军事训练致少见或罕见部位应力性骨折的回顾性分析

高 超,张联合,王丹丹,姚泽林,陈 帅

应力性骨折是常见的军事训练伤之一,约占军事训练伤的30%[1]。新兵是应力性骨折的高发人群,据统计,我国男性新兵应力性骨折的发生率约为13.5%[2]。近年来,各级应对军事斗争准备强度和训练科目难度不断加大,应力性骨折总体发病率仍处于较高趋势[3]。应力性骨折好发于下肢承重骨,但下肢各部位骨折的发病率诸报道有差异[4-7],我院收治的下肢各部位发病率由高到低依次为胫骨、跖骨、腓骨和股骨,除以上四个部位,其他部位(少见或罕见部位)的应力性骨折在官兵的日常训练中也时有发生,若认识不足,容易出现漏诊、误诊、过度检查或治疗不当等[8],一旦延误病情可能继发严重后果,以至影响到部队战斗力[9]。本研究回顾性对我院收治的少见或罕见部位的应力性骨折进行汇总、梳理及分析,旨在提高认识,做到“早发现、早诊断、早治疗”。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以“应力性骨折或疲劳性骨折”为关键词在图片存储与传输系统(PACS)上查询我院2018-01-01至2023-05-31确诊的应力性骨折。所有病例图像均由两名高年资影像医师阅片,协商取得一致。纳入标准:(1)现役军人;(2)除外胫骨、跖骨、腓骨及股骨四个常见部位;(3)军事训练过程中发病,无明确外伤;(4)以少见/罕见部位疼痛为第一临床症状就诊,病程1 d～1年;(5)X线/CT可见骨折征象,或MRI可见骨膜或骨髓水肿伴或不伴骨折线。排除标准:(1)图像质量差,不能分析;(2)病史模糊,不能明确有无外伤;(3)有相关基础疾病。该研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 检查方法 X线采用飞利浦公司Digital Diagnost TH型号DR,采用常规骨或关节正侧位进行摄片;CT采用日本东芝(Toshiba)公司(Aquilion64)螺旋CT,扫描参数选择120 kV,200 mA,层厚5 mm,层距5 mm,图像重建方法应用多平面重建,重建厚度2 mm;MRI采用德国西门子1.5T核磁共振,层厚5 mm,FOV22 cm,结合病情选择合理扫描方位(冠状位、矢状位、轴位等),进行常规的T1WI、T2WI、STIR等序列扫描。

1.3 分析方法 收集并记录患者姓名、性别、年龄、诱因、发病部位、临床表现、病程、确诊途径、影像学特征及并发症等情况。分析研究对象有无性别差异。对患者(受伤军人)的年龄进行统计学分析,得出中位年龄和平均年龄,进一步了解患者的年龄分布情况以及对应的身份属性。寻找训练模块、受伤机制与受伤部位之间的关联性。对收集的部位按照下肢、骨盆、腰椎、上肢和其他进行分类整理,分析每个部位中病变好发的具体解剖位置,并对该位置的相关解剖特点进行讨论。整理各个部位骨折线的形态学特征及影像学特征,加深对少见/罕见部位应力性骨折的认识。对骨折修复的过程进行动态观察,了解预后及并发症情况。对高危骨折进行整理,为训练伤的防治起到一定借鉴作用。

2 结 果

2.1 一般情况 共收集军人应力性骨折682例,其中少见或罕见部位应力性骨折49例,占比7.2%。49例中,男47例(95.9%),女2例(4.1%)。年龄18～44岁,中位年龄21岁,平均(22.41±4.78)岁。新兵35例(71.4%),其他14例(28.6%)。病程≤1个月16例(32.6%),>1个月且≤3个月26例(53.1%),>3个月7例(14.3%)。

2.2 发病部位 共收集少见或罕见部位应力性骨折49例。按发病部位整理如下:下肢20例(距骨4例,距骨合并跟骨1例,跟骨7例,足舟骨2例,足舟骨合并楔骨3例,骰骨1例,第一跖骨头旁胫侧籽骨1例,外侧楔骨合并跟骨1例),骨盆11例[耻骨6例(女性1例),骶骨5例],腰椎4例(L4椎弓根1例,L5椎弓根1例,L5椎弓根合并椎弓峡部2例),上肢6例(肱骨4例,尺骨和第五掌骨各1例),其他8例[肋骨6例(女性1例),胸骨2例]。

2.3 就诊症状及诱因 按照症状概括分类如下:以训练痛就诊22例,以训练痛+静息痛就诊11例,以疼痛伴活动受限就诊12例,以疼痛伴局部畸形4例。按照诱因概括分类如下:3公里越野16例,5 km越野8例, 400 m障碍2例,战术训练8例,器械训练4例,投弹训练2例,30 m蛇形跑1例,100 m冲刺跑1例,阻力跑1例,队列训练1例,射击训练1例,原因不明4例。存在解剖学结构变异8例(高足弓3例,扁平足2例,跟骨外翻1例,距下关节内翻1例,椎弓峡部裂1例)。

2.4 确诊方法 24例经X线/CT确诊,16例经MRI确诊,9例经CT+MRI确诊。11例合并常见部位应力性骨折,7例两侧对称性发病,8例累及≥2个少见或罕见部位。

2.5 影像学特征 (1)5例距骨应力性骨折,4例位于头颈部,为不完全性骨折,骨折线于X线/CT显示为横向线状高密度影,于MRI序列(T1WI、T2WI及STIR)显示为低信号,3例骨折线与舟-距关节面平行;(2)9例跟骨应力性骨折,5例位于跟骨结节,3例位于跟骨前突,1例跟骨结节+跟骨前突,3例可见骨折线与跟骨后缘皮质垂直相连并向骨髓腔内延伸;(3)5例足舟骨应力性骨折,3例可见足舟骨中间1/3细线状骨折线,骨折线于T2WI或STIR序列2例显示为低信号、1例为高信号,2例可见足舟骨变形、边缘不规则、骨密度增高;(4)5例楔骨应力性骨折均非独立出现,而是同其他跗骨一并出现,3例为中间楔形,1例为内侧楔骨,1例为外侧楔骨;(5)1例骰骨应力性骨折可见骰骨前缘受挤压、凹陷、骨密度增高;(6)1例第一跖骨头旁胫侧籽骨应力性骨折可见籽骨中央断裂,一分为二,边缘模糊(图1A);(7)6例耻骨应力性骨折,2例位于耻骨上下支,4例位于耻骨下支,其中2例两侧耻骨下支同时累及,表现为局部骨吸收、模糊、裂隙形成及骨膜反应;(8)5例骶骨应力性骨折均位于骶骨翼,3例累及骶骨上缘骨皮质,1例骶骨左右翼同时累及,1例CT可见“线状或蛇样”致密骨折线与邻近骶髂关节面平行(图1B);(9)4例腰椎应力性骨折,3例位于L5附件,1例位于L4附件,1例可见L5左侧椎弓根应力性骨折合并L5右侧椎弓峡部裂(图1C);(10)2例胸骨应力性骨折分别位于胸骨柄和胸骨体左缘,CT表现为骨皮质断裂、模糊、局部凹陷。

图1 军事训练致少见或罕见部位应力性骨折影像特点A.患者,男,22岁,战士,右足拇趾疼痛不适一周,无外伤史,CT矢状位提示右足第一跖骨头旁胫侧籽骨中央断裂、一分为二(白箭);B. 男,23岁,战士,5公里越野后,右侧下腰部疼痛不适,CT轴位示骶骨右翼“蛇样”致密骨折线与邻近骶髂关节面平行(白箭);C.男,21岁,战士,训练后出现左侧腰部疼痛不适2 d,无外伤史,CT轴位示L5左侧椎弓根骨皮质不连(黑箭),其对侧可见椎弓峡部裂(白箭),边缘硬化。

2.6 预后及并发症 43例愈合良好,无并发症发生。3例足舟骨出现缺血性坏死;1例跟骨结节应力性骨折出现跟腱附着点不全性撕裂;1例第一跖骨头旁胫侧籽骨出现缺血性坏死;1例L5椎弓峡部应力性骨折出现椎弓峡部崩裂伴L5轻度前滑移;1例两侧耻骨下支合并股骨头颈部较严重的应力性骨折,最终一侧股骨头出现缺血性坏死。

3 讨 论

应力性骨折是常见的军事训练伤之一。我国军人应力性骨折的好发部位依次为跖骨(52.8%)、胫骨(34.7%)、股骨干(6.2%)、股骨颈(4.2%)、骨盆(2.1%)[10,11],若参照本文少见或罕见部位纳入标准来看,我国军人少见或罕见部位占比约2%;对我院收治的682例军人应力性骨折好发部位进行统计,其构成比由高到低依次为胫骨324例(47.5%)、跖骨148例(21.7%)、腓骨115例(16.9%)、股骨46例(6.7%),少见或罕见部位占比7.2%,明显高于国内平均水平,可能是本文研究的重点是少见或罕见部位,存在选择性偏倚。本文49例中,男47例(95.9%),女2例(4.1%),存在性别差异,男性占比明显高于女性。从年龄分布来看,新兵是高发人群,可能与新兵刚入伍,训练任务重、标准要求高,身体条件尚未完全适应训练节奏有关。从发病部位来看,以跗骨最多见,其次是骨盆,籽骨及胸骨罕见。病程在1个月内有16例,理论上早期应力性骨折(又称“应力性骨损伤”)经绝对卧床休息一般7～10 d可以痊愈[6],而现实中很多官兵很难做到绝对休息,甚至有不少官兵抱着“轻伤不下火线”的错误认知而恢复军事训练,最终导致病情加重、病程延长;病程1～3个月有26例,占比53.1%,说明多数官兵在确诊3个月内可以痊愈、恢复正常训练,因病程的长短受多种因素影响,包括日常训练、生活习惯、生物力学特征、治疗方法及心理健康等,所以每个部位的病程并不相同;7例患者病程超出3个月,主要是因手术治疗或并发症所致。

下肢少见或罕见部位的应力性骨折以跟骨、距骨和足舟骨多见,其发病与跑、跳息息相关。高足弓和扁平足的足部类型与下肢应力性骨折有关[11],高足弓者,骨骼在缓冲身体重力及吸收地面冲击力时做了更多的功[12],导致应力性骨折的发生风险增加,尤其是跟骨;本文9例跟骨应力性骨折,其中2例为高足弓。扁平足,典型解剖结构异常为前足旋前及跟骨外翻[13],该解剖结构异常会使跖趾足部外侧应力增加而出现骨折[14],本文1例扁平足,体格检查显示跟骨外翻及前足外旋改变,影像学显示外侧楔骨(主)及跟骨(次)出现应力性骨折。另有研究还发现,扁平足与拇外翻密切相关[14,15],拇外翻主要影响第一跖趾关节的生物力学结构,可以诱发跖骨或第一跖骨头旁籽骨应力性骨折。本文另有1例双侧扁平足出现双侧足舟骨应力性骨折,提示扁平足可能与足舟骨应力性骨折的发生有一定关系。足舟骨的血供特点及生物力学机制明确足舟骨中央1/3区域容易受到应力性损伤,且一旦发生难以愈合[16],本文5例足舟骨应力性骨折中3例出现缺血性坏死。骰骨应力性骨折见于用脚外侧着力行走的官兵。第一跖骨头旁有两枚籽骨(胫侧籽骨和腓侧籽骨),因胫侧籽骨较大,位置特殊(跖骨头下),在承担自身体重的传导力和冲击力方面发挥的作用更大,因此胫侧籽骨较腓侧籽骨更易发生应力性骨折,一旦骨折很容易损伤到血管而出现缺血性坏死。

骨盆应力性骨折好发部位为耻骨和骶骨。耻骨应力性骨折以耻骨下支(坐耻弓内1/3处)最常见,其次是耻骨梳(耻骨上支外 1/3处)。影响耻骨下支应力性骨折最主要的解剖结构因素为双侧耻骨下支夹角和耻骨下支最细处宽度[17]。由于女性骨盆较男性宽,坐耻骨弓较长并且较细,双侧耻骨下支夹角较男性明显增大,同时女性的身体协调性及肌肉力量较男性差,所以女性发病率较高[18]。耻骨与股骨头颈部应力性骨折解剖位置接近,临床症状相似,两者鉴别较困难,常见两者合并出现。耻骨应力性骨折需与耻骨联合骨软骨炎、坐骨结节滑囊炎及股骨头缺血性坏死等疾病鉴别。骶骨应力性骨折好发于骶骨左右翼,与长跑关系密切,因为骶骨对维持骨盆稳定性的作用最大,而骶骨左右翼骨质较薄弱,上下前后有大量韧带、肌腱或筋膜覆盖,同时参与骶髂关节活动,跑步时骨盆变形对骶骨翼形成了一定的扭曲力,故容易引起骨疲劳继而出现骨折。骶骨应力性骨折需与骶髂关节炎性病变、梨状肌卡压综合征及髂后上棘筋膜炎等疾病鉴别。

腰椎应力性骨折常位于腰椎附件,多见于第五腰椎。腰椎椎弓峡部应力性骨折是椎弓峡部裂的主要原因之一[19],本文见1例L5两侧椎弓峡部应力性骨折最终演变为椎弓峡部裂。反之,一侧椎弓峡部裂也是诱发对侧椎弓应力性骨折的主要原因之一,本文另见1例L5右侧椎弓峡部裂患者,其对侧椎弓根出现应力性骨折,分析原因可能是患者为缓解L5右侧椎弓峡部裂带来的不适,被迫改变姿态使受力点主要集中于L5左侧椎弓根,久而久之出现骨疲劳,骨强度降低,最终演变为骨折。CT联合MRI可以明显提高腰椎应力性骨折的诊断准确率[10]。腰椎应力性骨折需与腰椎间盘病变、腰肌劳损或椎间小关节病等疾病进行鉴别。

胸骨应力性骨折罕见,临床容易误诊误治。针对训练后出现的不明原因胸前正中区的疼痛,伴明显固定点压痛者,应予以警惕。战术训练中的匍匐前行、器械训练中单双杠练习均可以诱发此病。胸部CT平扫+胸骨多平面重建可以明确此诊断。胸骨应力性骨折主要与心血管疾病、肋软骨炎或肋间神经痛等疾病鉴别。

高拉力负荷且血供不足部位的应力性骨折为高危骨折,发生的高危应力性骨折若未得到恰当的治疗,可能发生骨折延迟愈合、不愈合、完全骨折、骨不连等并发症[4]。本篇中距骨、足舟骨、第一跖骨头旁胫侧籽骨、椎弓峡部属高危骨折,发现这类骨折应立即停止训练,充分休息,保护受伤部位,对症治疗,同时密切关注病情变化。

本研究不足之处有:(1)研究对象较单一,主要针对武警官兵;(2)收集数据偏少,少见或罕见部位覆盖面较窄,不能全面反映少见或罕见部位应力性骨折的分布情况;(3)与训练场上实际情况结合不够,有些伤情信息的收集只停留在临床医师开具的申请单上。

总之,本文对少见或罕见部位应力性骨折进行了回顾分析,可为进一步提高军事训练伤防治提供一定的参考,临床医师及基层卫生员仍需提高警觉性,多结合训练场上科目的特点对伤情进行具体分析,确保将这些少见的、尤其是高危性的应力性骨折第一时间诊断出来,使其得到及时有效的治疗。