俯卧位通气改善主动脉夹层术后患者低氧血症效果研究

李珍 赵贝贝 底瑞青

郑州大学第一附属医院1)心血管外科;2)护理部 郑州 450000

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一类病情凶险且死亡率高的疾病,对Stanford A型AD,推荐紧急手术重建主动脉根部、弓部和部分胸主动脉,挽救患者生命。因手术过程复杂、耗时较长,受深低温停循环辅助和输血量大等因素的影响,可导致术后低氧血症等并发症,延长机械通气时间和ICU留住时间[1-3]。对严重低氧血症的患者实施俯卧位通气能有效改善肺泡通气/灌注比、肺通气血流分布等,且无明显副作用,是一种简单有效的辅助方法[4-6]。本研究自2022-03开始对手术治疗且术后出现低氧血症的Stanford A型AD患者实施俯卧位通气,现总结其临床应用效果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021-03—2023-02我院行手术的50例AD术后发生低血氧患者的临床资料。纳入标准:(1)符合AD和Stanford A型的诊断及分型标准[7]。(2)首次手术,术后经过1～2次肺复张后仍符合低氧血症标准[PaO2<60 mmHg、SaO2<90%、动脉血氧合指数(OI)≤100]者。(3)认知正常、临床资料完整。排除标准:(1)存在其他术后有俯卧体位限制者。(2)严重颅脑疾病、腹部创伤者。(3)合并严重心、肾、肝功能不全,以及有肺部疾病史者。以2022-03开展俯卧位通气护理干预为时间分界,将2021-03—2022-02采用仰卧位的患者作为仰卧位组,将2022-03—2023-02采用俯卧位的患者作为俯卧位组,各25例。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法2组均由同一手术团队实施并顺利完成升主动脉人工血管替换术+全主动脉弓替换术、降主动脉覆膜支架植入术。术后均予以间断气道正压通气+辅助通气。仰卧位组:通气前2 h停止营养支持,吸净口鼻腔及气道内的分泌物,遵医嘱应用肌松及镇静药物。协助患者取头高足低仰卧位。于术后4 h实施通气,保持导管的稳固、通畅,避免皮肤产生压力性损伤。全程监测HR、BP,必要时及时停止通气治疗。俯卧位组由护士(5名)、主治医师(1名)组成治疗团队对患者实施俯卧通气:(1)通气前准备。①病情评估及处理:责任护士配合医生评估患者的原发病、意识等,行血气监测。纠正酸碱平衡失调、维持血流动力学稳定。清理口鼻腔分泌物,膨肺吸痰。观察患者的面色、口唇、痰液性质等。给予深度镇静。②物品准备:大小适宜翻身单2个、毛巾2～3个、U型硅胶软枕1个、软枕4～5个、电极片5个、泡沫敷料若干。③管道准备:操作前1～2 h停止鼻饲,并回抽残余胃内容物,避免反流、误吸。以寸带固定气管插管,检查各导管的通畅、牢固情况。分离不重要管路,提前倾倒或夹闭引流管。解开约束带,将电极片置于肩臂处,并预留便于翻转的连接导线长度。将胸腹部引流管使用毛巾包裹并妥善放置。决定翻身方向后,整理各管路置于床对侧,且预留适宜翻转长度。④翻身准备:患者身下铺1张翻身单,根据受压部位的形状修剪泡沫敷料,垫于下颌、心包引流管下方、双膝等处;将枕头放置在患者胸前、腹部、膝关节前、踝关节上方。使用另一个翻身单将枕头覆盖,分别从两侧将翻身单进行内卷,确保枕头居于中央位置,且保证翻身单将其紧密包裹。(2)站位。1名护士立于床头,负责气管插管及胃管。2名护士立于肩膀两侧,左侧负责胸腹部引流管,右侧负责静脉置管。2名护士位于臀部两侧,左侧负责导尿管,且与右侧护士共同协助完成导管安置。医师立于床尾,统一指挥进行翻转,监测患者生命体征,确保各管道妥善放置,避免脱管。(3)翻转。医师立于床尾,负责指导监督,4名护士手抓翻身单两侧,1名护士托起头部,5人同时抬起移向一侧。翻转患者置于90°立位,再次翻转呈俯卧位,调整身体位置居中,保证枕头置于身体各部位正下方。注意观察管道、线路有无脱落,以及HR、BP变化。(4)终止标准。12 h后再次翻转至仰卧位。其间若发生心搏骤停、气道移位或脱落、HR<40次/min、人机对抗等情况时,需立即终止通气。

1.3 观察指标(1)于治疗前及治疗后12 h,以全自动血气分析仪检测氧合指标:PaO2、SpO2、氧合指数(OI);以多功能心电监护仪测定血流动力学指标:HR、MAP。(2)术后指标:机械通气时间、ICU入住时间。

2 结果

2.1 治疗前后的氧合指标和血流动力学指标治疗前2组患者的PaO2、SpO2、OI水平和HR、MAP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后12 h,2组患者的PaO2、SpO2、OI水平均较治疗前升高,且俯卧位组高于仰卧位组。差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后12 h,2组患者的HR较治疗前降低,MAP较治疗前升高,差异均有统计学意义(P<0.05),但2组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后的氧合指标和血流动力学指标比较

2.2 术后指标俯卧位组机械通气时间和ICU入住时间均短于仰卧位组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组ICU入住及机械通气时间比较

3 讨论

由于累及的范围不同,AD分为Stanford A型和B型,其中A型累及升主动脉的主动脉夹层,占AD发生率的2/3[8-9]。AD患者术后常规采用仰卧位机械通气,以改善低氧血症。该体位虽操作方便、患者较舒适,但其背侧压力较大,不同区域通气不均匀,影响肺部通气效果[10]。与仰卧位比较,俯卧位机械通气更利于改善患者的氧合状态。本研究结果显示,俯卧位组患者术后的PaO2、SpO2、OI水平高于仰卧位组,机械通气时间、留住ICU时间短于仰卧位组,差异均有统计学意义。说明俯卧位通气更利于提高患者的氧合水平,有效缓解低氧血症状。其原因在于:(1)低氧血症主要因局部通气不均,造成低通气高灌注现象[11]。通过俯卧位通气能缓解因纵隔、心脏对肺的压迫、降低腹内压、增强局部膈肌动力,加大功能残气量、改善通气血流比和氧合水平。(2)俯卧位通气可促进背侧肺泡复张,加大开放状态肺泡量,改善局部通气不均匀,提高肺泡通气量/血液灌注量比值,进而消除通气不足症状。(3)血流动力学水平可反映体内血循环状况,其水平是评估心脏综合征的主要指标[12-13]。本研究中,治疗后2组患者的HR、MAP水平差异无统计学意义,表明俯卧位通气对血流动力学稳定性的影响不大。有报道称,俯卧位通气因可改善氧合、降低肺血管阻力,而减轻右室后负荷,是存在循环障碍患者改善氧合的有效方法[14]。亦有研究认为,早期俯卧位通气不仅能有效改善低氧血症患者的氧合状况,保持血流动力学稳定,还可降低炎症反应,促进患者康复[15]。但目前临床相关研究的样本量普遍较少,可能与担心俯卧位通气对循环造成影响而限制其应用有关。因此,仍需注意严密监测患者的血流动力学指标和生命体征,尽量避免发生波动[5]。

综上所述,俯卧位辅助通气可改善AD患者术后低氧血症,提升氧合水平,缩短机械通气时间,且不影响患者血流动力学的稳定。本研究纳入样本量不多,随访时间不长,且未能排除个体差异对结果的影响,亦未统计不良反应的差异,其结论有待今后开展更大样本量的高质量研究加以证实,使患者最大获益。