隐形矫治器前导下颌对骨性Ⅱ类错牙合畸形患者面部美学结构的影响分析

邓旭霞 周美娟 徐巍巍

[摘要]目的：探討隐形矫治器前导下颌对骨性Ⅱ类错牙合畸形患者面部美学结构的影响。方法：选取笔者医院2018年6月-2019年1月骨性Ⅱ类错牙合畸形患者96例，根据患者意愿分为隐形组（n=46）和双牙合垫组（n=50），隐形组予以隐形矫治器治疗，双牙合垫组采用双牙合垫矫治器治疗。治疗后比较两组患者临床疗效、上下颌骨骨性改变、软组织指标、前牙深覆盖及磨牙远中关系指标及面部美学结构。结果：治疗后隐形组和双牙合垫组ABO平均得分、上下颌骨骨性改变、软组织指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。隐形组覆盖减小骨性、牙性因素、磨牙关系改善骨性、牙性占比分别为66%、33%、67%、32%；牙合垫组分别为58%、42%、67%、33%，覆盖减小骨性因素隐形组高于双牙合垫组，牙性因素隐形组低于双牙合垫组（P＜0.05），其余组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后隐形组后咬肌厚度、R值隐形组高于双牙合垫组（P＜0.05）。结论：隐形矫治器及双牙合垫矫治器治疗骨性Ⅱ类错牙合畸形患者均能有效促进下颌骨的生长发育，改善上下颌间关系，但隐形下颌前导矫治器更符合面部外观美学标准。

[关键词]隐形矫治器；Ⅱ类错牙合畸形；面部美学结构；双牙合垫矫治器；前导下颌

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）02-0141-05

Analysis of the Influence of the Mandible Guided by the Invisible Appliance on the Facial Aesthetic Structure of the Patients with Bone Class Ⅱ Malocclusion

DENG Xuxia，ZHOU Meijuan，XU Weiwei

（Department of Stomatology，Hebei CNPC Central Hospital，Langfang 065000，Hebei，China）

Abstract： Objective  To investigate the effect of invisible mandibular leading appliance on the facial aesthetic structure of patients with skeletal class Ⅱ malocclusion. Methods  A total of 96 patients with skeletal class Ⅱ malocclusion from June 2018 to January 2019 in the author's hospital were selected and divided into invisible group （n=46） and double bite pad group （n=50） according to patients' wishes. The group was treated with invisible mandibular leading appliance， and the double occlusal pad group was treated with double occlusal pad appliance. After treatment， the clinical efficacy， bony changes of maxilla and mandible， soft tissue indexes， deep coverage of anterior teeth， distal molar relationship indexes and facial aesthetic structure were compared between the two groups. Results  There was no significant difference in ABO average score， maxillary and mandibular bone changes， and soft tissue indexes between the invisible group and the double-bite pad group after treatment （P＞0.05）. In the invisible group， the proportions of osseous and dental factors were reduced by 66% and 33%， respectively， and the proportions of osseous and dental factors were improved by 67% and 32% respectively in the molar relationship; in the occlusal pad group， the proportions were 58% and 42%， respectively 67%， 33%， the coverage reduction in the invisible group with bony factors was higher than that in the double occlusal pad group， and the invisible group with dental factors was lower than the double occlusal pad group （P＜0.05）. There was no significant difference among the other groups （P＞0.05）. After treatment， the thickness and R value of the posterior masseter muscle in the invisible group were higher than those in the double occlusal pad group （P＜0.05）. Conclusion  Invisible mandibular leading appliance and double occlusal pad appliance can effectively promote the growth and development of mandible and improve the relationship between mandible and mandibular in patients with skeletal class II malocclusion， but invisible mandibular leading appliance is more in line with the aesthetic standards of facial appearance.

Key words： invisible appliance; class Ⅱ malocclusion; facial aesthetic structure; double occlusal pad appliance; forward mandibular positioning

骨性Ⅱ类错牙合畸形是一种由先天、后天等多种因素引起的错牙合畸形，表现为前牙深覆牙合深覆盖，磨牙远中关系等，并伴有水平向和垂直向关系不调，严重影响患者咬合关系及面部美学结构及功能[1-2]。故上颌磨牙远侧化，协调上下咬合关系，恢复患者面部美学是治疗的关键。双牙合垫矫治器能通过咬合时产生的斜面引导力促进颌骨改建，矫治颌间关系，是矫治骨性Ⅱ类错牙合畸形的常用矫治器，但其存在美观度及舒适感差等不足。而随着患者对正畸治疗美观性要求的提高，双牙合垫矫治器已难以满足患者正畸治疗美观性的要求[3-4]。隐形矫治器矫治技术是一种基于计算机辅助设计程序的新兴正畸矫治技术，可通过Invisalign系统实现正畸治疗的数字化过程[5]。从获取牙弓的3D模型开始，使用软件模拟矫治过程，并在所有表面上固定牙齿并施加适当的力控制牙齿运动。在Caruso S等[6]的研究中指出隐形下颌前导矫治器可将上颌骨远中至2～3 mm处而无明显的近远中倾翻运动。Harris K等[7]的研究中还指出隐形矫治器可以通过上颌磨牙远侧提供Ⅱ类矫正。但其是否可改善骨性Ⅱ类错牙合畸形患者面部美学结构，尚需进一步验证。为此，本研究纳入96例骨性Ⅱ类错牙合畸形患者，旨在探讨隐形矫治器前导下颌对骨性Ⅱ类错牙合畸形患者面部美学结构的影响。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2018年6月-2019年1月骨性Ⅱ类错牙合畸形患者96例，根据患者意愿分为隐形组（n=46）和双牙合垫组（n=50），隐形组予以隐形下颌前导矫治器治疗，双牙合垫组采用双牙合垫矫治器治疗。双牙合垫组男31例，女19例，年龄12～18岁，平均年龄（15.24±2.10）岁。隐形组男26例，女20例，年龄12～18岁，平均年龄（16.04±1.84）岁，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经笔者医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①为骨性Ⅱ类1分类错牙合畸形[8]，前牙覆盖≥5 mm；②双侧磨牙为远中关系或者完全远中关系，恒牙列、上下牙列完整；③首次接受正畸治疗；④家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①骨代谢性疾病或影响骨代谢的疾病；②服用铁剂、激素、化疗药物者；③牙体、颞下颌关节疾病。

1.3 方法

1.3.1 双牙合垫组：使用双牙合垫矫治器治疗，分两个阶段。取模型，咬牙合重建：CBCT（飞利浦电子股份有限公司，荷兰）拍摄口腔全景片及侧位片，进行矫治方案的设计及矫治器的制作。矫治器主要组成部分：上下颌牙合垫、斜面导板、固位体；下颌前导装置：斜面导板；下颌前导装置位置：上下颌分别位于上下第一磨牙和第二前磨牙之间的合面；下颌前导方式：一次前导，下颌垂直向及矢状向伸展量之和为8～10 mm；固位系统：后牙区金属卡环、前牙邻间钩。戴用方法：患者试戴1周并无不适感，第2周开始全天佩戴，第3周早晚顺时针旋转扩弓螺旋半圈，快速扩弓两周。1个月后每两周调磨1次上颌磨牙区牙合垫1～2 mm以利下磨牙伸长。治疗结束指标：尖牙、雙尖牙及磨牙均为中性关系或中性偏近中关系；前牙达到浅覆牙合、浅覆盖；后牙有稳定接触且下颌不能后退至后缩咬合位。

1.3.2 隐形组：使用隐形下颌前导矫治器治疗。正畸治疗前取硅橡胶印模，CBCT拍摄口腔全景片及侧位片，进行矫治方案的设计及矫治器的制作。矫治器制作完成后粘接附件，指导患者佩戴，嘱患者每日佩戴时间不低于20 h。矫治器主要组成部分：上下颌牙合垫、强化精密翼托、附件；下颌前导装置：强化精密翼托；下颌前导装置位置：上下颌分别位于上下第一磨牙和第二前磨牙之间的颊侧；下颌前导方式：分次前导；前导量为2 mm/次；固位系统：矫治器包裹牙面及附件。矫治共分三个阶段，下颌前导预备阶段、下颌前导阶段、标准治疗阶段。整个矫治过程中4周复诊1次，并保持口腔卫生。治疗结束指标为隐形下颌前导矫治器治疗阶段所有矫治器戴用完毕。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效：正畸治疗结束后1 d，取印模，采用标准ABO测量尺测量两组患者咬合关系、牙齿排列、邻牙接触关系、覆盖情况、咬合接触、颊舌向倾斜度、邻牙边缘嵴高度、牙根平行度，以最终总分评估治疗疗效。

1.4.2 头颅侧位定位片的获取：于正畸治疗前1 d及正畸治疗结束后1 d使用Dell计算机Intel core i5-8250U处理器及Dolphin Imaging 软件获取患者头颅侧位定位片，测量患者上齿槽座角（SNA）、下齿槽座角（SNB）、下颌平面角[FMA（MP-FH）]、上颌平面角（PP-FH）；上唇突度（ULP）、上唇到E线距离（ULEP）、下唇到E线距离（LLEP）、侧貌线与眼耳平面夹角（Z角）及前牙深覆盖及磨牙远中关系的牙性及骨性因素改善情况。由两名专职人员于同一时间段对头颅侧位定位片进行定点、线距及角度测量。为减小定点及测量误差，测量人员在两名高年资正畸医生的指导下对每张X线片的测量指标测量3次，每次测量间隔1周，所有测量均在同一电脑上完成。

1.4.3 面部美学结构：于正畸治疗前1 d及正畸治疗结束后1 d进行测量。面部美学结构由硬组织（颅面骨骼和牙槽结构）和软组织确定，软组织主要取决于面部表情肌肉的募集，其中咬肌的厚度与面部美学具显著相关性，尤其是微笑时。因此，本研究通过测量患者软组织咬肌厚度及嘴唇运动位移矢量[9]。

1.4.3.1 咬肌厚度测量：使用超声扫描仪（Pie Medical Scanner 480）7.5 MHz线性阵列换能器测量咬肌厚度，精确到0.1 mm。测量过程中患者头处于自然头位，扫描平面垂直于咬肌的插入点，位于房角和颧弓之间。在下颌的每一侧进行两次肌肉横切面的测量，记录肌肉处于收缩状态时咬肌横切面的两次测量值的平均值。

1.4.3.2 嘴唇的位移矢量测量：使用三维红外面部跟踪系统（Smarteye® Pro 系统，SmartEye AB，瑞典哥德堡）和MME软件动态记录嘴唇的位移矢量。嘱患者静坐于椅子上，确保头部处自然位置，拍摄相关图片后，记录嘴唇的位移矢量。位移从三个轴评估，即x轴（水平连合运动）、y轴（垂直连合运动）和z轴（前后连合运动）。记录从静止位置到最大微笑变化。并通过计算公式计算三维口腔连合位移。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件对所有数据进行分析，计量数据以均数±标准差（x¯±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 临床疗效比较：治疗后隐形组和传统组ABO平均得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 上下颌骨骨性改变比较：两组患者治疗前后SNA、SNB、[FMA（MP-FH）]、PP-FH比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 软组织指标比较：两组患者治疗前后ULEP、LLEP、ULP、Z角比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 前牙深覆盖及磨牙远中关系的牙性及骨性因素改善情况比较：隐形组覆盖减小骨性、牙性因素占比分别为66%、33%，磨牙关系改善骨性、牙性占比分别为67%、32%；牙合垫组分别为57%、43%，67%，33%，覆盖减小骨性因素隐形组高于双牙合垫，牙性因素隐形组低于双牙合垫组（P＜0.05），其余组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 面部美学结构比较：治疗前两组患者面部美学结构比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后隐形组后咬肌厚度、R值隐形组高于传统组（P＜0.05）。见表4。

2.5 典型病例

2.5.1 隐形组典型病例：患者，男，13岁，因牙列不齐就诊，诊断为安氏Ⅱ类，行隐形下颌前导矫治器配合颌间牵引后，治疗效果显著，面型明显改善。

2.5.2 传统组典型病例：患者，女，12岁，因牙列不齐、嘴突就诊。诊断为安氏Ⅱ类，给予双牙合垫矫治器配合颌间牵引后治疗效果显著，下颌后缩明显改善。

3  讨论

双牙合垫矫治器是矫治骨性Ⅱ类错牙合畸形的常用方式，但双牙合垫矫治器面部美观度难以满足部分患者要求[10]。因此，需寻找一种既能满足患者功能性要求，又能提高面部美观度的正畸矫治技术。近年来，随着计算机辅助技术的发展，可拆卸隐形矫治器正畸治疗已逐渐被应用于临床[11]。能根据患者不同牙齿尺寸、形状及其他特征进行建模，并通过Invisalign系统实现正畸治疗的数字化过程。在Zhou L等[12]的研究中指出隐形下颌前导矫治器可有效推动磨牙向远中移动，Al-Jewai T等[13]报道称隐形矫治器在开阔间隙的同时可使垂直向高度改变，垂直向高度是建立面部美观度的一个重要部分。因此，笔者推测，隐形下颌前导矫治器可能有助于改善Ⅱ类错牙合畸形患者面部美学结构。为验证上述结论，本研究纳入96例骨性Ⅱ类错牙合畸形，探讨隐形下颌前导矫治器对骨性Ⅱ类错牙合畸形患者面部美学结构的影响。

数字化技术的发展使数字化正畸技术成为必然。在本研究中经治疗后隐形组患者临床疗效与对照组无显著差异，骨组织指标、软组织指标改变情况组间比较差异也无统计学意义；还观察到覆盖减小骨性因素隐形组高于双牙合垫组，牙性因素隐形组低于双牙合垫组。表明隐形矫治器治疗骨性Ⅱ类错牙合畸形的临床疗效，对患者骨组织、软组织指标的影响与传统矫治器效果相当。但在改善骨性Ⅱ类错牙合畸形牙牙合覆盖骨性因素方面隐形下颌前导矫治器优于双牙合垫矫治器。分析认为：双牙合垫矫治器在矫治过程中通过重建引导骨性Ⅱ类错牙合畸形患者下颌前伸，改建髁突，改善盘突窝关系；并利用咬合力、肌张力等阻断软硬组织的异常生长，改善磨牙关系，矫治前牙深覆牙合深覆盖，矫正咬合问题，建立正常覆牙合覆盖及咬合接触关系[14-16]。而隐形下颌前导矫治器由上下颌矫治器面的咬合导板组成，咬合时导板的导斜面可引导患者下颌前移，并可利于咬合面的本体接触使牙齿、骨组织、软组织等产生功能反应，提高牙牙合覆盖骨性改变。同时在引导下颌前移时还可扩大牙弓，调整Spee曲线，矫正错位牙，通过软件设计，自动调整牙合垫，后牙逐步建立咬合，稳定颌位。在Dianiskova S等[17]的研究中报道称隐形下颌前导矫治器在重建咬合，稳定性等方面与双牙合垫矫治器效果相当。Ravera S等[18]研究指出隐形下颌前导矫治器被越来越多地应用于临床以替代双牙合垫矫治器进行骨性Ⅱ类错牙合畸形治疗。证实了隐形下颌前导矫治器在治疗骨性Ⅱ类错牙合畸形中的效果。

面部美学结构的影响方面，本研究结果显示隐形组优于双牙合垫组。证实隐形下颌前导矫治器在矫治骨性Ⅱ类错牙合畸形时面部美学效果优于双牙合垫矫治器。可能为隐形下颌前导矫治器采用热压膜材料对全牙弓进行整体包裹，通过热压膜材料变形后回弹力实现三维方向的牙齿矫正，使牙弓长度有效维持，在矫治器上预设转矩减小下前牙倾斜移动，实现对牙齿移动的控制。同时隐形下颌前导矫治器前导下颌过程中压低前牙，利用垂直向咬合跳跃起稳定咬合关系，使前后垂直向关系趋于平衡，提高Ⅱ类错牙合畸形患者面部组织應力，进而改善面部美学机构，提高美学效果[19]。

综上所述，隐形下颌前导矫治器及双牙合垫矫治器治疗骨性Ⅱ类错牙合畸形患者均能有效促进下颌骨的生长发育，改善上下颌间关系，但隐形下颌前导矫治器更符合面部外观美学标准。安氏Ⅱ类错牙合畸形包括1分类和2分类，但本研究仅纳入安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形分类探讨，研究结果可能存在偏倚，后期需对安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形进行探讨，以进一步验证本研究结论。

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[收稿日期]2022-03-31

本文引用格式：鄧旭霞，周美娟，徐巍巍.隐形矫治器前导下颌对骨性Ⅱ类错牙合畸形患者面部美学结构的影响分析[J].中国美容医学，2024，33（2）：141-145.