手术与非手术治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的荟萃分析△

王磊，张杰，王凤凤，武政*

（延安大学附属医院 a:关节外科；b:血液免疫科，陕西延安 716000）

肩锁关节脱位是肩部很常见的损伤之一，以直接暴力损伤多见，多发于年轻人，发生率约占肩部损伤的12%［1，2］，其分型常采用Rockwood 分型，Ⅰ、Ⅱ型采取保守治疗，Ⅳ～Ⅵ型采取手术治疗已达成共识，然而，对Rockwood Ⅲ型选择保守治疗还是手术治疗仍然存在争议。肩锁关节脱位保守治疗效果虽然良好，但是脱位没有复位，在大多数患者中会保持在脱位的位置。此外，一些患者存在慢性不稳定和疼痛的后遗症［5］。通过手术治疗，脱位的锁骨可以完美复位，以实现解剖矫正和最佳功能及形态的肩部；然而，这种治疗可能会损害肩部的功能［6,7］。Rockwood［3］将Allman's and Tossy 的III 级进一步细分为Rockwood III～VI 型。Rockwood Ⅲ型脱位的最佳治疗方法尽管目前有许多研究，但仍不明确［8］。Gstettner等［9］主张对体力活动要求高的年轻人进行手术治疗，以便保持良好的力量，王宇辰等［10］则倾向于保守治疗，因为并发症发生率较低且恢复时间较短，但也有研究显示保守和手术患者的结果没有差异［11，12］。本研究的目的是通过循证方法比较手术与保守治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的临床疗效，评价两种方法的优点和局限性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象：Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的患者，性别及年龄不限；（2）干预方式：手术与保守治疗，手术方式及内固定类型不限；（3）结局指标：并发症、肩部疼痛、肩锁关节溶骨、感染、肩锁关节炎、异位骨化、结局功能优良率、Constant 评分；（4） 研究类型：随机对照试验及回顾性病例对照研究，语言、国家无限制。

排除标准：（1）讲座、文摘、综述及述评类研究；（2）重复发表、动物实验、缺乏对照组、综述或系统评价以及评论或会议论文等数据不全的文献；（3）研究对象合并其他严重影响骨折愈合的疾病等。

1.2 检索策略

计算机检索Cochrane 图书馆、中国生物医学数据库、Pubmed、SCI、Embase、谷歌学术、百度学术、中华医学期刊全文数据库、维普信息数据库、万方数据库、中国期刊全文数据库。手工检索中、英文已发表的文献和会议论文。文献检索无语种限制。英文检索词为：acromioclavicular dislocation, conservative treatment, Rockwood type- III, surgical treatment。中文检索词为：肩锁关节脱位、Rockwood Ⅲ型、手术、非手术、保守治疗。并按照纳入及排除标准进行筛选。

1.3 文献筛选、数据提取与评估［13，14］

由3 名研究者随机选择文献仔细阅读全文，并提取相关数据，有分歧时，随机抽取2 人进一步研究原文献并协商解决。按照随机分配的方法、是否采用盲法、分组时是否有隐蔽、是否存在失访评价文献研究证据等级。随机分配的证据等级分为3 个：A 级随机方法正确；B 级没有描述随机的方法；C 级随机方法不正确。分组时的隐蔽质量分4 个等级，即分组时隐蔽方法正确、分组时隐藏方法没有描述、分组时隐藏方法不正确、分组时没有采用分配隐藏。盲法：以双盲、三盲或四盲为最好，但是对外科治疗来说，主要看是否对测量者和数据分析采用盲法。对有失访的文献研究，对其进行ITT 分析；治疗组如果存在患者的失访，对其数据作为无效处理，对照组如果存在患者的失访，对其数据作为有效处理。根据以上标准，将文献质量分为3 个等级：A 级所有评价指标均正确；B 级有一项指标没有描述；C 级只要有一项指标不正确或没有被采用。

1.4 统计学方法

统计软件采用Revman 5.2。采用χ2检验，对各研究间的异质性进行分析（以P＜0.1 为检验水准），并根据I2判断异质性的大小。当研究间存在异质性时，尽可能找出异质性的来源，找出异质性原因后，对纳入资料进行亚组分析，即将具有临床同质性的研究分为一个亚组，再对其进行统计学异质性分析，直到无异质性为止（以I2＜50%，亚组内以P＞0.1，亚组间以P＞0.05，为同质性检验水准）。亚组内和无异质性的亚组间合并，采用固定效应模型，有异质的亚组间合并时采用随机效应模型；异质性源于低质量研究时则进行敏感性分析。二分类变量采用相对危险（relative risk,RR），对度量衡单位相同的连续性变量采用加权均数差值（weighted mean difference,WMD），不同者采用标化均数差值（standardized mean diference,SMD），两者均以95%置信区间（confidence interval,CI）［15］表示。

2 结 果

2.1 检索结果

共检索出110 篇文献，其中PubMed 21 篇、Web of science 25 篇、Cochrane Li-brary 16 篇、EMBASE 12 篇、CNKI 10 篇、万方数据库12 篇、中国生物医学文献数据库（CBM） 1 4 篇。经过初步筛查去除重复文献及没有全文文献76 篇，阅读标题、摘要后再次排除17 篇与本系统评价的目的、对象及干预措施无关的文献，最终纳入17 篇文献。

2.2 纳入研究基本特征

本研究纳入17 篇文献，包括7 篇随机对照研究，10 篇回顾性病例对照研究（图1）。17 个研究共计1 006 例患者，其中接受手术治疗者520 例，保守治疗者486 例。经文献质量评价，5 篇等级为A 级，4 篇等级为B，8 篇等级为C，上述文献质量中等偏上，可以纳入荟萃分析。纳入文献的一般资料见表1。

图1 文献筛选流程图。Figure 1.Flowchart of literature screening.

2.3 荟萃分析结果

2.3.1 并发症

有11 篇文献报道了两种治疗方案并发症的比较献［2，5，7，9，10，17，19～21，23，24］，共计608 例，其中保守组288 例，手术组320 例，各研究间有异质性（P＜0.05,I2=60%），采用随机效应模型进行分析，荟萃分析结果显示，保守组和手术组并发症发生率的差异无统计学意义（OR=1.73,95%CI0.65～4.63,P=0.27）。

2.3.2 肩关节疼痛

5 篇文献报道了两种治疗方案肩关节疼痛发生率的比较［4，5，10，19，21］，共计264 例，其中保守组137例，手术组127 例，各研究间没有异质性（P=0.44,I2=0%），采用固定效应模型进行分析，荟萃分析结果显示，保守组和手术组肩关节疼痛的差异无统计学意义（OR=1.23,95%CI0.61～2.47,P=0.57）。

2.3.3 肩锁关节关节炎

4 篇文献报道了两种治疗方案肩锁关节关节炎发生率的比较［2，17，20，21］，共计265 例，其中保守组122例，手术组143 例，各研究间没有异质性（P=0.82,I2=0%），采用固定效应模型进行分析，荟萃分析结果显示，手术组肩锁关节炎发生率显著高于保守组（OR=6.01,95%CI2.16～16.68,P=0.0006）。

2.3.4 感染

4 篇文献报道了两种治疗方案感染发生率的比较［2，17，20，21］，共计265 例，其中保守组122 例，手术组143 例，各研究间没有异质性（P=0.62,I2=0%），采用固定效应模型进行分析，荟萃分析结果显示，手术组感染发生率显著高于保守组（OR=5.92,95%CI1.35～22.91,P=0.02）。

2.3.5 异位骨化

6 篇文献报道了两种治疗方案异位骨化发生率的比较［2，5，9，17，20，21］，共计340 例，其中保守组153例，手术组187 例，各研究间没有异质性（P=0.12,I2=43%），采用固定效应模型进行分析，荟萃分析结果显示，手术组异位骨化发生率显著高于保守组（OR=1.98,95%CI1.18～3.32,P=0.009）。

2.3.6 锁骨外侧骨溶解

2 篇文献报道了两种治疗方案锁骨外侧骨溶解发生率的比较［17，20］，共计98 例，其中保守组36 例，手术组62 例，各研究间没有异质性（P=0.36,I2=0%），采用固定效应模型进行分析，荟萃分析结果显示，保守组和手术组锁骨外侧骨溶解发生率的差异无显著性意义（OR=1.31,95%CI0.39～4.38,P=0.66）。

2.3.7 结局功能优良

7 篇文献报道了两种治疗方案结局功能优良的比较［6，9，11，12，17，21，22］，共计477 例，其中保守组234例，手术组243 例，各研究间有异质性（P＜0.05，I2=88%），采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示：保守组结局功能优良率显著高于手术组（OR=1.75,95%CI1.19～2.58,P＜0.05）。

2.3.8 Constant score 评分

7 篇文献报道了两种治疗方案Constant score 评分的比较［2，5，9，10，17，22～24］，共计456 例，其中保守组219 例，手术组237 例，各研究间有异质性（P＜0.05,I2=93%），采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示：保守组在Constant score 评分方面显著优于手术组（WMD=1.79,95%CI1.14～2.43,P＜0.05）。

3 讨 论

本研究对国内外所有发表的中英文关于手术与保守治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位临床疗效比较的文献进行了全面系统的文献检索［16］，尽可能全地检索文献，从而提高检验效能，以便得出更加可靠的研究结果；本研究总共纳入17 篇研究，代表性尚好。

以前，保守方法是治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位的主要方法，尽管保守治疗很难完全解剖复位，但患者结局功能恢复良好，这与De Carli A 等［17，18］研究一致。本研究发现在疼痛与肩锁关节溶骨方面两种方法没有差别，与Calvo E 等［20］的研究一致，这可能与锁骨远端微环境紊乱有关，但具体机制尚不清楚。本研究发现在感染、肩锁关节关节炎及异位骨化的发生等方面，保守治疗比手术治疗更优越，这可能与手术治疗会进一步破坏肩锁关节周围的软组织，内固定器械会进一步导致锁骨远端微环境紊乱有关，最终导致异位骨化；喙锁韧带骨化是指在韧带修复后期X 线片中经常观察到的韧带的钙化斑，甚至索状钙化条纹。最近的一项研究对喙锁韧带骨化进行了研究［20］，并且指出这可能导致肩峰下撞击综合征。喙锁韧带骨化可能是肩痛和运动受限的潜在原因。锁骨外侧骨溶解是指急性肩关节损伤后可能发生的锁骨远端骨溶解，或由于肩关节反复受到微创伤所致。其特点是锁骨外侧逐渐重吸收。由于手术治疗进一步破坏了肩锁关节周围的软组织所致，但手术治疗可用于获得良好的解剖复位和减少肩关节畸形的风险［21，22］。保守治疗优点包括康复期短、住院自由和总体上令人满意的功能结果，但缺点是持续性疼痛、不稳定和活动受限。如果需要重建手术，在持续移位后更难以进行手术。

在总并发症发生率方面，本研究发现手术组与保守治疗组没有区别［23，24］。手术组最重要的并发症是再脱位及手术失败，其次是感染和异位骨化及肩锁关节骨性关节炎的发生，其他包括瘢痕和需要二次手术移除固定装置。根据这些数据，越来越多的证据表明，手术不是治疗III 型肩锁关节移位的金标准。

本研究的局限性：（1）本研究纳入的文献多数是回顾性研究，只有7 篇RCT 研究；（2）缺乏可靠的随机对照试验及前瞻性临床研究。

总之，本研究表明，在并发症、疼痛、肩锁关节溶骨等方面手术和保守治疗没有差别，但在感染、肩锁关节炎、异位骨化、愈后功能、Constant 评分等方面，保守治疗显著优于手术治疗。