PPCI联合IABP抢救AMI合并CS患者疗效分析

杜 勇,何 明,李 卓,胡桂菊

(曲靖市第一人民医院心血管内科,云南 曲靖 655000)

由于心肌低灌注和缺氧[1,16],约5%～12%的急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)继发心源性休克(cardiogenic shock,CS),多见于梗死面积>35%的患者,是患者30d死亡率高达40%～60%的最重要原因[2]。急诊冠脉介入(Primery percutaneous coronary intervention,PPCI)可迅速恢复心肌灌注,是抢救AMI继发CS的关键技术[3],但没有机械辅助循环的支持会增加手术死亡率和恶化预后。主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon counterpulsation,IABP)支持下实施PPCI能否改善AMI继发CS患者的临床转归尚存争议。本研究对比分析IABP联合PPCI抢救AMI继发CS患者的多项疗效指标与单纯PPCI的差异,旨在评价PPCI联合IABP应用于AMI继发CS患者的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续入选2017年6月-2022年12月本院收治的AMI继发CS患者186例,分为IABP联合PPCI组和单纯PPCI组,联合组91例中,男50例、女41例,年龄43～82岁、平均56.14±7.59岁,含ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)18例、非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction,NSTEMI)73例。单纯组95例中,男49例、女46例,年龄40～85岁、平均57.02±8.32岁,含STEMI 18例、NSTEMI 77例。2组间基线资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准:(1)符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[7]中AMI患者;(2)符合CS诊断标准:①低血压:血容量充足的前提下,收缩压<90mmHg超过30min;或平均动脉压<65mmHg超过30min;或血管活性药物应用和/或循环辅助装置支持下SBP>90mmHg。②脏器灌注不足征象(至少1项):排除其他原因的精神状态改变,早期兴奋,晚期抑制萎靡;肢端皮肤湿冷、花斑;少尿;代谢性酸中毒,血乳酸浓度增高>2.0mmol/L。有创血流动力学监测的诊断标准:①心输出量降低:心脏指数 ≤2.2L/min/m2;② 心室充盈压升高:肺毛细血管楔压≥18mmHg;(3)具有PCI 手术指征,发病至行 PCI 时间<12h,手术由具有资质的医师操作完成;(4)具有IABP植入适应症;(5)患者家属签署知情同意。排除标准:(1)近期1月内有脑出血及消化道出血;(2)近期接受早期再灌注相关治疗者;(3)恶性肿瘤者;(4)合并心肌炎、心脏瓣膜病及双肾动脉狭窄者;(5)出血性疾病者;(6)IABP植入禁忌者;(7)造影剂过敏者;(8)靶血管直径<2.25 mm者;(9)对抗血小板类药物及/或支架的材料过敏者;(10)其他不适合置入冠状动脉支架的情况。本研究经医院伦理委员会审核通过,所有受试者均知情同意。

1.2 治疗过程

1.2.1 术前基础治疗

2组术前均常规给予口服阿司匹林肠溶片300mg,若体重≤50kg,或者年龄≥75岁,给予氯吡格雷300mg;若体重>50kg,或者年龄<75岁,给予替格瑞洛180mg,根据患者血压情况给予多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等药物维持血压。

1.2.2 实施PPCI

根据患者入路血管情况,可选择穿刺桡动脉、肱动脉、股动脉,穿刺成功后置入6F动脉鞘,进行冠状动脉造影,确定靶血管及病灶位置后实施PCI手术。术中给予普通肝素100U/kg,每1 h追加1000U。术后处理:单纯组行PCI后患者直接转入CCU病房,继续给予阿司匹林肠溶片,氯吡格雷或替格瑞洛双重抗血小板聚集治疗,对冠脉内血栓负荷较重的高危患者术后联合给予低分子肝素抗凝治疗。

1.2.3 实施IABP

联合组予以PCI治疗后,植入IABP;根据患者身高,合理选择球囊反搏导管,股动脉穿刺处皮肤局部浸润麻醉后,以Sedinger法经皮穿刺股动脉,血管扩张器扩张后置入血管鞘,在X线透视下送入0.02”J型指引导丝至主动脉弓部,从IABP导管盒内水平拉直取出IABP导管,以免损坏IABP导管;球囊导管腔连接单向阀,用60mL注射器真空回抽2次,保留单向阀直至球囊顺利送入体内到达预定位置,准备连接延长管并开始反搏。肝素盐水冲洗中心腔,排出空气;将IABP导管中心腔穿过导丝,经鞘管缓慢送至左锁骨下动脉开口远端1～2cm处(气管隆突水平),撤出导丝;采用无鞘球囊导管时,先用血管扩张器扩张血管,再用止血钳扩张皮下组织,经导丝直接送入球囊导管;经中心腔回抽血液3mL并肝素盐水冲洗,连接已调零压力延长管,球囊导管腔连接氦气管;选择自动模式、1∶1反搏比例,启动反搏;缝合固定氦气管之Y型端。当升压药物用量逐渐减少至停用,血流动力学仍趋于平稳,逐渐调低反搏频率至1∶4,当生命体征平稳30min后,IABP停用。

1.3 随访方法

所有患者接受定期或不定期门诊随访,至少随访至术后3月。

1.4 观察指标

(1)血流动力学指标:术前及术后3d平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP)、平均心率和平均尿量。(2)预后指标:术后1月并发症率(再发心肌梗死、急性血栓形成、死亡)。(3)心功能指标:术前及术后1月左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒张末内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)、血清脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者的血流动力学指标比较

2组患者术前MAP、心率、尿量比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后3 d均有改善,且联合组效果大于单纯组(P<0.05),见表1。

表1 2组血流动力学指标比较

2.2 2组患者术后1个月主要心血管不良事件发生率比较

2组患者再发心肌梗死、急性血栓形成、围术期死亡率比较,差异无统计学意义(P>0.05),但联合组主要心血管不良事件(Major adverse cardiac events,MACE)事件发生率均低于单纯组,见表2。

表2 2组术后1个月主要心血管不良事件发生率比较[n(%)]

2.3 2组患者心功能指标比较

2组患者术前LVEF、LVEDd、BNP比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后1月LVEF、LVEDd、BNP均有改善,且联合组指标差值均高于单纯组(P<0.05),见表3。

表3 2组心功能指标比较

3 讨论

3.1 IABP联合PPCI的疗效

AMI合并CS患者急诊行PCI治疗可显著提高患者生存率。但手术风险高、围术期并发症多,尤其可能伴有血流动力学紊乱和恶性心律失常[8,15]。当患者出现严重心功能不全时,动脉压力降低,无法维持重要脏器的灌注,同时造成冠状动脉灌注减少,此时即使给予充分的血管活性药物仍然难以奏效。IABP可以通过减少后负荷和改善冠状动脉灌注来改善PCI术后的血流动力学状态。2012年 IABP-SHOCK II研究显示,植入IABP术的AMI合并CS患者,在30d和6年的死亡率无明显降低[4]。使得后续指南,将IABP应用的推荐级别逐渐降低。后续有学者指出IABP-SHOCK II研究本身也存在一定的局限性。因而,近期大量新的研究[5,6]发现IABP联合PCI治疗AMI继发CS可降低患者死亡率。国内周文全等[10]研究发现AMI合并CS患者PCI联合IABP能显著增加平均动脉压及尿量。Yuan等[11]研究结果指出IABP辅助治疗的AMI合并CS患者能显著降低患者的住院和1年死亡率。因此,美国AHA/ACC推荐IABP作为AMI合并CS的I级适应症[9]。IABP相对于体外膜氧合(extracorpreal membrane oxygenation,ECMO)的操作简单、价格低廉,因此实际临床工作中,尤其在基层医院,在AMI合并CS的治疗中发挥着不可替代的作用。

3.2 IABP联合PPCI优于单纯PPCI的机理

IABP是在降主动脉内置入球囊,在心脏收缩、主动脉瓣开放时球囊快速放气,造成空腔效应,则能够起到降低后负荷的作用,增加了心排血量,改善了重要脏器的血流灌注,增加尿量,同时伴有心率下降;而在心脏舒张开始、主动脉瓣关闭时球囊快速充气,增加了动脉舒张压,从而增加冠状动脉灌注。本研究中联合组的心率、尿量、MAP较单纯组有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05),提示AMI合并CS患者PCI联合使用IABP明显改善心脏灌注,冠状动脉血供,减轻心脏负荷,进一步稳定血流动力学。本研究联合组围手术期死亡率低于单纯组。比较2组间MACE事件发生率,差异无统计学意义,提示早期IABP可能是安全有效的[12]。观察组随访1个月LVEF、LVEDd均显著高于单纯组,差异有统计学意义。这表明IABP联合PCI不仅在改善急性心功能和循环障碍方面有积极作用,在改善心室重构和长期生存也能获益。考虑到AMI合并CS可造成严重心脏损伤的原因,即使在早期PCI和IABP干预后,仍以心肌坏死或凋亡为主,心功能也不能恢复。神经内分泌调节的持续作用将对心室重构和远期预后起关键作用[13]。以神经内分泌拮抗剂为作用靶点的药物治疗,如β受体阻滞剂(angiotensin-converting enzyme inhibitorsangiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)、螺内酯等,已被证实对降低长期死亡率有明确作用。有研究表明对于AMI合并CS患者,IABP植入时机越早,越能尽早获益,强调IABP必须在心肌未发生不可逆心肌缺血损伤前应用[14]。急诊PCI下早期行IABP可改善AMI合并CS患者的血流动力学,同时提高心功能,降低PCI手术并发症的发生率,值得临床推广应用。本研究样本数量有限,对于 IABP患者术后的长期效果和后续疗效的观察不足,仍需进一步的研究和讨论。

4 结论

IABP联合PPCI抢救AMI在缓解患者病情和改善预后方面优于单纯PPCI,机理是改善患者围术期的血流动力学。