不同管饲方法对脑卒中后吞咽障碍患者营养状况、吞咽功能及并发症的影响

牛振娥

(皖北煤电集团总医院脑科中心监护病房,安徽 宿州 234000)

脑卒中是突发且进展迅速的脑出血或脑缺血性疾病,具有高发病率、高致残率、高致死率的特点。吞咽障碍即为临床常见的脑卒中后遗症,发生率高达37%～78%[1]。吞咽障碍可严重影响患者营养摄入,随病程延长将大幅提高患者营养不良发生风险;且还会引起窒息、吸入性肺炎等,增加患者生理、心理负担,延缓康复并降低康复质量[2]。持续鼻-胃管管饲法(continuous nasogastric tube feeding,NGT)是既往临床常用的能量摄入方法,可有效改善患者营养状况。但除影响患者面部美观外,NGT还会因堵塞患者鼻腔、留置时间长等引起刺激性疼痛、鼻咽腔不适、胃食管反流、鼻胃管综合征等[3]。因此,改进患者管饲方法具有重要临床意义。间歇口-胃管管饲法(intermittent orogastric tube feeding,IOE)是一种将药物、食物等通过胃管注入后再拔出的营养支持方案,不仅可代替鼻饲,其反复插管操作对咽喉部的间歇性刺激还可促进咽部感觉恢复、食管下部蠕动。既往报道[4]指出,IOE可作为吞咽障碍的一种治疗方式,促进吞咽功能恢复。但关于两组管饲方式的优劣仍缺乏大量临床研究证实。因此,本研究拟探究IOE和NGT对脑卒中后吞咽障碍患者营养状况、吞咽功能及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年8月皖北煤电集团总医院收治的120例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：(1)确诊为脑卒中,且经磁共振(MRI)或电子计算机断层扫描(CT)检查证实为缺血性脑卒中;(2)年龄40～80岁;(3)经洼田饮水试验(≥3级)检查证实存在吞咽障碍,需依靠管饲提供营养;(4)生命体征平稳,认知及沟通能力正常;(5)知情同意参与研究。排除标准：(1)合并口腔、食道、鼻咽部肿瘤或结构异常;(2)合并严重肝肾功能障碍、心肺功能不全、神经系统疾病;(3)治疗期间因病情变化需要转院或转科治疗;(4)合并精神疾病、智力障碍者;(5)鼻咽部有黏膜破损等不适合或不耐受管饲者;(6)临床资料不全。本研究符合《赫尔辛基宣言》,且通过医院医学伦理委员会审批。按照管饲方式不同将患者分为IOE组和NGT组,每组各60例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 管饲方法

两组患者均接受脑卒中常规治疗及护理,均由同一组医务人员进行置管操作。两组管饲液均由医院医务人员指导统一配制,为糊状无渣饮食,进食时温度为38～40 ℃,每次进食量为300～500 mL。

IOE：患者呈坐位或半坐位,无法坐起者则将床头摇起≥45 °,若有义齿则在操作前取出,便于插管操作;用灭菌注射用水将胃管前段20 cm润滑,嘱患者张口,将胃管沿麻痹侧或瘫痪侧从口腔向咽后壁推进,当胃管处于咽喉部(8～10 cm)时嘱患者做吞咽动作,同时继续将胃管推进,插入25～30 cm停止;观察、询问患者是否存在呛咳、呕吐、恶心等不适反应,若有严重呛咳表现则立即拔除胃管,待患者休息恢复后重新置管,若无严重呛咳表现,则待患者呼吸平稳后将胃管末端放入水中,无气泡溢出即为插管成功;确定插管成功且胃管处于食管上端后,通过助食器用温开水润滑胃管管腔,随后缓慢注入药液、管饲液,结束喂食后再次注入少量温开水清洁胃管,反折胃管,拔管时嘱患者做深呼吸,迅速在呼气末拔除;体位保持20～30 min后方可改变。插管时间与生理进食时间保持一致,按患者需求进行插管,3～6次/d;拔除的胃管及时用温水洗净,晾干备用;硅胶胃管在使用7 d后更换。

NGT：患者呈坐位或半坐位,无法坐起者则将床头摇起≥30 °,并协助患者呈仰卧或侧卧位,若有义齿则在操作前取出,便于插管操作;用液状石蜡将胃管前段20 cm润滑,将其从鼻腔向鼻咽部推进,插入13～15 cm停止;嘱患者做吞咽动作,同时迅速将胃管推进45～55 cm;在插管过程中密切观察患者是否存在不适表现,以胃管末端放入水中无气泡溢出或将听诊器放在胃部,注入少量空气后,听到气过水声为插管成功;确定插管成功且胃管处于胃内后,温开水润滑胃管管腔,随后缓慢注入药液、管饲液,结束喂食后再次注入少量温开水清洁胃管;妥善固定胃管,避免其移位或脱出;体位保持20～30 min后方可改变。

1.3 观察指标

(1)营养状况：干预前后检测两组体质量指数(BMI)、血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)水平。血样为空腹外周静脉血。(2)吞咽功能：于置管治疗14 d后使用功能性经口摄食量表(functional oral intake scale,FOIS)[5]评价整体吞咽功能,FOIS依据患者经口进行或管饲进食情况及食物种类分为7级,计1～7分,评分越高提示患者整体吞咽功能越好。(3)管饲舒适度：于置管10 d后进行管饲舒适度评价,包括鼻腔不适、口腔干燥、吞咽不适。(4)并发症：记录两组治疗期间并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组营养状况比较

干预前,两组各项营养指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后,两组BMI、Hb、ALB、TP均提高(P<0.05),且IOE组高于NGT组(P<0.05)。见表2。

表2 两组营养状况比较

2.2 两组吞咽功能比较

干预后,IOE组FOIS评分高于NGT组(P<0.05)。见表3。

表3 两组FOIS评分比较

2.3 两组管饲舒适度比较

IOE组鼻腔不适、口腔干燥、吞咽不适发生率均低于NGT组(P<0.05)。见表4。

表4 两组管饲舒适度比较 [n(%)]

2.4 两组并发症情况比较

IOE组并发症总发生率为8.33%(5/60),低于NGT组的26.67%(16/60)(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症情况比较 [n(%)]

3 讨论

随医疗技术的发展,脑卒中急性期死亡率得以明显下降,但患者神经功能损伤现象仍较难完全修复,吞咽障碍为临床最为常见的症状[6]。通常,脑卒中后吞咽障碍多由口腔期、咽期异常引起,对食管和胃的影响极微,因此临床常采用NGT法来保障患者的营养摄入。但NGT存在弱化吞咽反射的缺点,不利于自主吞咽功能的恢复,且胃管长期留置会扰乱消化道生理环境,增加误吸、食管黏膜压迫性溃疡、胃肠道感染等发生风险,增加患者身心痛苦[7]。IOE是一种新型肠内营养支持方法,可改善合并吞咽障碍的帕金森、脑卒中等疾病患者的营养状况和吞咽功能[8-9]。本研究发现,IOE组BMI、Hb、ALB、TP水平均明显高于NGT组,表明IOE相比于NGT可更好地改善脑卒中后吞咽障碍患者的营养状况,与张艳丽等[10]研究结论基本一致。这可能是因为IOE的插管时间与生理进食时间保持一致,与人体正常生理节律更相符;且仅在进食期间插入胃管,进食结束后即可拔除,插管时间较NGT更短,且插管深度更浅,可有效避免因长期胃管留置而引起的反流发生,减小对胃部的刺激,减少胃管对胃肠道正常生理环境的影响,更有利于食物消化和营养吸收;加之IOE引起的并发症更少,可减少能量的消耗。

本研究显示,IOE组FOIS评分高于NGT组,表明IOE对患者吞咽功能的整体改善效果更显著。这可能是因为IOE对脑卒中后吞咽障碍患者的口咽部组织结构的影响较NGT更小。NGT由于导管难以完全固定,当患者做吞咽动作或咳嗽时极易引起导管与周围组织发生摩擦,鼻咽部、咽喉部黏膜频繁受到刺激,不仅会诱发局部黏液大量分泌,还会因持续压迫导致局部疼痛、异物感、黏膜损伤,引起咽喉部水肿或溃疡症状[5]。而IOE由于仅在进食时插入胃管,可明显减轻甚至避免上述症状的发生,且IOE每日置管次数达4～6次,在此过程中,患者受被动刺激做出吞咽动作,并可诱发主动吞咽动作;另外,IOE对口咽部的反复刺激也可避免患者的吞咽肌肉因长期静止出现废用性萎缩,促进吞咽反射、自主吞咽能力的恢复,更有利于患者吞咽功能的改善[11]。对两组患者舒适度的调查也显示,IOE组鼻腔不适、口腔干燥、吞咽不适发生率均明显低于NGT组,表明IOE具有更良好的舒适性,患者接受度更高。本研究还发现,IOE组并发症总发生率明显低于NGT组,表明IOE可有效减少误吸、鼻黏膜损伤、吸入性肺炎、消化道出血等的发生,这可能是因为IOE对鼻腔无刺激,胃管留置总时间更短,且有利于患者吞咽功能的恢复,因而可减少相应并发症的发生,与杨俊锋等[12]研究结论基本一致。

综上,IOE对脑卒中后吞咽障碍患者的营养状况及吞咽功能的改善程度较NGT更加显著,且IOE相比于NGT的舒适度更高,并可明显减少误吸、鼻黏膜损伤等并发症的发生,更有利于患者康复。