核心肌群训练联合综合护理对腰椎间盘突出症患者术后功能恢复及生活质量的影响

施晶晶 叶沁雨 黄燕鹏 戴清玉 胡洁晶 余婉鹏 苏颖

厦门大学附属成功医院(中国人民解放军陆军第七十三集团军医院)骨科，厦门 361000

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，LDH)是指发生退行性改变腰椎间盘在腰部负荷加重作用下出现纤维环结构改变，导致纤维环撕裂甚至髓核从裂口突出，继而刺激、压迫神经根而引发各种不适症状，以腰腿部疼痛最为多见，近年来已成为临床发病率较高的疾病之一〔1-2〕。对于轻度LDH患者多采用保守治疗，而对于病情严重且保守治疗效果不佳的患者则需行手术治疗清除病灶，但因手术操作较为复杂、创伤较大，术后治疗效果的巩固及腰椎功能的恢复仍需依托有效的术后康复训练及护理干预〔3〕。常规康复训练多为病灶周围肌肉力量训练，以减轻疼痛、促进腰背肌肉功能恢复为主要目的，因训练方式单一且缺乏维持腰椎稳定性相关训练，导致患者术后腰椎功能恢复效果不佳，术后恢复较为缓慢〔4〕。研究指出，腰部核心肌群作用在于维持腰椎稳定，给予患者核心肌群训练有利于恢复腰背、腹部肌力，减轻腰肌劳损程度，对缓解腰痛症状及恢复脊柱形态具有重要意义〔5〕。基于此，本研究对接受手术治疗的LDH患者予核心肌群训练干预，并与全面性的综合护理干预相结合，探讨该护理模式在对此类患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2021年3月至2022年10月在厦门大学附属成功医院(中国人民解放军陆军第七十三集团军医院)接受手术治疗的LDH患者120例。纳入标准：①符合LDH的诊断标准〔6〕；②均接受椎间盘镜或椎间孔镜髓核摘除术治疗；③生命体征平稳；④签署知情同意书。排除标准：①近2个月内接受过其他康复训练者；②伴有椎间盘感染、腰椎结核、脊椎畸形等者；③存在重度骨质疏松或骨质增生者；④合并严重外伤或自身存在严重原发性疾病者。以随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组 予综合护理干预。具体内容：①健康教育。由护理人员给予患者有关疾病病因的全面健康教育，及时为患者答疑解惑，着重强调手术治疗方案、术后可能出现的并发症及相关护理措施，让患者对手术流程及护理方案有一定了解，并向患者普及术后坚持有效的康复训练的重要性。在此过程中可借助多媒体手段使宣教内容生动形象，更易为患者所接受。②心理干预。全面评估患者的情绪状态，及时掌握患者的心理问题及特点，对存在焦虑紧张患者进行心理疏导，适当予以支持和鼓励，并在此基础上向患者普及如何调节自身不良情绪，如通过聆听舒缓音乐、阅读书籍等方式转移注意力等。此外，还可通过向患者介绍治疗成功案例，以榜样激励的方式减轻患者对疾病的恐惧、树立其疾病治疗信心。③饮食指导。为患者制定科学饮食方案，以高蛋白、高纤维食物为主，适量摄入新鲜瓜果蔬菜，忌辛辣、油腻饮食，调整不当饮食结构，指导患者适量、按时进食，确保在疾病恢复期间营养供给均衡。④环境护理。定期对病房消毒通风，保持环境整洁、舒适、温度适宜。⑤术后常规康复训练。术后3 d开始对患者进行传统腰背肌训练、直腿抬高训练。腰背肌训练内容包括五点支撑法(仰卧位下以双足掌、双肘、肩部为支撑点，双腿屈曲，缓慢抬起骨盆，使肩、腹、膝保持水平状态后缓慢方向，一起一落交替进行25次)、飞燕式(俯卧位下将双腿及双臂保持水平状态，缓慢收缩腰背部肌肉，使胸部四肢逐渐远离床面，保持3～5 s后放松肌肉，一起一落交替进行25次)，1次/d。直腿抬高训练主要为被动抬腿运动，在护理人员或患者家属协助下进行单腿直立抬高，注意抬高幅度尽量≤60°，单腿抬高15 s后换另一侧腿部继续行抬高训练，双腿交替进行，每次训练15～20次，以患者耐受为宜，1次/d，持续训练2个月，患者出院后嘱家属协助监督患者训练。

1.2.2观察组 在对照组的基础上联合腰部核心肌群训练。具体内容包括：①拱桥运动。患者在病床上保持仰卧状态，缓慢放松肌肉，做屈髋屈膝动作，并向上抬高臀部，使身体呈“拱桥”状，保持12 s后放松肌肉，一起一落交替进行10次。②单侧拱桥运动。患者仰卧位下将双手置于身体两侧，并以同侧前臂、脚外侧为支撑点，缓慢抬起身体保持水平状态，保持10 s后放松，换对侧肢体进行相同训练，双侧交替进行10次。③单腿搭桥训练。患者取仰卧位，保持左下肢屈膝屈髋状态，在右下肢伸直状态下抬高腰背及臀部，随后将右下肢抬离床面，保证右髋关节在空中处于伸直状态，持续10 s后放松，双侧交替进行10次。④跪位对角线支撑。患者在俯卧位状态以双膝、双手掌为支撑点，保持双手与肩同宽，脊背保持直线状态，将左上肢向前伸直，右下肢向后滑动，保持10 s后换右上肢及左下肢重复同样动作，期间尽量保持双肩处于持平状态，反复交替练习10次。腰部核心肌群训练均于术后3 d开始进行，每天练习1次，持续训练2个月，患者出院后嘱家属协助监督患者训练。

1.3 观察指标

①疼痛程度变化。利用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)〔7〕作为评估工具评估患者腰部疼痛变化情况，评估时间为干预前、干预1个月后及干预2个月后。VAS主要将患者疼痛程度进行量化评分，从“无痛”至“无法忍受的剧烈疼痛”分别评0～10分，最终评分与患者疼痛程度呈正比。②腰椎活动度变化。采用通用量角器测量患者坐位时腰椎无痛活动范围，包括前屈、后伸、侧屈方向活动度，观察三者干预前及干预2个月后变化。③腰椎功能变化。评价工具选用改良日本骨科协会腰痛量表(Meliorate-Japanese Orthopaedic Association，M-JOA)〔8〕，评估时间同上。M-JOA量表总包括主观症状(2项条目)、客观体征(4项条目)及日常工作能力(4项条目)3个维度，采用4级评分法，满分为30分，最终评分与患者腰椎功能呈反比，量表Cronbach α系数为0.821。④生活质量。评价工具选用生存质量量表(the World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF)〔9〕，评估时间同上。WHOQOL-BREF量表主要共包含生理、心理、社会关系及环境4个维度，共26项条目，每个维度均以100分为满分，最终评分与患者生存质量呈正比，量表Cronbach α系数为0.890。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者腰腿部疼痛程度比较

两组患者不同时间点腰腿部疼痛程度组间、时间点及交互差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者干预1个月后及干预2个月后VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组腰腿部疼痛程度比较分)

2.2 两组患者腰椎活动度比较

干预前，两组患者腰椎前屈、后伸、侧屈活动度对比差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预2个月后，观察组前屈、后伸、侧屈活动度均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的腰椎活动度比较

2.3 两组患者腰椎功能改善情况比较

干预前，两组患者M-JOA量表各维度评分对比差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预2个月后，观察组患者M-JOA量表主观症状、客观体征及日常工作能力评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者腰椎功能改善情况比较分)

2.4 两组患者生活质量改善情况比较

干预前，两组患者WHOQOL-BREF量表各领域评分对比差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预2个月后，观察组患者WHOQOL-BREF量表各领域评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者生活质量改善情况对比分)

3 讨论

LDH在青壮年人群中较为常见，多因劳累、长时间姿势应用不当、缺乏锻炼等因素所致，临床主要表现为腰腿部疼痛、麻木或伴有酸胀感，属常见的骨科疾病之一〔10〕。该疾病长期慢性、反复发作，极大影响患者的生活质量。手术治疗在LDH中应用较多，可有效改善患者的不适症状，但部分患者术后腰椎功能恢复仍不理想乃至术后复发，主要归因于手术复杂、创伤面积较大，且LDH导致脊柱被动稳定系统力学结构被破坏，术后仍需长期行康复训练以巩固治疗效果及促进腰椎功能恢复，而传统康复训练往往忽视了对核心肌群肌力训练，导致腰椎力学平衡恢复欠佳，影响整体康复效果〔11-12〕。

腰部核心肌群主要包括背肌群、腹肌群、骨盆底肌及下肢肌肉群，具有肩负稳定身体重心的作用，是维持腰椎稳定的重要肌群，其功能恢复有利于保证腰椎处于稳定状态，避免二次受损。本研究中观察组患者干预后VAS评分低于对照组，提示核心肌群训练联合综合护理能够有效缓解患者术后疼痛感，考虑原因在于通过核心肌群训练使腰背、腹部等核心肌群肌肉力量得到有效增强，一定程度上使患者脊椎和背部压力减轻，还能纠正患者的不良姿势，有利于患者腰痛症状的减轻。龚剑秋等〔13〕研究认为，核心肌群能够提高患者核心肌的募集能力及肌耐性，并改善肌肉组织血液循环，对患者腰部疼痛具有明显改善作用。另有研究指出，核心肌群训练还能促进术后腰部炎性致痛物质吸收，考虑其亦为缓解患者腰痛症状的原因之一〔14〕。

腰椎的稳定性主要由被动稳定系统及主动稳定系统共同维持，前者主要包括椎体、椎间盘、脊柱韧带等，后者包括核心运动肌群、核心稳定肌群等。LDH患者被动稳定系统被破坏，为维持腰椎稳定性，代偿性增加对主动稳定系统的需求，导致主动稳定系统负荷增加，继而引起核心肌群力学改变〔15〕。手术治疗的目的在于解除髓核突出对神经、脊髓压迫，而对主动稳定系统无明显改善作用，因而核心肌群训练能够通过加强腰背部肌肉肌力而维持腰椎稳定，重建腰椎力学平衡，稳定脊柱结构〔16〕。本研究中观察组患者干预2个月后腰椎活动度及腰椎功能改善情况更优，说明核心肌群训练联合综合护理干预对于改善腰椎活动度及腰椎功能优势明显。核心肌群训练中的拱桥运动能够增强骶棘肌及臀中肌肌肉力量，使脊柱保持直立状态，而单侧拱桥运动及单腿搭桥训练在其基础上交替锻炼双侧腰部肌群，强调对腰部肌群的缓慢动作控制及维持其动态稳定性，有利于提高身体的位置感知，增强神经对肌肉的控制力；跪位对角线支撑目的在于锻炼表层及深层肌肉力量，改善整体腰背部肌力。故在常规康复护理中增加核心肌群训练，有利于充分调动神经-肌肉系统及核心肌群运动单位，增强腰部本体感觉，调整患者术后不稳定身体状态，维持正常腰曲及腰部受力平衡，继而改善腰椎平衡及稳定性，有利于术后腰椎生理活动度及腰椎功能的尽快恢复。

本研究最后显示，观察组患者的生活质量改善情况优于对照组，提示核心肌群训练联合综合护理干预对于提高患者生活质量也有重要意义。考虑原因为：一方面，综合护理干预能够提高患者对疾病康复知识的认知程度，使患者充分了解到术后康复训练对改善临床不适症状及促进腰椎功能恢复的重要意义，使其术后康复训练依从性增加。在此基础上通过心理干预、饮食指导及环境护理，使患者保持良好的情绪状态及生活饮食习惯，并为患者营造良好的康复治疗环境，有利于患者生活质量的改善。另一方面，核心肌群训练能够有效缓解患者术后疼痛感，减轻其临床不适症状，也有利于提高患者的生活质量。

综上所述，核心肌群训练联合综合护理干预能够缓解接受手术治疗的LDH患者术后腰部疼痛，并促进患者腰椎生理活动度及腰椎功能的恢复，还能提高患者的生活质量。

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