TAM蛋白酪氨酸激酶受体及其配体评估急性胰腺炎严重程度的临床价值

张秀丽 郭笑宇 黄则华 曾悦 文礼

1中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院消化内科，北京 100730；2上海交通大学医学院附属第一人民医院消化内科 上海市胰腺疾病重点实验室，上海 200080

近年研究表明，浸润到胰腺组织的免疫细胞在AP的发病机制中起着关键作用，并决定着疾病的严重程度[1-2]。Tyro3/Axl/Mertk(TAM)是蛋白酪氨酸激酶受体的亚家族，包括Tyro3、Axl和Mertk 3个成员，其共同配体是生长停滞特异性基因6（growth arrestspecific protein 6，Gas6）和蛋白S。其中Axl被激活时还能被特定的金属蛋白酶ADAM10、ADAM17水解，产生一个游离的胞外部分，称为可溶性Axl（soluble Axl，sAxl），存在于血清中[3]。TAM受体及其配体广泛表达于多种免疫细胞，介导凋亡细胞的清除，参与机体的免疫调节，是免疫系统重要的负性调节因子，维持机体生理及病理条件下免疫稳态[4-6]。笔者课题组前期研究[7]发现，敲除转基因小鼠Axl和Mertk或采用小分子抑制剂抑制其活性可重塑胰腺炎症免疫微环境从而避免胰腺坏死，并减轻AP的严重程度。同时发现AP患者白细胞表面Mertk水平与AP严重程度密切相关。本研究旨在进一步探讨TAM蛋白酪氨酸激酶受体及其配体预测AP严重程度的临床价值。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性收集2020年2月至2022年7月间上海第一人民医院消化科收治的27例AP患者外周血标本及临床资料，其中男性18例，女性9例，平均年龄45（26～77）岁。根据2012年修订版急性胰腺炎亚特兰大分类指南[8]将患者分为MAP组（13例）、MSAP组（10例）和SAP组（4例），另选10名健康体检者血清作为正常对照组。本研究经医院伦理委员会审批（批号：2021KY097），所有受试者均签署知情同意书。

二、观察指标

记录患者的一般资料，包括年龄、性别、体重指数、病因；入院48 h内的生物化学分析指标，包括丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、尿素氮、肌酐、Ca2+浓度；血细胞分析指标，包括血细胞比容、白细胞计数、中性粒细胞计数及百分比、淋巴细胞计数及百分比、单核细胞计数及百分比。

采集患者入院后48 h内外周静脉血，离心分离血清，将收集到的血清样本按照合适比例进行稀释，采用ELISA法检测各组血清Gas6、蛋白S及sAxl水平。Gas6试剂盒购自ThermoFisher公司（美国），蛋白S试剂盒购自novus公司（美国），sAxl试剂盒购自R＆D System公司（美国），按说明书操作。

三、统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态性分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析（one way ANOVA）。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用线性回归方程对血清Gas6、蛋白S及sAxl的水平与各组患者白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、单核细胞百分比进行相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料比较

对照组与AP各组患者间性别、年龄、体重指数、胰腺炎病因等差异均无统计学意义，具有可比性（表1）。

表1 对照组与急性胰腺炎各组患者的一般资料比较

二、3组AP患者血清生物化学指标比较

与MAP组比较，MSAP组、SAP组患者血清肌酐水平显著下降，而中性粒细胞计数显著升高，差异均有统计学意义（P值均＜0.05）；3组患者血清血细胞比容、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、尿素氮、Ca2+浓度、白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞计数及百分比、单核细胞计数及百分比差异均无统计学意义（表2）。提示常规实验室检测指标并不能很好地区分AP患者严重程度。

表2 3组不同严重程度急性胰腺炎患者的血清生物化学指标比较（±s）

表2 3组不同严重程度急性胰腺炎患者的血清生物化学指标比较（±s）

指标统计值P值血细胞比容（%）丙氨酸氨基转移酶（U/L）天冬氨酸氨基转移酶（U/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）Ca2+浓度（mmol/L）白细胞计数（×109/L）中性粒细胞计数（×109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞计数（×109/L）淋巴细胞（%）单核细胞计数（×109/L）单核细胞（%）轻症急性胰腺炎组（13例）43.5±4.8 64.9±74.3 38.6±20.0 5.6±2.7 66.4±18.4 2.2±0.2 7.1±3.3 5.0±3.2 68.1±12.4 1.4±0.4 23.5±12.1 0.4±0.1 5.6±1.1中度重症急性胰腺炎组（10例）41.6±2.8 58.1±88.3 35.8±26.6 3.6±1.1 56.7±12.7 2.2±0.1 10.7±5.9 8.6±5.9 76.2±12.7 1.3±0.4 17.0±10.9 0.5±0.3 4.8±1.6重症急性胰腺炎组（4例）41.5±2.2 81.2±114.7 56.3±73.1 2.7±1.7 41.4±15.6 2.2±0.1 15.3±2.1 12.9±1.9 84.6±4.2 1.7±0.8 11.3±5.0 0.6±0.4 3.8±2.5 1.309 0.106 0.539 3.335 3.744 0.122 0.422 3.622 2.326 1.480 1.560 0.878 2.014 0.289 0.900 0.591 0.053 0.040 0.885 0.660 0.042 0.169 0.248 0.231 0.428 0.155

三、对照组与AP患者血清Gas6、蛋白S及sAxl水平比较

对照组、AP患者血清Gas6水平分别为（21.2±2.6）、（31.3±13.0）ng/ml；蛋白S水平分别为（17.7±3.4）、（24.4±11.3）μg/ml；sAxl水平分别为（6.6±1.3）、（9.0±4.4）ng/ml，AP患者血清Gas6、蛋白S及sAxl水平较对照组均显著升高，差异有统计学意义（P值均＜0.05）。进一步分析结果显示，与MAP组、MSAP组比较，SAP组患者血清Gas6水平显著升高，差异有统计学意义（P值均为0.002）；蛋白S、sAxl水平也均有不同程度的升高趋势，但差异无统计学意义（P值分别为0.127、0.546、0.111、0.143；表3）。提示血清Gas6水平可能是预测AP严重程度的潜在标志物。

表3 3组不同严重程度急性胰腺炎患者血清Gas6、蛋白S及sAxl水平比较（±s）

表3 3组不同严重程度急性胰腺炎患者血清Gas6、蛋白S及sAxl水平比较（±s）

注：MAP为轻症急性胰腺炎；MSAP为中度重症急性胰腺炎；SAP为重症急性胰腺炎；与MAP组、MSAP组比较，aP值均＜0.05

SAP组（4例）54.1±13.7a 28.1±13.3 13.3±5.2指标Gas6（ng/ml）蛋白S （μg/ml）sAxl（ng/ml）MAP组（13例）31.0±9.4 22.3±9.9 8.8±3.9 MSAP组（10例）25.2±8.9 21.7±9.0 7.9±4.3

四、各组血清Gas6、蛋白S及sAxl水平与AP全身性炎症程度的相关性分析

相关性分析结果显示（图1），Gas6水平与AP患者血清白细胞计数（r=0.173）、中性粒细胞百分比（r=0.442）呈显著正相关，与淋巴细胞百分比呈显著负相关（r=-0.363），差异均有统计学意义（P值分别为0.020、0.015、0.026）；与单核细胞百分比呈负相关（r=-0.051），差异无统计学意义（P=0.483）。

图1 Gas6（1A～1D）、蛋白S（1E～1H）、sAxl（1I～1L）水平与急性胰腺炎患者血清免疫细胞的相关性分析

蛋白S水平与AP患者血清白细胞计数（r=0.124）、中性粒细胞百分比（r=0.477）呈正相关，差异无统计学意义（P值分别为0.254、0.067）；与淋巴细胞百分比（r=-0.378）、单核细胞百分比（r=-0.076）呈负相关，但前者差异无统计学意义（P值分别为0.104、0.019）。

sAxl水平与AP患者血清白细胞计数（r=0.375）、中性粒细胞百分比（r=0.680）呈正相关；与淋巴细胞百分比（r=-0.525）、单核细胞百分比（r=-0.051）呈负相关。以上差异均无统计学意义（P值分别为0.104、0.239、0.306、0.483）。

讨 论

AP病理情况下，致病因素在短期内无法清除，免疫细胞相关的炎症反应会持续并扩大，从而加重胰腺损伤，促进系统性炎症[9]，累及到胰腺外器官[10-11]。AP严重程度的早期评价对于把握疾病进展趋势具有重要意义，一般MAP患者1周内炎症逐渐消退，而伴有全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）和多器官功能衰竭的SAP患者，病死率高达30%[12]。目前临床应用较多的Ranson、BISAP、GCS等评分系统对AP发病早期病情严重程度的评估并不理想，往往需要同时综合分析多项观测指标，检测周期较长[13]。因此探索新的指标进行AP疾病严重程度的早期判断，预测病情进展变化，对AP治疗具有重要临床意义。

TAM蛋白酪氨酸激酶受体及其配体广泛表达于多种免疫细胞，巨噬细胞、树突状细胞等吞噬细胞表面的TAM受体参与并调控了胞葬过程，Seitz等[14]证实Axl-/-、Tyro3-/-和Axl-/-Mer-/-基因敲除小鼠中巨噬细胞吞噬凋亡胸腺细胞的能力下降了40%～50%。在系统性红斑狼疮患者血清中，CD14+单核或巨噬细胞增多，Mertk表达显著升高，提示Mertk表达上调可能作为系统性红斑狼疮疾病活动和严重程度的生物标志物[15]。笔者课题组前期通过敲除小鼠Axl和Mertk基因以及TAM抑制等研究手段，明确了Axl和Mertk在动物AP中的调控作用[7]。本研究结果进一步显示，TAM蛋白酪氨酸激酶受体sAxl及配体Gas6、蛋白S在AP患者血清中显著升高，其中SAP组患者血清Gas6水平显著高于MAP组和MSAP组，提示Gas6对于早期评估AP的严重程度可能具有较好的应用价值。

临床中白细胞计数、中性粒细胞百分比、单核细胞百分比、淋巴细胞百分比等指标广泛应用于感染性疾病严重程度的预测，但特异性较低。本研究结果显示，Gas6水平与AP患者血清白细胞计数及中性粒细胞百分比呈显著正相关，与淋巴细胞百分比呈显著负相关，进一步明确了Gas6与AP严重程度的相关性。蛋白S及sAxl的分析也观察到了类似的趋势，但是鉴于研究例数有限，在今后的研究中需加大样本量进行验证。

综上所述，本研究发现TAM蛋白酪氨酸激酶受体sAxl及配体GAS、蛋白S在AP患者血清中显著升高，其中Gas6水平随着AP严重程度分级升高而显著增加，且与反映全身性炎症程度的血细胞比例显著相关，对早期评估AP患者病情严重程度有潜在的临床参考价值。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明张秀丽：研究设计、论文撰写；郭笑宇、黄则华：数据整理，统计学分析；曾悦：研究指导、工作支持；文礼：研究设计、研究指导、经费支持、论文修改