高血压基底节脑出血微创颅内血肿清除术临床研究

申猛

河南商丘市中医院神经外科 商丘 476000

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是临床常见的急性脑血管疾病,具有较高的病残率和病死率,其中以基底核区出血最为常见。血肿对周围组织的压迫,可释放大量炎症因子造成继发性脑水肿和神经功能损害。因此,及时和有效清除血肿、减少炎症因子释放,对避免神经功能继发性损伤,促进神经功能恢复至关重要[1-2]。本研究通过对64例高血压基底节脑出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage,HBGH)患者的临床资料进行分析,以探讨微创颅内血肿清除术的安全性和近期效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019-12—2023-01于我院行颅内血肿清除术的64例HBGH患者的临床资料。纳入标准:(1)有明确高血压病史,术前经头颅 CT 扫描诊断为HBGH,且符合本研究中的相关手术指征[3]。(2)发病<24 h,出血量30～60 mL。(3)临床和随访资料齐全。排除标准:(1)合并严重心、肝、肾等重要脏器严重功能不全,以及血液、免疫等系统疾病。(2)外伤或脑动脉瘤、血管畸形等引发的脑出血者。(3)合并恶性肿瘤或存在其他手术禁忌证者。以2021-07—2023-01开展微创颅内血肿清除术为时间分界,选取2019-12—2021-06实施传统开颅血肿清除术的患者作为对照组,将2021-07—2023-01开展微创颅内血肿清除术的患者作为微创组,每组32例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法患者入院后均给予脱水、降颅内压、营养支持等常规治疗。完善术前各项检查和准备。全麻,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾。对照组:根据CT定位确定手术切口位置,避开头部重要血管及功能区域,距血肿最近的头皮处行一马蹄形切口,逐层切开,打开脑硬膜,沿脑回方向切开皮质至血肿区。显微镜辅助下清除血肿后应用生理盐水反复冲洗,直至无新鲜血液流出。血肿腔内置管引流,依据脑压情况决定是否骨瓣回纳,关颅后逐层缝合皮肤[3]。微创组:参照CT定位以血肿最大断层平面中心在体表的投影处为靶点。经靶点垂直于矢状平面作直线,该直线与颅表的交点定为穿刺点。穿刺进入血肿中心后退出针芯,连接无菌注射器缓慢抽吸血肿,血肿清除50%时,应用生理盐水冲洗血肿腔,直至冲洗液清澈。血肿内注入2～3 mL尿激酶血肿液化剂,放置引流管接无菌引流袋。闭管3～4 h后开放引流。2组患者术后定期行CT复查并根据复查结果和血肿清除情况,决定引流时间及冲洗次数。继续给予脱水、降颅压、控制血压、补液等常规治疗[4-5]。术后均随访3个月。

1.3 观察项目及疗效评判标准(1)手术相关指标:手术时间、术中出血量、血肿清除率(手术前后血肿体积差/术前血肿体积×100%)、住院时间。(2)术后并发症:肺部感染、应激性溃疡、切口感染、再出血。(3)术前及术后4周时的血清炎性因子指标:采用罗氏全自动电化学发光检测神经元特异烯醇化酶(NES)、特异蛋白(S100B),采用乳胶增强免疫比浊法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP),采用酶联免疫吸附测定法测定白细胞介素-1β(IL-1β)。严格按说明书指导进行操作。(4)术前及末次随访时,根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评价神经功能缺损评分:含13 个条目,总分0～42分,分数与神经受损程度呈正相关。(5)末次随访应用格拉斯哥预后量表( GOS)分级[6]评价预后效果:生活完全自理为Ⅴ级(优),生活可以基本自理为Ⅳ级(良,轻度残疾),生活不能自理为Ⅲ级(重度残疾),植物生存为Ⅱ级,死亡为Ⅰ级。以V+Ⅳ级为预后良好。

2 结果

2.1 手术相关指标微创组患者的手术时间、住院时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的血肿清除率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2 术后并发症微创组患者术后并发症的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较

2.3 NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平术前2组患者的NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后4周时,2组NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平均较术前降低,其中微创组患者各项指标水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的NES、S100B、hs-CRP、IL-1β 水平比较

2.4 NIHSS评分术前2组患者的NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时2组患者的NIHSS评分均较术前改善,且微创组的改善效果优于对照组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者手术前后NIHSS评分比较分)

2.5 预后效果末次随访时微创组患者的预后良好率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者手术前后预后效果比较

3 讨论

HBGH是高血压常见和严重的一种并发症,持续高血压状态可导致动脉管壁发生变性、缺血、坏死、微小动脉瘤形成等病理改变,进而引起颅内小动脉破裂发生脑出血。血肿压迫、凝血块的毒性降解产物等的持续损伤,可加重周围脑组织水肿或进行性颅内压升高,形成脑疝而危及生命。因此,及时清除脑内血肿、解除血肿对脑组织的压迫、抑制机体的炎症反应,对避免颅内环境恶化和形成恶性循环有重要临床意义。

手术创伤能够引起机体释放大量炎症因子,hs-CRP是反映炎症程度的敏感指标之一;IL-1β能促进炎性因子产生,与hs-CRP等因子一同参与HBGH后的炎性反应。长时间持续性严重炎性反应可促使神经细胞进一步受损、凋亡,出现更严重的继发性脑损伤[7-8]。相关研究结果表明,NES是应用最广泛的神经损伤生物标志物,而S100B作为一种酸性钙结合蛋白,主要由活化的星形胶质细胞分泌,可有效调控复杂神经元,保护神经细胞,其水平变化能够客观反映胶质细胞的状况。因此检测两者的血清水平,对颅脑损伤患者的预后效果均有良好的预测能力[9-10]。

传统开颅血肿清除术能够最大程度将血肿清除,但其创伤较大、手术时间较长,术中出血量和术后并发症多,不利于术后患者神经功能恢复。近年来,随着微创技术的不断发展和完善,微创颅内血肿清除术通过微创穿刺法清除颅内血肿,避免了传统开颅手术损伤重和术后相关并发症风险,安全性高。不仅可有效清除血肿、解除血肿的压迫及毒性效应,而且可最大程度缓解手术创伤引发的炎症因子瀑布样连锁反应。术后经反复液化治疗,还能显著提升血肿清除率,利于改善患者临床症状,减轻神经损伤程度,有效促进神经功能恢复,尤其适用于年老体弱、基础状况差的患者[11-12]。本研究结果亦显示,2组血肿清除率的差异无统计学意义。但微创组的手术时间、住院时间均短于对照组,术后并发症发生率低于对照组;术后4周时的NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平低于对照组;末次随访时的NIHSS评分和预后良好率均优于对照组。以上差异均有统计学意义。亦充分表明了微创颅内血肿清除术治疗HBGH的安全性和良好的近期效果。由于本研究纳入样本量不大,随访时间有限,结果可能存在一定偏倚。今后需增加样本量、延长随访时间进一步完善研究加以论证。

综上所述,与传统开颅血肿清除术比较,微创颅内血肿清除术治疗HBGH,有利于优化手术相关指标、减轻机体的炎性反应、改善患者的神经功能和提高预后效果。