C3型桡骨远端骨折两种手术方法的比较

吴 磊,王严昊,吴 午

桡骨远端骨折为临床上常见的骨折,约占急诊骨折患者的17%[1],而波及关节面粉碎性桡骨远端骨折约占桡骨骨折的20%[2],且发病率出现逐渐上升趋势,准确的解剖复位和有效固定是获得成功治疗的关键[3]。目前在治疗中多采用切开复位钢板内固定(open reduction and internal fixation,ORIF)和闭合复位外固定支架(external fixator,EF)的手术方式[4],而 ORIF 治疗AO分型中C3型桡骨远端骨折的临床疗效及安全性是否优于 EF,尚存在争议,相关的循证医学证据较少[5]。不同手术方案的选择会直接影响骨折的术后愈合和腕关节功能恢复。作者对收治的49例C3型桡骨远端骨折的患者进行分组对比研究,探讨两种手术方式的优劣,为临床C3型桡骨远端骨折手术方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析武警新疆总队医院2019-03至2021-06治疗的49例C3型桡骨远端骨折患者临床资料。其中外固定支架联合克氏针治疗28例(支架组),T形钢板治疗21例(钢板组)。(1)纳入标准:①新鲜闭合性桡骨远端骨折;②完全关节内骨折且关节面及干骺端粉碎程度较高;③桡骨短缩 >5 mm;④关节面不平整,台阶大于2 mm;⑤掌倾角、尺偏角丢失;⑥临床病例资料完整,有术后12个月随访结果。(2)排除标准:①合并血管神经损伤;②有手术禁忌证,如心肺功能异常、凝血功能异常、合并肿瘤或特殊疾病;③骨质疏松,年龄>60岁或年龄≤18岁。

1.2 手术方法 患者仰卧位,采用臂丛阻滞麻醉。

1.2.1 支架组 分别于第二掌骨桡背侧和桡骨背侧做两个长约1 cm手术切口。止血钳分离组织后放置套管针,注意保护指伸肌腱及桡神经浅支,钻孔后,以针尖超过对侧骨皮质为度旋入固定针,然后安装外固定架。然后在C形臂X线机透视下,根据骨折移位情况牵引、屈(伸)腕部同时尺偏,恢复掌倾角、尺偏角及桡骨长度,同时尽量使关节面平整,复位过程中可根据骨折情况经皮打入克氏针辅助复位固定,如闭合复位困难可于掌侧有限切开暴露骨折断端,进行复位或植骨操作。复位良好后拧紧固定螺母,固定外固定支架(图1)。

图1 外固定支架联合克氏针治疗C3型桡骨远端骨折术前、术中、术后的影像AA. 术前腕关节正侧位片;B.术中腕关节正位片;C.术后腕关节正侧位片。

1.2.2 钢板组 采用Henrry切口,在桡侧腕屈肌与掌长肌之间进入,手术过程中注意保护腕部正中神经。可部分切开旋前方肌显露骨折断端,进行复位,恢复掌倾角、尺偏角及关节面平整度。根据骨折具体情况,如需植骨,可行取髂植骨术,复位良好后置入T形钢板,旋入螺钉确保钢板固定牢固(图2)。

图2 钢板内固定治疗C3型桡骨远端骨折术前、术后的影像检查A. 术前腕关节正侧位片;B.术后腕关节正位片。

1.3 术后处理 抗炎药物预防感染3 d。支架组针孔每周换药2次,嘱患者行指关节功能活动,术后1个月复查X线片根据骨折恢复情况可将腕关节调整为功能位固定或弹性固定,指导患者腕关节功能康复,8～12周拆除外固定支架及克氏针。钢板组术后按时换药两周后拆线,根据术后桡骨远端稳定性,尽早嘱患者行患侧手指及腕关节的功能康复锻炼。术后1、3、6、12个月定期复查随访。

1.4 观察指标 术后12个月门诊复查,行腕关节正侧位X线片检查,测量掌倾角、尺偏角,以评估骨折复位及愈合情况。使用数显关节活动测量尺测量患者腕关节活动度,以观察患者背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋前、旋后功能恢复情况。采用PRWE(patient-rated wrist evaluation)评分,用于评估患者术后腕关节疼痛程度和功能是否存在障碍,该量表共包含15个项目:5个与疼痛有关,6个与特殊活动有关,4个与日常活动有关,总分100分,分值越高,疼痛和功能障碍越严重。

2 结 果

2.1 一般情况 49例中,男29例,女20例;年龄22～64岁,平均(41.16±9.99)岁。按治疗方式分为两组,两组的年龄、性别比较差异无统计学意义(表1)。

表1 两组C3型桡骨远端骨折患者一般资料比较

2.2 掌倾角、尺偏角测量比较 以末次随访测量结果为准,支架组和钢板组的尺偏角分别为(22.23°±1.36°)和(21.09°±1.19°),掌倾角分别为(12.31°±1.21°)和(12.59°±1.30°)。支架组的尺偏角大于钢板组,差异有统计学意义(t=3.082,P<0.05),两组掌倾角组间比较差异无统计学意义(t=0.765,P>0.05)。

2.3 腕关节活动度比较 支架组术后12个月腕关节活动度尺偏角度大于钢板组,差异有统计学意义(t=2.227,P<0.05);其他腕关节活动度方面两组比较无统计学差异(表2)。

表2 两组C3型桡骨远端骨折患者术后12个月腕关节活动度比较

2.4 PRWE评分比较 支架组和钢板组的 PRWE评分分别为(17.21±4.78)分和(20.71±5.58)分,支架组评分低于钢板组且差异有统计学意义(t=2.357,P<0.05)。

3 讨 论

桡骨远端骨折在临床上比较常见,在AO分型中,C型桡骨远端骨折需要手术治疗已基本达成共识[6]。三柱理论认为桡骨远端粉碎骨折时在桡侧柱和中间柱总有两块较完整的骨块,每块骨块的骨量足够安装一枚螺钉为钢板内固定提供支撑[7,8],所以临床上多采用ORIF的方式进行治疗[9-11],但是一些C3型桡骨远端骨折粉碎程度较为严重,且伴有桡骨远端背侧粉碎性骨折,导致放置钢板远端固定螺钉时出现困难,有时甚至不能为尺偏角的复位提供足够的支撑固定作用,后期出现复位丢失或关节面欠平整的情况[12]。

以往在治疗不稳定型桡骨远端骨折时我们一般选择ORIF,比如AO分型中波及关节面粉碎程度较高的B3型、C型骨折,原因是切开复位可在直视下尽可能恢复关节面平整以达到解剖复位。遇到骨折块小粉碎程度高的C3型骨折、开放性骨折或老年骨质疏松患者时采用外固定架的手术方式。但在术后复查随访过程中发现接受ORIF治疗的C3型桡骨远端骨折的部分患者腕关节功能恢复不甚理想。

本文将切开复位T形钢板内固定和外固定支架联合克氏针两种手术方式治疗C3型桡骨远端骨折的临床疗效进行了比较,其结果显示支架组尺偏角恢复情况和腕关节活动度尺偏角度都要优于钢板组,且差异具有统计学意义(P<0.05),分析其原因,可能是外固定支架联合克氏针的手术方式对于C3型粉碎程度比较严重的桡骨远端骨折有持续轴向牵引作用,可利用韧带牵张达到间接维持复位的效果。同时利用克氏针辅助治疗可弥补外固定支架侧方稳定性差、无法复位无韧带附着骨块的缺点,对粉碎程度较高的病例可利用克氏针固定较小的骨块,甚至可通过克氏针的交叉固定方式提供支架作用进行有限切开复位植骨,以解决关节面塌陷问题,保持关节面平整,同时避免桡骨短缩。而运用内置钢板进行固定往往由于骨折碎块过小,使远端螺钉把持力及支撑力不足,无法获得坚强的内固定,导致关节面再度塌陷桡骨长度短缩,最终导致尺偏角减小和腕关节尺偏功能欠佳[13]。

本研究发现,支架组PRWE评分低于钢板组,且差异有统计学意义。其原因主要还是与钢板组尺偏角的丢失、腕关节的尺偏功能受损有关,同时ORIF的手术方式对腕关节软组织、关节囊都有不同程度的损伤,甚至出现掌侧肌腱炎的发生,二次取出内置物时也增加了损伤腕关节功能的风险。运用外固定支架的手术方式创伤相对较小,去除外固定支架也较为方便,虽然采用外固定支架治疗延缓了患者腕关节的功能锻炼时间,但早期可根据骨折愈合情况调整外固定支架的方向或改为弹性固定方式,通过科学的腕关节功能康复仍可以获得良好的腕关节功能[13]。

手术过程中注意保护指伸肌腱及桡神经浅支,放置掌骨固定针时手腕保持在掌屈位置,防止因固定针阻塞导致肌腱挛缩,固定针方向必须垂直掌骨纵轴。进行手法复位时尽量恢复掌倾角、尺偏角及桡骨长度,同时保证桡骨关节面平整,达到与月骨小关节的一致性[14],避免反复多次手法复位,如闭合复位困难可有限切开进行复位,在桡骨茎突和下尺桡关节处置入克氏针可获得较好的支撑作用。术后根据患者恢复情况尽可能早地进行指关节及腕关节功能锻炼,同时预防针孔感染,本研究中通过针孔处按时消毒换药,并未出现针道感染的病例。有学者通过Meta 分析认为骨折外固定支架治疗中常见的针道感染界定不清,未经特殊干预而痊愈的浅表性感染报道较多,从而造成了 EF 治疗并发症发生率较高[15]。

总而言之,外固定支架联合克氏针的治疗方式对粉碎程度较高的病例具有一定优势,值得临床采用。