失效模式与效应分析及计划-执行-检查-处理循环优化门诊采血的效果

王琳 韩艳红 张倩文

河南省人民医院，郑州大学人民医院，郑州 450003

门诊采血室作为医院的特殊部门，是静脉采集血样样本的集中地，承担全院采血的医疗及科研工作，日均人流量较大〔1〕。研究表明，门诊采血室普遍存在管理欠规范、秩序杂乱、环境拥挤等现象，导致工作效率低、差错发生率高、患者情绪不佳等，又因采血人员与患者是直接接触，一旦操作不当易导致交叉感染的发生，严重威胁患者与采血人员的生命安全〔2-3〕。因此加强门诊采血室管理质量、提高采血人员工作及服务水平意义重大。失效模式与效应分析(FMEA)通过分析以往的工作流程以提前找出流程中可能导致故障发生的不良因子并评估其可能性，再针对不良因子设计改进方案、优化流程，以预防不良事件发生，保障医疗安全〔4〕。计划-执行-检查-处理(PDCA)循环主要指遵循科学且合理的程序进行周而复始地循环管理，然后将已解决的成功经验纳入标准，进行标准化，新的问题或遗留问题留到下一循环解决，循环往复，直至工作中所有问题得以处理完〔5〕。既往研究中多采用单一管理模式进行门诊采血优化，二者联合应用的相关研究报道鲜有。基于此，笔者随机选取该院2021年1～8月和2022年1～8月进行门诊采血的3 574例和3 544例患者作为实验样本，分析FEMA+PDCA循环管理在其中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

河南省人民医院门诊采血室日平均采血量多达1 032人次，高峰时段接近2 000人次。以随机数字表法选取该院门诊2021年1～8月于FEMA管理模式下进行采血的3 574例患者作为对照组，2022年1～8月实施FEMA+PDCA循环管理后进行门诊采血的3 544例患者作为观察组。纳入标准：①均为门诊采血患者，年龄18岁及以上；②资料完整。排除标准：①认知障碍，无法有效交流；②拒绝参与本研究者。对照组男1 687例，女1 887例；年龄18～87岁，平均(51.69±15.89)岁。观察组男1 872例，女1 672例；年龄19～88岁，平均(51.82±16.22)岁。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究所选样本均是自愿参与，且已获本院伦理委员会审查批准，审批号：2021-0527。

1.2 方法

1.2.1对照组 采用FMEA管理模式。即找出采血流程中的失效模式并进行风险评定，最后根据风险较高的失效因子制定优化方案，并严格落实。

1.2.2观察组 采用FMEA+PDCA循环管理，具体如下。

1.2.2.1组建门诊采血室FMEA+PDCA循环管理小组 由科室副主任护师1名、主管护师8名组成，护士长担任组长。经FMEA+PDCA循环相关培训后，副主任护师主要负责采血室硬件设施的配备及室内环境流程再造的研究指导；主管护士和护士长主要负责制定和规范采血流程以及查找和分析流程中导致不良影响发生可能性较大的失效模式，并根据失效模式设计优化方案。护士长和副主任护师还需负责护理工作的监督和考核。

1.2.2.2失效模式与影响分析 小组成员根据自身工作经验及患者需求运用头脑风暴法逐一查找采血流程中的失效模式并分析其不良影响，再通过计算公式：风险优先指数(RPN)=侦测度(D)×频度(O)×严重性(S)进行失效模式的风险评定。S、O、D均以1～10分计分，最后所得RPN值与失效影响呈正比，其值越高门诊采血室安全隐患越高。

1.2.2.3制定优化方案 RPN值最高的前4项失效模式包括采血秩序、技术培训、查对制度、沟通交流。(1)采血秩序。原因：采血室人员密集、环境拥挤、布局欠合理；等候时间较长，存在插队现象；特殊患者未享受到优先权利。影响：采血秩序混乱会使患者情绪不佳，影响护患之间的关系，从而导致患者对护理工作配合度不高，甚至与医护人员发生纠纷或投诉。措施：①改善采血室环境。导入现场管理(OSM)优化环境，制作健康宣教科普视频，并于采血室播放，既能分散患者注意力从而减轻因排队等候或采血紧张的不良情绪，又可提高健康宣教的知晓率；在采血高峰期实行弹性排班制，增加采血窗口和采血人员，使采血工作忙而有序，患者及时采血。②落实优先制度。针对小儿、老人、急诊、军人、危重或残疾的患者及时开辟绿色通道，优先接诊。(2)技术培训。原因：低年资护士经验缺乏，服务意识和穿刺技术欠佳，培训又未落实到位；采血高峰期，部分采血人员为节约时间，未按标准操作程序进行操作；采血高峰期，因为环境、人员等多种原因没有及时服务患者。影响：穿刺失误率高，一次穿刺成功率低，患者对护士服务质量不满。措施：①针对不同层级人员定期开展规范化培训并组织考核，确保每位护理人员均合格；②质量监督落实到位。(3)查对制度。原因：查对制度不规范且未严格落实。影响：采血管易选择错误，差错发生率及样本不合格率提高，影响检验结果准确性。措施：①规范查对用语。②采血护理过程中应用三查八对制度。首先对采血针和采血管等采血物品外包装进行检查，其次检查采血用品比如：棉签、采血管、止血带、消毒液以及一次性纸巾。采血时检查：首选，询问患者是否用餐，是否服用药物；其次，核对患者信息、检测项目、条码信息以及条码与试管是否对应。再次，穿刺后检查血液的流速是否正常，以保证血液的质量，确保检验结果的准确性。采血后检查：是否及时混匀血标本；血标本放置位置是否正确；急诊标本是否及时传递；采集后的血标本是否及时送检。(4)沟通交流。原因：与患者之间缺乏有效沟通；患者对采血相关知识了解不够；患者对采血过于紧张，无法有效配合护士采血工作，对穿刺反射性躲避。影响：按压时间过短或按压不当导致穿刺部位发生血肿；情绪紧张导致穿刺反复以及晕血晕针症状加重。措施：①制作门诊采血室按压方法健康宣教科普视频，拍摄正确按压视频，宣传正确按压方法，指导患者做到正确按压，避免皮下淤血，出现皮下青紫、血肿等现象。②制作正确按压图示并粘贴于每个采血窗口，便于提示患者，提高患者及家属健康教育知晓率。③对于紧张患者加强沟通、及时疏导。④每次采血前询问患者是否晕血晕针，如若是则采取卧位采血。

1.2.2.4PDCA循环管理 ①P-计划：小组成员对目前的采血工作流程可能存在的问题进行讨论，并根据FMEA管理中所计算的RPN值最高的前4项失效模式制定管理计划。②D-执行：优化采血环境，落实优先制度，改善排队秩序；严格落实并规范技术培训及查对制度；加强监管巡视力度；加强与患者间的交流，提高服务质量。③C-检查：护士长需记录护理工作中遗留问题或新的问题，并定期督导检查小组执行情况。④A-处理：定期开展小组会议，对问题进行总结，共同商讨解决方案。

1.3 观察指标

①管理质量：记录两组采血等候时间及干预前后的物体表面、采血人员手表面、采血室空气中的菌落数。物体表面、采血人员手表面菌落检测：取一根棉拭子插入无菌生理盐水中，充分浸湿后涂抹于被检物品表面，涂抹面积约30 cm2，最后放入装有采样液的试管中，由专业人员以平板菌落计数法检测其中菌落数，总菌落数≤10 CFU/m2为合格；采血室空气中的菌落检测：使用普通营养琼脂皿以自然沉降法采样进行菌落计数，总菌落数≤200 CFU/m3为合格〔6〕。②穿刺情况：记录两组穿刺失败、一次穿刺成功、针刺伤等例数。③不良情况：记录两组重复穿刺、管理投诉、发生差错、感染等例数。④采血结束后让患者填写小组自制的满意度调查表，为提高工作效率及回收率，该表设计简单明了，包括很满意、一般满意、不满意3个维度，并设有患者意见投诉栏。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组管理质量比较

与干预后对照组相比，观察组物体表面、采血人员手表面、采血室空气中的菌落数均明显更少(P<0.05)。见表1。

表1 两组管理质量比较

2.2 两组穿刺情况比较

与对照组相比，观察组穿刺失败及针刺伤人数均明显更少，一次穿刺成功人数则更多(均P<0.05)。见表2。

表2 两组穿刺情况比较〔n(%)〕

2.3 两组不良情况比较

与对照组相比，观察组重复穿刺、管理投诉、发生差错、感染的发生例数均明显更少(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良情况比较〔n(%)〕

2.4 两组患者满意度比较

观察组总满意度显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

血液检验是临床工作中的重要组成部分，其检验结果在疾病的诊治、治疗方案的制定以及预后判断中具有积极意义〔7〕。研究表明，采血成功与否与物品使用、采血室环境、采血人员直接相关〔8〕。而门诊采血室作为采集血样样本的集中地，又会因管理欠规范、秩序杂乱、环境拥挤等因素，易发生标本不合格、交叉感染、操作失误等不良事件，影响检验结果的同时也会延误患者病情，对其生命安全构成严重威胁〔9-10〕。因此优化门诊采血室管理流程及环境、提高采血人员工作及服务质量意义重大。FEMA是一种可以预见性规避工作流程中失效模式所导致的安全隐患，提高管理质量的风险评估工具〔11〕。侯曼等〔12〕研究表明，FMEA有助于门诊采血流程的优化以及患者满意度及采血人员工作质量的提高。PDCA循环是一种能够使工作流程更加条理化、科学化、标准化的管理工具，通过循环往复的监管全面推动管理质量不断提升〔13〕。杨春侠〔14〕研究表明，PDCA循环对提高门诊采血室管理质量及采血人员的操作水平有积极作用，有利于减少交叉感染等风险事件的发生。由此可见，FEMA和PDCA循环用于门诊采血室管理中均具有积极影响，但两者联合运用的相关研究颇少。鉴于此，本研究将该院门诊采血患者作为研究样本，于门诊采血室管理中应用FMEA+PDCA循环取得了显著效果。

本研究说明在门诊采血室管理中运用FMEA+PDCA循环可使管理更加规范、管理质量更佳；在门诊采血室管理中运用FMEA+PDCA循环可显著降低不良影响，提高管理安全及服务质量，使患者满意度更高。笔者分析：本研究所采用的FMEA+PDCA循环管理模式，可通过FMEA及时找出门诊采血环境、技术、沟通等环节中的失效模式和原因，从而针对性地设计更完善的管理计划，再通过PDCA循环找出采血流程中的遗留问题或新的失效模式并随之调整管理计划，优化工作流程，并使整改计划积极落实。如导入OSM优化环境，制作健康宣教二维码，增设电视播放采血相关科普视频，高峰期实行弹性排班制，落实优先制度，使采血环境和排队秩序得以优化和改善；针对不同级别人员定期开展规范化培训并组织考核，严格落实并规范技术培训及查对制度，加强监管巡视力度，制作门诊采血室按压方法健康宣教内容，拍摄正确按压视频，制作正确按压图示并粘贴于每个采血窗口，便于提示患者正确的按压方式，避免皮下血肿的发生，降低静脉采血并发症的发生率，提高患者及家属健康教育知晓率。在FMEA+PDCA循环管理中，采血人员的操作技术和风险防范意识均得到了加强，可有效避免差错发生，采血流程和环境的改善以及各项制度的严格落实又能够使采血人员工作的积极主动性得到充分发挥，使其更加自觉遵守操作标准及医院规定，从而提高工作效率及质量。优良有序的采血流程和环境还能使患者得到更优质的服务，促进了护患关系和谐发展〔15〕。

综上所述，于门诊采血室中引入FMEA+PDCA循环管理能够使门诊采血相关制度更加完善和规范化，环境、物品、人员等环节的管理把控更加严格，从而切实有效减少不良事件的发生，提高管理质量及安全以及更大程度地满足患者需求，提高其满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突