刁仁昌：信息技术是改革的抓手

文｜曹凯

刁仁昌 南京市医保局党组书记、局长，一级巡视员

南京市医保局以信息化和大数据为抓手，持续强化医保管理，支持医保改革探索。

作为近千万人口的区域中心城市，南京市拥有医疗机构超过2000家。其中，一批辐射周边省市的大型三级医院，在全国医院中也稳居领跑位置，支撑着南京成为当之无愧的区域医疗中心。

南京市本地的职工医保、居民医保、生育保险、长期护理保险等基金，年度筹资总额超过400亿元。同时，南京市还有大量外来患者，来自外地的住院患者跟本地住院患者人数基本相当。

南京市医保管理的责任可谓重大。2019年1月南京市医保局成立以来，持续推进一系列改革探索。尤其是南京市医保局建成全国首个医保、医疗、医药联动监管手机云平台“医保高铁”，以数字技术、信息技术应用为抓手，强化医保改革、管理和服务，受到业内关注。

《中国医院院长》杂志在2023年底专访南京市医保局党组书记、局长，一级巡视员刁仁昌，了解过去五年南京医保改革整体探索和重点突破，特别是“医保高铁”平台建设和应用的情况。

找准改革抓手

刁仁昌：党的十九大之后，按照机构改革有关部署，南京市医保局在2019年1月份挂牌成立。

南京市医保局成立之后，迅速完成局机关和分局建设，将部门机制搭建起来。按照医保改革的总体部署，新部门要完成基本医保制度整合，实现“六统一”。经过努力，南京市在全省率先实现市级统筹，尤其是统一基金预算、统一服务标准等工作，取得较大成效。

随后，按照国家医保局部署，南京市推进医药招采改革、医保支付方式改革等工作。在定点医疗机构和定点药店协议管理的基础上，对于生产企业、配送企业，南京市也探索开展了协议管理。

此外，国家医保局推进完善异地就医工作，“长三角一体化”也提出统一公共服务的要求。尤其是南京，作为区域中心城市，优质医疗资源比较丰富，来自外地的住院患者跟本地住院患者比例接近1∶1。这几年，南京市在异地就医方面动了不少脑筋，持续完善异地住院、异地门诊的直接结算政策，为外地患者费用结算提供便利。2023年，我们已经实现外地患者在南京的药店购药也能直接刷卡结算。

南京市医保基金的总盘子比较大，职工医保、居民医保、生育保险、长期护理保险等加在一起，全年基金收入超过400亿元。南京市医疗机构超过2000家，还有2500多家定点药店。而且，随着长期护理保险推出，还有一批定点照护机构。

南京市参保人群规模、基金规模都比较大，定点机构数量多，医保管理任务非常艰巨。一个新成立的部门，大量工作人员来自不同部门，磨合需要一个过程。部门职责和改革任务虽然已经明确，但是人手相对有限，业务能力还有待持续增强，落实改革重任的手段方式在哪里？如何更好地展示出新部门的业务能力？

经过四五年的探索，南京市医保局的一条重要路径就是依靠信息化技术的应用，以信息化和大数据为抓手，强化医保管理。比如，南京“医保高铁”平台的建设，从集中采购和集中结算开始，逐渐成为南京市医保改革的一个亮点，受到业内关注。

刁仁昌：医保管理中,信息化技术应用比较早，也有大量数据积累，比如金保工程等。事实上，具体到南京市市级统筹区，本地医保、医疗数据积累也越来越多。南京市卫生健康委过去有一个单独的招采部门，以医用耗材集采为主。在2019年的机构改革中，这个部门整合到市医保局，改组成医药集中采购保障中心。

当时，南京市委、市政府成立领导小组，鼓励医院探索集中采购、集中结算，将医院的药品、医用耗材、检验检测试剂的采购和结算，都放到医保部门的招采信息平台上来进行。医药集中采购保障中心的招采信息平台，逐渐整合了南京市医疗机构医用耗材和药品的采购和结算数据。市委、市政府的初衷主要是解决医院回款周期过长的问题，中心跟医院、企业约定规则，保证及时回款，形成良性循环。

2019年，江苏省纪委对于南京市医保局提出更高的要求，要求南京建设强化医院行风治理的监管平台。江苏省医保局也提出开展高值医用耗材治理，通过信息化平台建设运用，实现阳光采购和阳光监管。

南京市医保局贯彻落实省市部署要求，建成南京医用耗材阳光监管平台，当时被媒体称为“国内建立的第一个医用耗材阳光监管平台”。

持续改革探索

刁仁昌：过去，一部分城市有自己的药品、医用耗材招采部门和招采平台，比如广州、深圳、南京等，覆盖的医院和采购金额也比较大。南京市的招采部门和平台，主要是侧重医用耗材集中采购。

南京市医保局成立之后，除了执行国家带量采购结果，还在中央深改委第八次会议后的第二天，也就是2019年5月30日，通过自己的招采平台，按照带量采购模式对吻合器等高值医用耗材品种进行采购。媒体当时评论说，“打响了高值医用耗材治理的第一枪”。

在此之后，南京市还跟淮安、泰州等地市组建招采联盟，探索协同治理。当然，类似这些探索的管理成本比较高，流程也比较复杂。

南京市医保局还积极探索多种方式推进医用耗材治理。比如，尝试跟部分品牌企业进行整体议价，引导企业在南京市场主动降价。目前，南京市已经跟国内外8家品牌企业（主要是医用耗材生产企业）实现整体产品议价谈判。这是南京市医保局的一项特色工作。

除此之外，南京市医保局还通过联动降价、梯度降价、分类采购等价格管理策略，引导企业在南京市场降低药品、医用耗材价格，以价换量。

同时，作为医药产业大省，江苏有一批优秀企业，有一批创新型产品。针对这部分产品，南京市医保局也会进行动态监测，鼓励医疗机构采购使用，支持本地企业创新发展。

刁仁昌：按照国家医保局部署，南京市医保支付方式改革逐步推进，从2022年1月正式按照DRG付费，已经运行将近两年时间。当时，南京市在DRG分组器选择时，用了最新的CHS-DRG分组方案1.1版本，也是国内第一个选用最新版本的城市。而且，在此基础上，南京市进行了一些本地化改造，最终确定的病组数为967个。

南京市也在国内第一个将DRG与中医特色病种结合，用现代手段对传统医学进行管理。我们特别遴选出肛裂、肛瘘、痔病和瘰疬四个南京特色中医优势病种，涉及51个病组，也按照DRG支付，希望通过管理方式变革，激励传统医学创新发展。2022年1月—2023年9月运行数据显示，四个中医病种在南京市医疗机构的结余达到2455万元。

DRG不应该被视为束缚医院的条条框框，而是要帮助医院解决发展问题。因此，南京市在推行DRG改革时，先后召开几十场座谈会，跟各级医院管理者对话，反复征求意见。一部分医院管理者反馈希望医保支付能够照顾到学科发展。当前，医院不单单是医疗服务机构，也是研究机构、学术机构，需要通过临床研究带动医疗技术更上层楼，确实要充分考虑医院高质量发展。尤其是一部分大中型医院，承担着区域危急重症诊疗任务，在区域发挥着兜底作用，自然也希望医保支付能鼓励支持新技术临床应用。

因此，南京市医保支付方式改革设定了一系列学科发展调节系数。比如，考虑到医院等级和服务能力差异，针对三级甲等医院、三级医院、二级医院和一级医院给予不同系数，激励大型医院承担危急重症诊疗责任。另外，对于医院的重点学科，也设定相应调节系数，给到相应科室和相应病组。

而且，南京市医保支付方式改革还引入其他一些系数，比如高新技术系数和价值医疗系数。这些调节系数的引入，是为了鼓励医院发挥自身竞争优势，让其获得相应的激励。

一个统筹区的医保基金预算在短期内基本上是明确的，不同的支付方式类似于不同的医保基金分配方案。这些不同支付方式、不同分配方案，最终目的都是为了激励医院高效运行。在方案制定和执行过程中，南京市医保局认真对待医院提出来的问题，充分协商，切实考虑医院的意见。实施近两年下来，南京地区绝大部分医院管理者是满意的，这得益于充分的沟通交流。

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专家说

南京市医保管理中,信息化技术应用比较早，也有大量数据积累。

南京市在国内第一个将DRG与中医特色病种结合，用现代手段对传统医学进行管理。

南京医用耗材阳光监管平台可以说是南京“医保高铁”平台的雏形，通过逐步将本地医院医用耗材、药品采购结算数据归集起来，成为“医保高铁”较早落地的功能模块。

平台持续进化

刁仁昌：正如前面提到的，南京医用耗材阳光监管平台可以说是南京“医保高铁”平台的雏形，通过逐步将本地医院医用耗材、药品采购结算数据归集起来，成为“医保高铁”较早落地的功能模块。

在此基础上，一个个服务模块持续接入，南京“医保高铁”平台逐步成型。

比如，随着医保支付方式改革深入，尤其是DRG付费落地，DRG专区接入“医保高铁”。在DRG专区，900多个病组在每一家医院的绩效表现都能显示出来，甚至同一病组在不同医院的实际费用都能够直接比较，可以精准定位到每一位患者和医生。医保部门希望借此引导医院控制成本与有序竞争，将医疗费用无序增长控制下来。

另外，为了落实医保基金监管要求，医保基金智能监管和医疗行为监管模块也逐步被接入“医保高铁”。一些日常监管中发现的典型违规案例，南京市医保局经过分析，以负面清单方式告知医院。而且，这些负面清单中的案例，也会逐步上升为监管规则，嵌入到“医保高铁”平台，用于事前预防和事后处置。

在新冠疫情期间，医疗机构的药品和物资一度供应紧张，如何保障分配是个挑战。南京市医保局从2020年初就开始通过数字技术进行采购调度，最终也嵌入到“医保高铁”平台中。

南京“医保高铁”平台不仅面向公立医疗机构开放，而且逐步纳入民营医疗机构、药店和医药企业，目前已经基本实现南京地区医疗机构、药店和医药企业全覆盖。

同时，“医保高铁”平台已经搭载到“我的南京”APP上，跟南京市政府智慧城市建设的大平台实现数据交换对接。

刁仁昌：“医保高铁”平台建设的挑战来自不同方面，不单单要克服技术、管理阻力，将医保、医院、卫健等跨部门数据集中起来；更关键的是要将数据创造性地进行整合，加以系统化和逻辑化，并最终服务医保业务需求。

同时，“医保高铁”平台也带来了医保管理的革命。在“医保高铁”平台上，数据对于监管者和被监管者都是透明的，任务明确、目标清晰，责任最后也是透明的。医保管理部门和医院都要接受这样的管理革命。

在数据透明和数据可比的基础之上，医保部门要根据行业发展需求，持续完善医保支付规则，保证其科学性和可操作性。

同时，医保部门要维护好本地医疗服务市场的环境，引导医院优化成本，合理竞争，实现优质优价。