多学科协作加速康复外科模式在骨科机器人导航下椎弓根钉内固定术病人中的应用

董海燕 朱红珍 李景峰 黄桂玲 胡雅琼 黄廖 宋玥 陈春英

椎弓根钉内固定技术广泛应用于治疗脊柱侧弯 矫形、脊柱骨折、椎体肿瘤和结核及各种退变性疾病等诸多脊柱外科手术中。传统开放手术切口长、手术创伤大，且术中对脊旁肌肉等组织的剥离易引起肌肉、神经的损伤，影响病人生活质量［1］。随着现代医学技术的发展，骨科手术机器人因其精准化和微创化在临床得到迅速推广和应用［2］，对临床管理模式和医护人员提出了更高的要求。

加速康复外科（ERAS）是以循证医学证据为基础，减少病人生理与心理上的应激反应，从而促进病人康复的一系列围手术期的优化方案［3］。多学科协作（MDT）是保证ERAS顺利实施的有力保障［4］，能促进临床各专科之间、临床与医技科室之间诊疗技术优势互补，提高诊疗效率，实现资源利用最大化［5］。目前，多学科协作加速康复外科（MDT-ERAS）在骨科机器人导航手术病人中的研究较少。2022年1月至2022年12月，我们制定适用于骨科机器人导航下椎弓根钉内固定术病人快速康复方案和质控体系并应用于临床，以期为MDT-ERAS模式在骨科机器人导航下椎弓根钉内固定术病人中的应用提供参考依据。

资料与方法

一、纳入标准和排除标准

纳入标准：①年龄18～65岁；②择期行骨科机器人导航下椎弓根钉内固定术者；③病人知情同意参与本研究。

排除标准：①合并严重的系统疾病；②严重交流障碍者；③重度骨质疏松者；④恶性肿瘤者。

二、一般资料

选取我院脊柱与骨肿瘤科收治的拟全身麻醉行骨科机器人导航下椎弓根钉内固定术的42 例病人为研究对象，按照随机数字法分成观察组和对照组，每组21例。对照组病人给予常规护理，观察组病人给予MDT-ERAS模式护理干预。观察组男11例，女10例；年龄为（50.86±13.37）岁；腰椎间盘突出10例，腰椎管狭窄5 例，腰椎滑脱5 例，腰椎退行性病变1例；手术1 个节段6 例，2 个节段13 例，3 个节段2例。对照组男12 例，女9 例；年龄为（48.67±14.95）岁；腰椎间盘突出11例，腰椎管狭窄3例，腰椎滑脱4例，腰椎退行性病变2例；手术1个节段9例，2个节段10 例，3 个节段2 例。两组病人基本资料进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过武汉大学中南医院伦理委员会的伦理审查（2022009K）。

三、常规护理

术前告知病人术前相关注意事项，并讲解手术的利弊等减轻病人顾虑，增强病人对抗疾病的信心和勇气，主动配合治疗。根据病人病情行灌肠和留置导尿，术前6～8 h禁食水；术后6 h内禁食水，补足液体量；术后6 h后进流食并逐渐过渡至正常饮食。术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染。指导病人功能锻炼，重点预防压力性损伤和肺部感染的发生。

四、MDT-ERAS模式护理干预

（一）成立MDT-ERAS团队

以医务处为核心，护士长为主导，成立多科室人员参与的ERAS 团队。①脊柱与骨肿瘤科：主任医师1名，负责统筹协调；主治医生1名，负责病情诊断和治疗方案审核；护士长1名，负责督导落实干预方案以及质量管理；责任护士2名，负责对病人进行评估、干预、记录、监测与反馈；课题组专职护士1 名，负责数据收集与整理，统计与分析。②疼痛科：负责镇痛药物的咨询与指导，监督药物的安全性和有效性。③营养科：负责营养评估与管理。营养师全程参与评价病人饮食情况，保证营养、少量多餐。④神经心理科：负责提供心理支持。⑤手术室：负责术中配合与指导。⑥麻醉科：负责术前麻醉耐受度评估、术前清饮（12.5%碳水化合物溶液）饮用时间以及术后早期饮水时间的评估，改善病人舒适度。⑦康复科：负责给予功能锻炼等康复指导。将多学科团队协作的优势充分运用到ERAS 的整个实施过程，对病人进行评估并制定个性化围手术期治疗方案；同时，制定多学科、全员分层培训计划，以持续提高医护人员对ERAS的认知水平和重要性为目标进行培训。每月组织1 次MDT 分析讨论会，总结存在的问题并及时调整方案。

（二）干预措施和质控指标

基于临床实践指南结合科室实际情况，梳理完善骨科机器人导航下椎弓根钉内固定术病人的ERAS管理流程和各项工作，通过系统评价、质量控制、证据总结及专家讨论，制定从入院至出院后随访、延续性护理的干预措施和质控指标（表1）。

表1 骨科机器人导航手术病人MDT-ERAS干预措施及质控指标

五、观察指标

①记录两组病人住院时间、病人满意度。②记录两组病人围手术期并发症发生情况，包括伤口出血、发热、恶心呕吐、腹胀、深静脉血栓（DVT）、低蛋白血症等。③疼痛程度评估：入院时、术后第1天和第3天采用疼痛数字评估量表（NRS）对病人静息性疼痛及活动性疼痛进行评估，总分为0～10 分，评分越高表示疼痛程度越严重［6］。④功能障碍评估：入院时和术后第7 天采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估两组病人腰椎功能情况，评分越高提示功能障碍越严重［7］。

六、统计学方法

数据使用SPSS 25.0（IBM 公司，美国）进行统计分析。服从正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，不服从正态分布数据则采用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis检验并显示相应结果。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验，当P＜0.05时为差异有统计学意义。

结 果

两组病人入院时NRS 疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第1 天、第3 天，观察组病人静息性疼痛及活动性疼痛评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。两组病人入院时ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后第7天，观察组病人ODI指数明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组病人静息状态、活动状态NRS疼痛评分和ODI指数的比较（±s）

表2 两组病人静息状态、活动状态NRS疼痛评分和ODI指数的比较（±s）

注：与同组入院时比较，*P＜0.05

组别对照组观察组t值P值例数21 21--静息状态NRS（分）入院时7.19±0.60 7.10±0.70 0.447 0.657术后第1天5.57±0.75 3.62±0.80 8.149＜0.001术后第3天2.62±0.59 1.29±0.46 8.147＜0.001活动状态NSR（分）入院时8.71±0.46 8.81±0.40-0.752 0.457术后第1天7.10±0.70 5.33±0.70 8.194＜0.001术后第3天4.71±0.72 3.38±0.80 5.663＜0.001 ODI指数（%）入院时67.86±4.30 66.24±2.55 1.485 0.145术后第7天48.38±4.62*37.86±6.57*6.002＜0.001

观察组病人住院时间为（8.67±1.71）d，较对照组的（13.86±2.68）d 明显缩短，两组比较，差异有统计学意义（t=7.462，P＜0.001）。观察组病人护理满意度为95.24%（20/21），优于对照组的80.95%（17/21），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

观察组病人发生术后并发症3 例（14.29%），伤口出血1 例，发热1 例，恶心呕吐1 例；对照组病人发生术后并发症12例（57.14%)，伤口出血2例，发热2例，恶心呕吐3例，腹胀2例，DVT 1例，低蛋白血症2例；观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

ERAS 理念为病人早期康复及满意度改善提供了一种新的思路［13］。ERAS 理念并不是一套固定的模式，随着相关临床研究的不断改进与完善更多的研究成果可以被借鉴，从而制定出不同手术方式及不同病种的ERAS方案。而且，ERAS的有效实施是一个MDT的过程，MDT模式使康复模式更加趋向科学化及合理化。骨科机器人导航手术是新兴的手术方式，对医护人员也提出了更高的要求。本研究充分利用医疗资源制定专业领域的多学科协作的快速康复方案，建立护理质量控制体系，优化护理质量控制及检查标准；各学科充分履行职责，让新技术发挥出更好的作用；定期召开多学科小组会议，提醒医护人员关注并落实病人围手术期重点管理要点，促进病人早期康复，较好地保证了MDT-ERAS 干预模式对骨科机器人导航下椎弓根钉内固定术病人的科学性和实用性。

一、MDT-ERAS模式有助于减轻病人疼痛感，促进功能恢复，提高活动能力

术后早期运动康复可以有效促进血液循环，减少神经根组织水肿，防止神经根粘连，从而增强腰背肌肉和韧带的力量，增强脊柱的稳定性，提高运动能力［14］。本研究通过骨科医生、疼痛科医生、麻醉医生、康复治疗师和药师等多学科团队沟通与协作，从健康指导、运动指导、药物治疗、制定日常活动计划，多方面对观察组病人进行MDT-ERAS 模式综合干预。结果显示，术后第1天、第3天，观察组病人静息性及活动性疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示MDT-ERAS干预模式通过量化指标评价病人疼痛程度，护理人员能够为病人提供精确的干预措施，进而减轻病人疼痛。通过NRS疼痛评分来评估病人活动时疼痛程度，有助于提高护理针对性，能够通过降低运动时疼痛程度改善病人负性情绪，为病人术后早期恢复提供有利条件。同时，考虑到病人的个体因素，为病人制定个性化、结构化的锻炼计划。两组病人术后第7天ODI指数均明显低于入院时，且观察组病人术后第7天ODI指数显著低于对照组（P＜0.05），提示MDT-ERAS模式可显著改善骨科机器人导航下椎弓根钉内固定术病人的脊柱功能，在促进术后康复方面的积极意义。

二、MDT-ERAS模式有助于减少术后并发症，提高病人舒适度

随着微创技术和机器人导航技术的迅速发展，骨科机器人导航手术的优势不断突显，使得机器人导航手术成为脊柱精准手术的重要方法［15］，其术后常见并发症的防治和护理也越来越多地受到医护人员的重视。本研究通过术前宣教、术前康复训练、术前准备、术中护理、术后营养管理、术后疼痛管理、DVT 预防、呼吸道管理、管道护理、早期康复、心理护理以及延续性护理等方面，加强病人的科学护理干预。结果显示，观察组并发症总发生率少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明MDT-ERAS模式可以减轻骨科机器人导航下椎弓根钉内固定术病人的应激反应，保证手术安全。

三、MDT-ERAS模式有助于改善病人结局，提高就医体验

常规护理模式主要关注病人的生命体征，对病人的生理、心理以及专科护理等方面重视程度不够，整体结局与临床预期存在一定差距。MDT-ERAS模式具有针对性、系统性和全面性等特点。本研究结果显示，观察组住院时间较对照组缩短（P＜0.05），而且病人满意度优于对照组，表明MDT-ERAS 模式可促进病人术后机体恢复，有效改善病人生理和心理状态，有助于提高护理质量。医护人员通过术前与病人积极沟通与了解，对病人身体状况进行全面评估，并介绍机器人导航手术相关知识及注意事项，使病人及家属对疾病和手术治疗方式有一定的认知和了解。术中优化麻醉方式、优化骨科机器人导航手术中的配合流程，给予病人密切的护理照顾等，能降低病人的应激反应，促进快速康复；缩短术前禁食禁饮时间，鼓励术后无不适情况下早期饮水等有利于人体循环中的血容量充足，保证尿量，甚至可以术中适当减少补液量，促进病人胃肠道恢复，减少禁饮禁食引起的脱水、低血压、水电解质紊乱等发生［16］；围手术期病人营养问题关系到病人术后伤口恢复和康复进程［17］，营养师及时筛选出存在营养风险或营养不良的病人，根据营养状况给予营养支持，护士全程参与病人营养管理，促进病人伤口恢复和早日康复。通过与病人沟通，对病人实施个性化心理护理，保障病人在治疗后具备积极心态，全面配合术后康复过程。MDT-ERAS模式能为骨科机器人导航下椎弓根钉内固定术病人提供更加全面的护理干预，有助于获得病人认可。

MDT-ERAS 干预模式优化了病人管理的结构，全面落实了术前系统宣教，术中精细干预和术后规范指导。医护人员通过MDT-ERAS 干预措施来动态了解病人的病情和各项措施的执行情况，帮助病人安全快速地度过围手术期，减少应激对术后恢复质量的负面影响，提高生活质量。将MDT-ERAS 模式应用于骨科机器人导航下椎弓根钉内固定术病人，能够全面反映病人围手术期的护理重点，具有可实施性。但本研究仅应用于单中心的病人且样本量有限，今后需进行大样本多中心随机对照研究，进一步完善本方案，提高其适用性。