为监管星状网络模型

借力“国考”，确立抓手，对“监管行为”进行科学监管。对各类医疗行为进行监管是保障职工与患者安全的基础，而“制定标准行为”是后续实施监管行为的依据。虽然淄博医院从指挥层、覆盖面、运行层、保障层等层面初步建立了星状监管体系，但仍需要在做好监管清单与诊疗行为事项衔接、规范监管流程方面下功夫。从院级层面统筹，在部门执行力上确立绩效、督查、纪检“三抓手”，由医院按照纵向条线，对监管全要素、流程、措施、要求等进行规范统一，实现监管流程、监管力度的统一。

闭环管理，定期复盘，形成“监管、培训、整改”长效机制。系统建设是基础，体制机制是保障，体系建设的关键在于实用性与长效性。目前“11235”监管体系各链点之间的联系并未完全连接，仍未完全形成长效机制，在运作方面尚需进一步推动各部门、各条线运用系统履行监管的职责并确立相互关系，加快建立健全保障“11235”系统运行的机制办法，保障其正常运行。