山东省某三甲医院原发性肝癌住院费用研究——基于结构变动度和灰色关联分析法

董均明,茹义福,王佳帅,韩 倩,郭 梦,唐长冬

(济宁市第一人民医院,山东 济宁 272000)

据全球最新统计,2020年肝癌发病例数占全部癌症发病率的4.6%,死亡病例占全部癌症死亡率的8.3%,全球癌症发病原因排第六位,癌症致死病因排第三位;中国新发肝癌病例占全球肝癌新发病例的45.3%,死亡病例占47.1%[1]。目前我国常见恶性肿瘤中肝癌排在第四位,肿瘤致死病因排第二位,严峻威胁人民健康及生命。同时,肝癌造成的患者直接经济负担呈不断上升趋势[2]。此外,肝癌起病隐蔽,进展迅速,预后较差,许多患者不同程度丧失了生产劳动能力,进一步加重经济负担[3]。本研究对山东省某医院2018-2022年原发性肝癌住院患者费用进行分析,了解其内部构成及费用变动情况,为优化住院费用结构、控制医疗费用增长、降低患者经济负担提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取山东省某三甲综合医院病案管理系统2018-2022年住院病案首页,按照国际疾病分类(ICD)ICD-10进行筛选,提取主要诊断编码为C22的患者,剔除手术信息不匹配、住院天数逻辑及其他逻辑错误的病例,共收集2601例研究对象。其中,2018年579例、2019年625例、2020年538例、2021年430例和2022年429例。为消除时期的影响,以山东省济宁市居民价格消费指数进行了贴现处理。住院费用信息包含综合医疗费、检查诊断费、治疗费、药品费、输血费、耗材费6项指标。

1.2 研究方法

1.2.1 结构变动度分析法

结构变动度分析法通过分析费用结构总体特征及变动趋势数据,归集反映其内部结构的动态变化趋势[4]。

结构变动值(VSV)：指某时期事物各部分构成比的期末与期初的差值。VSV=Xi1-Xi0,i代表费用指标编号,0、1为期初、期末,Xs为第i项费用初期占总费用的比例,Xi1为第i项费用在期末占总费用的比例[5]。

结构变动度(DSV)：指某时间段事物各构成比的期末与期初差的绝对值的和[6],DSV=∑|Xi1-Xi0|。

结构变动贡献率(CSV)：指各项费用的变动对总费用变动的贡献程度,取值范围为0～1,CSV=|Xi1-Xi0|/DSV×100%。

1.2.2 灰色关联分析

灰色关联分析法是对系统趋势做量化分析,用灰色关联度描绘因素之间影响程度关系。灰色关联度反映比较序列对参考序列的优劣关系,其值越大,表明影响关系越大[7]。

(1)明确参考及比较数列。本研究以肝癌住院患者人均医药费用作为参考序列X0,6个单项费用(综合医疗费、检查诊断费、治疗费、药品费、输血费、耗材费)作为比较数列Xi(q),其中i表示第i项费用,q取值1～5代表2018-2022年5个年度。

(2)计算差数列。计算参考数列与比较数列绝对值的差值,形成2018-2022年住院费用的绝对差矩阵。Δi(q)=|Xi(q)-X0(q)|(q=1,2,3,4,5),并找出绝对值差值的最大值Δmax和最小值Δmin。

(3)得出关联系数Yi(q)和关联度δi。分辨系数α取值0.5,i、q取值同上。

2 结果

2.1 基本情况

2601例观察对象的住院费用构成中,耗材费和药品费占比较高,分别为27.27%、25.57%,其余为检查诊断费(21.88%)、治疗费(14.97%)、综合医疗费(8.72%)、输血费(1.59%)。从趋势上看,药品费构成逐年下降,且降幅较大,检查诊断费构成逐年上升,增幅较为明显。综合医疗费和治疗费构成呈波动趋势,综合医疗费从2018年的7.68%上升到2022年的11.36%,波动较为明显。输血费占比较低,波动幅度较小,见表1。

表1 2018-2022年山东省某三甲医院肝癌患者住院费用及构成

2.2 结构变动度分析

2018-2022年某三级甲等医院原发性肝癌患者住院费用DSV为25.93%。其中,2020-2021年的DSV最大,为11.65%;2021-2022年DSV最小,为6.41%。2018-2022年连续5年,6项费用中仅有药品费呈负向变动趋势,综合医疗费、检查诊断费、耗材费波动幅度较大,特别是2018-2022年和2020-2021年检查诊断费VSV较高,分别是9.28和5.06。治疗费、输血费波动幅度较小,见表2。

表2 2018-2022年山东省某三甲医院肝癌患者住院费用VSV和DSV

分析结构贡献率(CSV),2018-2022年检查诊断费、药品费、综合医疗费和耗材费是影响肝癌患者住院费用结构变动的主要因素,其累计CSV为97.48%,检查诊断费和药品费CSV较高,分别为35.80%、35.41%;其次是综合医疗费(14.20%)和耗材费(12.07%);而治疗费和输血费的CSV较小。横向和纵向结合分析来看,综合医疗费对2021-2022年的CSV最大(43.64%),检查诊断费对2020-2021年CSV最大(43.40%),2018-2019年药品费的CSV最大(34.15%),2019-2020年耗材费的CSV最大(43.42%),见表3。

表3 2018-2022年某三甲医院肝癌患者住院费用CSV 单位：%

2.3 灰色关联分析

2018-2022年原发性肝癌患者的各项住院费用中,耗材费的关联度最大为0.939,位居第二位的是药品费,其次是检查诊断费,输血费的关联度最小。5年来,各项费用中仅有耗材费与住院总费用的关联度均排在前两位;除2021年外,药品费与住院总费用的关联度均排在前两位,见表4。

表4 2018-2022年某三甲医院肝癌患者住院费用的灰色关联系数、关联度和关联序列

3 讨论

3.1 药品费逐年下降,取消药品加成效果凸显

研究结果显示,2018-2022年药品费的CSV为35.41%,高于覃蓉[8]等研究的南宁市某医院肝癌患者2016-2020年药品费CSV(24.27%)。灰色关联分析进一步表明,药品费与住院费用的关联度为0.925,位居第二,药品费成为控制住院费用的首要目标,与赵威[9]等研究结果一致。究其原因在于肿瘤药物研发时间长、成本高,靶向药物应用范围较窄,不少依赖于国外进口,加之肝癌治疗的特殊性,可能需要多次手术或放化疗以提高预后质量,助推了药价。连续5年药品费均呈负向变动,从2018年的29.73%降至2022年的20.55%,降幅较大,始终低于30%的国家控制线。这说明取消药品加成政策的实施,有利于降低住院费用、规范诊疗行为,推动了住院结构的优化,顺应腾空间、调结构的医改方向[10],减轻患者经济负担的政策驱动效果显著。但是这与2014-2018年OECD国家药占比平均水平(15.31%)仍有差距[11]。

3.2 检查诊断费总体呈上升趋势,警惕“隐形转移”现象发生

本研究提示,5年来检查诊断费总体呈上升趋势,其CSV为35.80%,居首位,与住院费用的灰色关联序列中排在第三位,表明检查诊断费与原发性肝癌患者住院费用的关联程度相对较高,与郭腾飞[12]等研究结果一致。检查诊断需要借助医疗仪器的筛查、鉴别、诊断等流程的技术支持才能实现,而且随着新技术、新仪器设备的不断引入,间接推动了检查费用的增长。另外,手术患者需要开具更多的检查、检验项目,特别是肝癌患者可能需要进行多次介入手术或放疗、化疗。同时,要警惕住院费用的“隐形转移”[13],药品费下降腾出的空间可能会诱导过度检查诊断,用以弥补损失。

3.3 耗材费控费效果不显著

耗材费与总费用的关联度最大,高达0.939,是影响原发性肝癌患者住院费用的重要因素。随着经导管肝动脉栓塞介入手术的广泛使用,术中使用的一次性耗材价格相对较高,由于肝癌患者病情复杂,可能需要进行多次栓塞介入手术治疗,拉高了手术患者住院费用。然而在药品费用逐年降低的同时,耗材费结构控制效果并不明显,2018-2022年耗材费有增有减,波动幅度较大,与张禄生[14]等研究结果相一致。因此,原发性肝癌患者住院费用中耗材费的控制应引起重视,要谨防耗材费增长“抵消”药品费降低的现象。

3.4 体现技术劳务性价值的费用结构有待优化

研究结果显示,2018-2022年,能够体现医务人员专业技能和劳动价值的综合医疗费总体呈上升趋势,治疗费波动不大,提示医务人员的智力价值和服务价值得到了一定的体现。但综合医疗费和治疗费的累计贡献率仅为16.34%,远低于药品费的贡献率,且灰色关联分析结果显示,综合医疗费、治疗费与住院费用的关联序列仅排在第四位和第五位(共6位),提示上述两项费用对住院费用的影响较小,这与宋美勤[15]等研究结果相一致,医务人员的技术劳动价值未能充分体现[9]。另外,2018-2022年药品费和耗材费分别下降了9.18%和3.13%,检查诊断费增长了9.28%,而综合医疗费仅增长了3.68%,提示药品耗材下降腾出的空间未完全转移到综合医疗费中去。究其原因在于当医务人员专业技术和服务价值得不到体现时,可能会导致大处方、大检查等诱导需求[16]。

4 建议

4.1 着重控制药品费用,凸显政策优化效果

要加快低成本、高疗效的国产肿瘤药物研发,医保部门要逐步将其囊括至基本药物目录,医疗机构要通过处方点评和信息化系统加强重点药物监督管理,增强药品处方宣传力度。据悉,样本医院以绩效管理为着力点,逐步推进基于RBRVS和DRGs的绩效管理办法,将药占比纳入主要绩效指标,增强了成本控制意识,推动落实了医院公益性,有效缓解了看病贵问题[17]。

4.2 适当控制检查费用,严格规范临床路径

需要加强临床路径管理,按照严格要求检查患者适应证,尽量采取经济有效的检查项目,订制常规生化项目的组合套餐[18]。同时,结合国家规范和地区实际,优化本地临床路径,针对每个节点测算成本消耗、生成监测指标,实行全流程监控[19],规范医务人员的诊疗过程,维护患者的利益。

4.3 关注耗材费用增长,推进集中带量采购

在保障耗材功效和质量不变的前提下,深入推进专科集中采购、区域联盟采购等改革[20]。同时严格控制手术指征,通过优化会计流程,强化高值耗材事前预算管理与事中监督干预[14]。以信息化手段为抓手,在病历系统中嵌入高值耗材使用逻辑审核端口,形成预警机制,加强耗材精细化管理水平,将耗占比纳入绩效考核指标,全面推进以质量为核心,公益为导向的绩效考核制度[21]。

4.4 优化治疗费用结构,体现劳动服务价值

要关注药品耗材费用占比下降与体现医务人员价值费用占比提升之间的空间转换,防止药品耗材下降腾出的空间被不合理诊断费占用[7]。结合本地经济水平,建立健全基于收入和支出结构变化的价格调节机制,理顺内部比价关系[19],适当上调医疗服务费、护理费、治疗操作费等收费标准,提高综合医疗服务费所占比重,使项目的价格能够与医务人员的知识水平、技术难度、风险程度等相匹配[22],有效激励医务人员积极性,形成正确的价值导向,提供更加优质的医疗服务。