医护人员开展预立医疗照护计划影响因素质性研究的Meta整合

张淼淼 徐萍 闫荣 姜凯 柳文慧 相军爱

(1.山东第一医科大学护理学院,山东 济南 250000;2.山东第一医科大学附属肿瘤医院,山东 济南 250117)

预立医疗照护计划(advance care planning,ACP)是指个体在意识清楚的状态下,与家属和医护人员之间沟通价值观、治疗目标及优先事项等偏好的过程,并将这些偏好进行记录,以便在危及生命的情况下指导护理和治疗决策[1]。ACP包含发起ACP讨论、指定代理决策者及签署ACP文件。研究[2-4]表明,ACP对于保障患者自主决策权、降低家属的决策冲突具有重要作用,而医护人员作为ACP的实施者、评估者、教育者及协调者[5],对ACP影响因素的了解是顺利开展ACP的关键。虽有研究[6]进行了对医护人员开展ACP的影响因素调查,但也存在局限性,对于ACP的发展推进有限。国内外探究影响医护人员开展ACP的因素以质性研究为主,但单一的质性研究观点较为零散、不能全面多角度地反应医护人员开展ACP的影响因素,通过meta整合对现有的质性研究进行分析,可得到较为系统全面的影响因素。因此,本研究基于循证方法学,对医护人员开展ACP过程中的影响因素进行整合,旨在为国内医护人员制定ACP干预措施、构建ACP干预方案提供借鉴。

1 资料与方法

1.1文献检索策略计算机检索Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、CINAHL、Medline、PsycINFO、Embase、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献服务系统中涉及影响医护人员开展ACP因素的相关质性研究,检索时限自建库至2023年7月2日。英文检索词包括：“advance care planning/advance medical planning/advance directive*/advance care plan*/living wills/advance planning/advance medical”“physicians/nurses/medical staff/doctor/nursing staff/nurs* ”“qualitative research/qualitative study/qualitative/descriptive qualitative research/grounded theory/phenomenology/ethnography”中文检索词包括：“医护人员/医务人员/医生/护士”“预立医疗照护计划/预立自主计划/预前照护计划/生前预嘱/预立指示/预先指示/预先医疗指示”“质性研究/定性研究/描述性质性研究/现象学/扎根理论/民族志”。以 PubMed 为例的检索策略,见框1(扫后文二维码获取)。

1.2文献纳入与排除标准纳入标准：(1)研究对象(population)：医生或护士。(2)研究内容(phenomenon of interest)：医护人员开展ACP过程中感受或体验到影响ACP的因素。(3)研究情景(context)：医院、养老院、社区及各级各类医疗场所。(4)研究类型(study design)：现象学研究、描述性质性研究、民族志研究、扎根理论研究等质性研究方法。排除标准：(1)研究对象为进修、实习医护人员以及社会工作者。(2)非中、英文文献。(3)无法获取全文的文献。(4)排除重复发表的文献。

1.3文献筛选和资料提取由2名研究者独立对文献进行筛选,当2名研究者对纳入文献的意见存在分歧时,邀请第3名研究者进行协商讨论。资料最终提取以下内容：作者、年份、国家、研究方法、研究对象、研究内容、主要结果及ACP影响因素。

1.4文献质量评价采用澳大利亚JBI循证保健中心质性研究质量评价标准[7],由2名研究者独立对文献进行质量评价,对10项评价标准做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断,当2名研究者对纳入文献意见存在分歧时,邀请第3名研究者协助裁决。文献质量分为3个等级：A级代表所有评价标准均满足,B级代表满足部分评价标准,C级代表评价标准均不满足,本研究剔除C级质量的文献。

1.5meta整合采用汇集性meta整合方法,由研究者对最终纳入的13篇文献进行反复阅读,分析并理解文献中的研究结果,将类似研究结果整合为新的类别,再将多个类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1纳入文献的基本特征及方法学质量评价共检索到2 868篇文献,最终纳入13项研究。文献筛选流程,见图1。纳入文献的基本特征,见表1。质量评价结果,见表2。

表1 纳入文献的基本特征(n=13)

表2 纳入文献的方法学质量评价(n=13)

图1 文献筛选流程图

2.2meta整合结果研究者对纳入的13项研究反复理解、分析后,共提炼出35个研究结果,将类似研究结果归纳为12个新类别,新类别归纳为3个整合结果。

2.2.1整合结果一：医护人员因素

2.2.1.1类别1：医护人员的ACP知识和技能 部分医护人员认为在开展ACP的过程中,由于自身不熟悉ACP相关知识,无法为患者及家属正确解释ACP(“感觉自己不够清楚具体要怎么做,讲不出ACP有什么实际好处”[9]“我觉得我缺乏相关知识和培训经验,所以我没有信心让患者接受ACP”[15]);然而,具备良好的沟通技巧不仅有利于医护人员与患者开启ACP这一敏感话题(“只有你真正触动他了以后,他才能去敞开心扉跟你谈这些问题”[10]),还可恰当地避免患者产生不适情绪,促进患者思考ACP(“我从不说患者没有治疗希望了,我会尝试向患者解释,现在护理的重点应转移到舒适护理及症状管理上”[19])。

2.2.1.2类别2：医护人员对ACP的态度和信念 对ACP持积极态度、知晓ACP益处的医护人员会在临床实践中积极开展ACP工作(“我觉得ACP很好,在医院工作中看了太多患者痛苦,我将来不想这样,所以我谈过的患者里大部分能接受”[9]),而自身对ACP持消极信念的医护人员不愿与患者发起ACP对话(“我没有心思谈论它<预立医疗照护计划>,我们的患者也很少愿意参与这样的对话”[11]);除此之外,部分医护人员表示对开展ACP没有足够的信心,ACP自我效能感较低(“需要由有信心的人来完成ACP对话”[19])。

2.2.1.3类别3：医护人员的情感劳动和时间 积极的情感是实际行为的内在动力。部分医护人员表示开展ACP给医护人员自身带来负面情绪,进而使其缺乏开展ACP的精神动力(“当我想到ACP时,它让我感到压力大,增加许多思考负担”[13]);此外,许多医护人员表示临床工作任务繁忙,缺乏足够的时间来开展ACP(“我们在病房里已经有很多事情要做了,本来已经缺乏人手,且还有其他事情要做。”[17]“部分原因是我们总是很忙碌,没有时间坐下来讨论这些事情”[16])。

2.2.1.4类别4：医护人员的ACP团队协作 医生和护士对各自在ACP中的角色较为模糊,部分护理人员认为启动ACP应以医生为主导(“启动ACP不是护士的职责,向患者解释病情和讨论ACP是医生的临床职责,而不是护士工作的一部分”[15]);然而部分医生认为护理人员作为与患者接触最多的专业人员,护士在ACP中发挥的作用更为重要(“我认为我们绝对不比专科护理团队好”[13]);此外,当医生和护士对ACP的态度和观点存在冲突时,往往无法与患者及其家属启动ACP讨论(“我曾经照顾过一个病情不稳定的患者,家属考虑放弃血液透析,我告诉家属可以让患者通过签署ACP文件来拒绝血液透析,但患者的主管医生让患者继续接受治疗,所以我不知道如何处理这个问题”[15])。

2.2.1.5类别5：医护人员与患者及其家属的熟悉度 当医护人员与患者或家属接触较少时,往往对其治疗意愿、经济条件及价值观等情况缺乏深入的了解,此时让患者考虑ACP事宜是不合适的(“最困难的是当一个你以前从未见过的人,在到医院之前还患有急性疾病或气管插管,然后你开始讨论这个对话”[12]);若医护人员在患者的治疗过程中,建立良好的医患信任关系,可能是与患者及其家属谈及ACP话题的突破口(“与患者谈及这个话题的前提是你先让患者舒服了,当患者因为你的服务获益后,才会与你建立信任关系”[10])。

2.2.2整合结果二：患者及家属因素

2.2.2.1类别6：患者病情 由于患者疾病变化轨迹具有不可预测性,使得医护人员难以确定启动ACP讨论的最佳时机。部分医护人员认为,患者处于急性病情是介入ACP讨论的最佳时间,急性病情有利于医护人员开启ACP讨论,提高患者及家属ACP接受度(“如果患者未处于危及生命的状态,谈论ACP则带有负面含义”[12]),然而部分医护人员认为,患者病情稳定时较适合开启讨论ACP(“非急性情况是提出和探讨ACP的最佳机会”[18]);除此之外,对于部分病情严重的患者而言,由于自身身体状况较差,即使其ACP接受度较高,也无法与医护人员进行ACP讨论(“ICU的患者意识不清楚,ACP是很困难的”[17]“还有一周生存期的患者即使自己也接受了(死亡),但看起来没有体力和我聊这些”[9])。

2.2.2.2类别7：患者及家属的预后意识 预后意识目前尚无统一概念,我国学者徐瑞等[21]通过文献回顾,将晚期癌症患者的预后意识定义为患者对疾病本质、疾病治疗目的及预期寿命的感知和认识。具有准确预后意识的患者,可以对其治疗及护理计划做出较为明智的决定[22],而不了解自己预后、认为所患疾病可以治愈、对治疗抱有较大期望的患者,可能不会考虑ACP(“患者想知道的第一件事是肿瘤的情况以及检查结果是什么,治疗仍是肿瘤患者的直接需求”[19]);此外,家属对患者的病情及预后缺乏正确认识,则无法精准判断患者的护理需求是否为症状控制,使得家属层面ACP接受度较低(“我觉得如果家属不能理解患者的病情,就无法为患者做出最佳决策”[12])。

2.2.2.3类别8：患者及家属对ACP的认知和态度 患者及家属对ACP的认知和理解与接受ACP行为显著相关。部分对ACP理念缺乏正确认识、存在ACP刻板印象的患者,会选择拒绝接受ACP(“你和他们谈论这个,他们会非常敏感,以为自己要死了”[13]“一位患者询问我照护计划是否意味着放弃心肺复苏或放弃接受治疗[15]);此外,家属担心这一话题可能会影响患者的心情,因此不愿让医护人员谈及ACP(“我觉得谈论它可能家属那边的阻力比较大,家属可能不愿意让患者谈”[10]“我认为如果没有家庭的支持,这可能变得非常困难”[20]);部分患者在特殊情况下选择放弃抢救,但当家属的决策意愿与患者的决策意愿不一致时,也会阻碍ACP的开展及落实(“有个患者意识特别清楚,我们用升压药,他说大夫别再给我用药了,但是儿子死活不放弃,您说作为一个医生,我是听患者的,我还是听家属的”[10])。

2.2.2.4类别9：家庭结构特征 家庭中拥有话语权的成员,其价值观和意见在一定程度上会使ACP复杂化(“密切照顾病人的家属通常可以理解患者的痛苦并尊重患者的意愿。但是,一旦另一个家庭权力较高的家庭成员参与进来,他/她可以取消原本已商讨的一切”[11]),另外,家庭成员的丧亲或濒死经历,也会促进或阻碍个体参与ACP(“一名曾有过濒死经历的女性,她会渴望有一些准备”[14])。

2.2.3整合结果三：外部环境因素

2.2.3.1类别10：组织支持 部分医护人员表示ACP在政策法律层面上尚未被纳入立法保障,因此需要制定一项正式法律来保护医护人员开展ACP带来的法律后果(“不幸的是在这家医院,预立医疗照护计划尚未被国民健康保险所覆盖”[11]);其次在团队支持层面,医院管理层未对医护人员开展专业的ACP培训(“我们没有接受过任何正式的培训”[8]),也未提供给医护人员充足的时间去开展ACP(“即使有ACP的知识和技能,时间通常也是一个问题,及时做出反应或有足够的时间完成复杂的工作是非常困难的”[13]),且ACP讨论的地点也需要医院管理层协调(“ACP需要管理人员的协调使其更容易开展”[12])。

2.2.3.2类别11：文化及宗教信仰 不同的国家有不同的地域文化差异,ACP的开展受各个国家不同的社会文化背景影响。在部分国家或地区,家庭在决策中占主导地位,患者自主决策权难以保障,使得医护人员开展ACP受阻(“在印度尼西亚的文化中,患者往往无法决定自己的命运,因为他们的家人会为他们做出决定”[11]),而我国在儒家思想和孝道文化的背景下,往往对ACP存在刻板印象,阻碍医护人员开展ACP(“中国台湾人不喜欢谈论死亡,这在我们的文化中被认为是一个避讳话题”[15]);此外,对于有虔诚宗教信仰的患者,宗教信仰在一定程度上有利于医护人员开展ACP(“我们告诉他们,如果进行徒劳的抢救干预,伤害大于好处,然而伤害自己是宗教所禁止的,这有利于让他们理解我们开展ACP的意图”[11]),但有医护人员表示,部分有宗教信仰的个体认为生命是上帝应该考虑的事情,ACP违背了上帝的旨意,使医护人员与其讨论ACP较为困难(“我们担心孩子会死,但家属认为孩子在上帝手里,他们相信上帝”[12])。

2.2.3.3类别12：ACP讨论的空间环境 ACP讨论需在一个相对安静、又可保护患者及家属隐私的空间进行。医护人员表示嘈杂的病房环境会增加ACP讨论的困难(“这个话题不适合在我们这种大病房聊,白天全是人,闹哄哄的,有时涉及隐私,患者不愿意在别人面前讲这些”[4]),另外,ACP讨论的地点还应考虑保护患者及家属的隐私(“当周围有人时,你不能讨论这样的事情”[14])。meta整合结果结构图,见图2,扫描二维码获取框1和图2。

3 讨论

3.1增强医护人员开展预立医疗照护计划的能力医护人员因素是影响ACP顺利开展的内在动因。根据整合结果可知,医护人员对ACP的知识和技能、态度和信念、情感劳动和时间、ACP团队协作、与患者和家属的熟悉度可以影响ACP能否顺利开展。就如何提高医护人员的ACP知识和技能而言,建议医疗机构结合线上线下等方式,对医护人员开展系统、专业的ACP培训,培训内容应涵盖ACP基础知识、规范化沟通技巧等[23],以提高医护人员的知识储备,进而转变医护人员对ACP的态度,增强其开展ACP的自我效能感;通过整合结果发现,ACP使医护人员产生负面情感,建议医疗机构定期对医护人员进行人文关怀或心理疏导,并设立相应的奖励机制,从情感劳动层面激发医护人员开展ACP的内在动力。另外,ACP的顺利开展需要多学科团队之间共同协作,建议护理人员精准识别预后较差的患者,提示医生可发起ACP讨论的时机,并定期与医生开展团队会议、案例讨论,避免医疗信息混杂,引起团队内成员对何时介入ACP的观点不一致。本研究通过整合发现,医生和护士对于发起ACP讨论的责任和角色模糊,标准化ACP流程有待制定及落实。因此,建议未来研究制定启动ACP讨论的临床指南或专家共识,进一步明确医生和护士在ACP中的角色与职责,确定开启ACP讨论的最佳时间;在此基础上,医护人员应在疾病治疗的全程,建立良好的医患信任关系,并在介入ACP讨论前,提前了解患者及家属的价值观、经济状况等,有利于提高患者和家属的ACP接受度。

3.2提高患者及家属的ACP认知及准确的预后意识了解ACP益处、知晓ACP理念可以影响个体的ACP行为。本研究结果显示,患者及家属对ACP的理解是其接受ACP的重要调节因素,因此,为提高患者及家属的ACP认知,医护人员可在科室内定期开展ACP健康教育,并结合实际案例讲解ACP对患者及家属的益处,也可利用ACP小册子、视频教育等辅助工具宣传ACP理念;此外普及生命教育也是提高患者及家属ACP认知的应对策略之一,建议医护人员在社区、养老院等院外场所宣传ACP知识,并对医疗机构志愿者进行ACP培训等[24],同时建议医疗机构采用个体易于理解的方式,如利用公众号、社交媒体等载体宣传ACP理念,以提高居民对ACP益处的认识、减少个体认知层面的阻碍因素;通过整合结果发现,准确的预后意识是影响患者及家属接受ACP的因素之一,而准确预后意识的前提是医护人员向患者及家属清晰地传达了疾病预后等医疗信息[25],因此医护人员可通过座谈会、家庭会议等多种沟通形式,采用正确的预后沟通策略[26],向患者及家属披露预后、疾病发展轨迹等信息,促使其对患者疾病具有正确的认知,进而提高个体ACP接受度。

3.3完善ACP支持系统,克服开展预立医疗照护计划的外部阻碍外部环境因素是医护人员开展ACP的重要条件。本研究结果表明,组织支持、文化及宗教信仰、ACP讨论的空间环境是影响医护人员能否顺利开展ACP的重要外部条件。在组织支持层面,ACP的开展需要政策文件及法律的支持,我国深圳地区于2022年颁发了《深圳经济特区医疗条例》[27],该条例规定医疗机构应当遵循患者生前预嘱中的治疗意愿,这表明预立医疗照护计划文件在深圳具有法律约束力,为今后ACP的开展提供了立法保障;在文化及宗教信仰层面,我国居民的生死观念有待转变、ACP刻板印象亟需打破。因此有必要探索适合我国文化背景的ACP干预模式,并面向全社会开展生命教育,打破传统文化的桎梏,帮助个体树立正确的生死观,提高个体ACP参与度。另外,医护人员在开展ACP前,应提前了解患者及家属的宗教信仰,并将个体宗教信仰融入ACP对话及沟通过程中,有利于患者及家属接受ACP;就ACP讨论的空间环境而言,建议医护人员选择可保护患者及家属隐私、安静宽敞的地点进行ACP讨论,另外建议医疗机构及医院管理层重视ACP的开展,提供ACP团队充足的开展时间及谈话空间,为ACP的开展营造良好的外部坏境。

综上所述,本研究通过对影响医护人员开展ACP因素的质性研究进行meta整合,整合结果发现,医护人员开展ACP受医护人员因素、患者及家属因素和外部环境因素的影响,因此,在临床实践中,医护人员或医疗机构可参考相关影响因素,采取针对性措施解决现存的阻碍因素,如增强医护人员开展ACP的能力、提高患者及家属的ACP认知及准确的预后意识、完善ACP支持系统,以更好地克服开展ACP的外部阻碍等。同时,本研究也存在一定局限性,所整合的患者及家属因素仅来自医护人员视角,可能与患者和家属视角的ACP影响因素存在偏差,且部分整合结果与我国文化背景存在一定差异,建议医护人员结合我国文化背景制定相应的ACP干预方案,不断促进ACP在我国的发展。