以反晕征为主要CT表现的肺栓塞临床及影像特点分析

黄盛晶，周昌盛，张霖，卢璐，张小宇

温州医科大学附属苍南医院，浙江 温州 325800，1.呼吸与危重症医学科；2.放射科

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是各种栓子（包括血栓、脂肪、羊水、空气等）阻塞肺动脉及其分支，导致患者肺循环障碍的临床病理生理综合征，若不能及时确诊和治疗易造成患者死亡。早期诊断和治疗对降低PE患者的病死率至关重要，但PE的临床症状常不典型，实验室检查的敏感性和特异性较差，尤其D-二聚体不高时，容易出现漏误诊。影像学检查在PE的诊断中发挥了非常重要的作用。PE常可继发肺梗死（pulmonary infarclion, PI），其典型影像表现为胸膜下尖端指向肺门的楔形实变影，该征象对指导PE的早期诊断具有重要意义，但也有部分PE患者可表现为反晕征（reversed halo sign, RHS），甚至作为唯一征象存在，这类患者容易被误诊为肺炎、肺癌[1-2]。因此提高对PE患者RHS特点的认识，有助于指导PE的早期诊断，而目前国内相关病例报道较少。本文现对我院确诊的15例CT主要表现为RHS的PE病例进行了回顾性分析，总结其临床和影像特点，并结合相关文献复习，以加深对这一影像特征的认识，提高PE的早期诊断水平。

1 对象和方法

1.1 对象

收集2016 年1 月至2023 年4 月在温州医科大学附属苍南医院经CT肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography, CTPA）检查确诊且以RHS为主要CT表现的PE住院患者的临床及影像学资料。纳入标准：①PE的诊断符合《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中的诊断标准[3]；②经CTPA检查证实存在肺动脉栓塞；③胸部CT影像上可见RHS表现且排除以RHS为影像表现的其他肺部基础疾病，如机化性肺炎、肺真菌感染、肺结核等。排除标准：①缺乏CTPA检查结果；②临床资料不完善、图像不清晰影响分析者。

1.2 方法

收集患者的一般情况、临床表现、既往史、实验室指标、辅助检查、初步诊断、治疗方案、疗效等资料。实验室指标主要包括：白细胞计数（white blood cell, WBC）、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、 降钙素原（procalcitonin,PCT）、D-二聚体、肌钙蛋白、B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide, BNP）/N端B型脑钠肽原（Nterminal pro-B-type natriuretic peptide, NTproBNP）等。辅助检查包括：胸部CT、CTPA、心电图、下肢静脉B超、心脏彩超等。

1.3 CT检查

所有患者均接受C T 平扫，采用美国G E Lightspeed 64 排螺旋CT机，扫描参数：管电压 120 kVp，自动管电流调制，扫面层厚1 mm，层间距1 mm。肺窗窗宽1 600 Hu，窗位-500 Hu；纵隔窗窗宽350 Hu，窗位50 Hu。CTPA扫描采用高压注射器经肘静脉注射对比剂碘帕醇（370 mgI/mL，上海博莱科信谊药业有限责任公司），剂量为1.5 mL/kg，流率4.5 mL/s。所有图像经PACS系统传输至工作站供医师阅片。

1.4 影像分析

由1名呼吸科副主任医师和1名放射科副主任医师分别独立对存在RHS的病例进行CT影像分析，观察记录RHS的数量、分布位置、形态、病灶内部、边缘及有无胸腔积液等情况。意见不一致时协商达成统一。

2 结果

2.1 临床资料

2016年1月至2023年4月在我院经CTPA检查确诊的PE住院患者共214 例，其中出现PI表现者46例。本次研究共纳入CT检查可见RHS表现的患者15例，其中男9例，女6例，年龄15～86（58.9±19.2）岁。从发病至就诊病程10 h～15 d不等。临床症状表现包括胸痛10例、呼吸困难11例、胸闷3例、痰中带血4例、咳嗽咳痰10例、发热8例（以中低热为主，体温37.4～38.1 ℃）、意识改变1例。既往史方面，无基础疾病5例，早期妊娠状态1例，≤1个月外科手术史者3 例，恶性肿瘤2 例（乙状结肠肿瘤、非霍奇金淋巴瘤），高血压4例，房颤2例，糖尿病2例，心功能不全2例，肝硬化1例。辅助检查中，WBC升高7例[（9.56～11.92）×109/L]，CRP升高14例[（6.92～193.69）mg/L]，PCT升高5例 [（0.092～0.18）ng/mL]。合并I型呼吸衰竭者4例，15例患者均有不同程度的D-二聚体升高[（0.96～25.77）μg/mL]，合并下肢静脉血栓形成者8例。15例患者入院时初步诊断肺炎者11例，心功能不全者2例，仅2例因D-二聚体明显升高而首先怀疑PE。入院到确诊时间为5 h～7 d，平均（3.5±2.1）d。所有患者确诊后均给予治疗剂量的低分子肝素（据体质量给药）、华法林片（据INR调整用量）/利伐沙班片（前3周予负荷剂量15 mg，2次/d，后改为20 mg，1次/d）规范化抗凝治疗，疗程3～6个月，2例长期抗凝，门诊随访时间3～66个月，复查肺部RHS病灶均有吸收好转，部分残留少许纤维条索影。

2.2 影像表现

15例患者中共有16个RHS病灶，其中14例患者为单发RHS病灶，1例患者可见2个RHS病灶，见图1A。所有RHS病灶均位于胸膜下，右下肺10个，左下肺6个；RHS病灶形态多为椭圆形（12/16），还可见楔形（2/16）及驼峰样改变（2/16），病灶长轴平行于胸膜；RHS中心为低密度的磨玻璃阴影，周围绕以边界尚光整的实性环，同时11例患者合并少量胸腔积液。经规范化抗凝治疗3个月以上，肺部RHS病灶均有吸收好转，部分残留少许纤维条索影，胸腔积液减少消失。部分影像图片见图1。

图1 部分胸部CT表现为反晕征的肺栓塞患者的影像学特点

3 讨论

RHS是一种特殊的胸部CT征象，影像表现为中心低密度的磨玻璃影，外周围绕高密度的环形实变影，区别于晕征（病灶中心为高密度，周围为新月形或环形磨玻璃密度影）。RHS首次报道于隐源性机化性肺炎（crypt-ogenicorganizing pneumonia,COP），并认为是其特征性表现，但此后陆续有研究发现该征象可见于多种疾病，包括感染性疾病、非感染性疾病以及肿瘤性疾病中，如侵袭性肺真菌感染、肺结核、结节病、肺癌、PE等，并无绝对特异 性[4]。近年来，RHS还被报道见于新冠[5-6]、鹦鹉热衣原体肺炎[7]、慢性嗜酸粒细胞肺炎等[8]。RHS虽可见于多种肺部疾病，特异性相对较低，但不同疾病所致RHS的影像特征各有差异[9]，结合其他CT征象和临床数据，有助于缩小诊断范围，从而指导临床决策。

在非感染性疾病中，COP是RHS最常见的原因，COP患者的RSH可为单发，也可为多发，其最主要的影像特征为环壁厚度较薄（0.2～1.0 cm，平均 0.5 cm）、光滑而非结节状，这是其与肺真菌病、肺结核等疾病的鉴别要点[10-11]。此外，COP中RSH多分布于支气管血管束周围和胸膜下，病灶形态和大小具有反复性、游走性，与COP的病变特征相对 应[9]。COP常需要激素治疗，因此与感染的鉴别是临床关注的重点，感染性疾病中同样可以出现RHS，其中以肺结核和侵袭性肺真菌最常见。MARCHIORI等[11]比较了肺结核和COP患者的RHS特点，发现所有肺结核RHS的外周壁均由密集小结节围绕组成，同时绝大多数患者RHS中心可见密集微小结节，而COP患者的RHS均无此特征。国内学者的研究也发现外环和内晕均可见结节是结核中RHS最重要的特点，也是其与其他可见RHS的肺部疾病进行鉴别最可靠的征象之一[9]。强军等[12]还分析了肺结核RHS的CT演变特征，发现肺结核RHS外环以“树芽征”为主，以簇状微结节表现突出，中央以细网格影为主。在有效抗结核治疗后RHS整体密度减低、病灶缩小，最终多以细网格影长期存在。值得注意的是，结节病也可出现上述外周壁结节和内部小结节的RHS病灶，这是因为它们的病理基础类似，均为肉芽肿性结节，但结节病常伴有外周淋巴结、肺门及纵隔淋巴结肿大，此有助于与肺结核进行鉴别[4]。侵袭性肺真菌感染中，毛霉菌、曲霉菌、隐球菌、组织胞浆菌以及肺孢子菌等均可出现RHS。其中毛霉菌和曲霉菌为最主要的病原体，毛霉菌比曲霉菌感染更常见[13-14]。MARCHIORI等[10]研究发现伴RHS的真菌感染者其外周实变环通常较厚（＞1 cm），且93%患者环中心可见网格状结构，常合并胸腔积液，而COP不会。故RHS伴较厚的实变环及中央网格状影多提示真菌感染可能，尤其是毛霉菌[15]。RHS征象在免疫缺陷患者中出现十分有意义，这些患者出现RHS时要考虑毛霉菌等侵袭性真菌感染可能。在肺癌中，RHS主要见于腺癌，且以单发多见，病灶一般为类圆形且边界较清晰，其病理机制可能是由于腺癌细胞沿细胞壁生长，导致各区域肿瘤生长速度不均一所 致[9，16]。任华等[17]研究发现，病灶最大径＞9 mm及环的最大厚度＞4 mm提示肿瘤的侵袭性。此外，肺癌中RHS还可见于放射治疗或射频消融后，其中心磨玻璃影考虑与肿瘤的凝固坏死有关[18]。

PE可继发PI，其典型影像表现为胸膜下尖端指向肺门的楔形实变影[19]，但也有部分患者可表现为RHS，且多出现在PE的早期[20]。查阅PE所致RHS的相关文献，大多为个案或者几例、十几例的病例报告，可见其在PE中并非一种常见的影像学表现，可能不为临床医师所熟悉，易被误诊为肺炎等，尤其当D-二聚体无明显升高时。本研究中15例以RHS为主要CT表现的PE患者，临床症状主要表现为胸痛和呼吸困难，但仍有半数以上患者合并发热、咳嗽咳痰等症状，且相当一部分患者出现白细胞、CRP升 高，使得11例患者入院时初步诊断为肺炎并给予抗感染治疗，仅2例患者因D-二聚体明显升高而首先怀疑PE。如本组一例15岁的男性患者，既往体健，否认基础疾病史，因“左下胸痛伴低热3 d”入院，入院时查胸部CT示：左肺下叶炎症性病变，左侧胸腔少量积液，见图1B。实验室检查示WBC 10.58× 109/L、CRP 37.31 mg/L，D-二聚体1.79 μg/mL，初步误诊为社区获得性肺炎并给予抗感染治疗，上级医师查房后认为该患者有胸痛症状，且胸部CT表现为胸膜下RHS伴少许胸腔积液，需高度警惕PE可能，后经CTPA检查证实为左下肺动脉栓塞，求因检查提示该患者蛋白S＜16.0%（参考值75.0%～130.0%），相关基因测序检出PROS1/NM_000313.4基因发生c.1680T＞A（p.Tyr560*）杂合无义变异。此次误诊笔者意识到PE的诊断需要临床医生养成正确的习惯，应对患者的临床表现、实验室指标及影像学检查结果等进行综合分析，从而减少PE的误诊漏诊。也促使笔者加强了对RHS的认识和学习。

MANCANO等[21]报道约38.4%的PI病灶表现为RHS，国内张海平等[22]报道这一比率约45.6%。本研究共筛查出214例经CTPA确诊的PE住院患者，其中46例发生PI，15例具有RHS影像特征，RHS在明确PI的患者中发生率为32.6%，但在PE患者中发生率仅7.0%，属较少见征象，可能并不为临床医师所熟悉，故识别其影像特点对PE的早期诊断具有一定的临床意义。MANCANO等[21]分析了29例具有RHS特征的PI患者，结果显示25例（86.2%）为单个病灶，4例（13.8%）为两个病灶。所有RHS病灶均位于胸膜下，81.8%的病灶位于下叶，其中右下叶17个（51.5%），左下叶10个（30.3%），左舌叶5个，右上叶1个（3.0%）。在这33个病灶中，24个（72.7%）RHS呈卵圆形，9个（27.3%）呈圆形，且有72.4%（21/29）的患者出现胸腔积液。CASULLO等[23]以及张海平等[1]进行的相关研究亦得出了类似的结论，RHS病灶经治疗后逐渐缩小，演变为胸膜下纤维条索影。病灶数量上，本研究中15例具有RHS病灶的PI患者中有14例为单发病灶，仅1例患者可见2个RHS病灶，这与 CASULLO[23]及MANCANO等[21]的研究结果一致，他们研究亦显示PI患者的RHS病灶绝大多数为单发，偶可见2 个。但张海平等[1]报道30 例PI患者中有13例可见多发RHS病灶，不过其文中并未指明具体的数目。病灶分布及形态上，本研究中所有RHS病灶亦均位于双下肺胸膜下，其中以右下肺多见，形态多呈椭圆形，病灶长轴平行于胸膜，RHS中心为低密度的磨玻璃阴影，周围绕以边界尚光整的实性环，同时常合并少量胸腔积液，经治疗后RHS病灶均吸收好转，胸腔积液减少消失，这些特征与既往报道相仿[1，21，23]。PI患者的RHS病灶以双肺下叶多见，这与PI好发于双下肺动脉相关[24]。病灶常位于胸膜下，这是由于肺组织虽然有双重血供，但是支气管动脉在肺内中带的灌注好，在肺外周灌注相对较差，致使肺外周胸膜下位置更容易出现梗死灶[25]。病灶周围常合并少量胸腔积液，这是由于肺梗死导致胸膜刺激，从而出现少量胸腔积液[21]。MARCHIORI等[26]通过对比研究发现，PI患者的RHS病灶多为单发，3个以上的RHS病灶仅见于其他疾病所致，且有64.06%的患者出现胸腔积液，明显高于其他疾病的6.17%。结果提示患者若出现单个RHS病灶伴胸腔积液时需高度警惕PI可能。除了常合并胸腔积液外，PE患者中还可见到RHS病灶与盘状肺不张（Fleischner氏线）同时存在的罕见征象[27]。

综上所述，RHS在不同疾病中具有一定的影像学特点，了解不同疾病RHS的特点有助于疾病的早期诊断并减少误诊。PE患者的RHS病灶多位于胸膜下，下肺多见，单发为主，病灶形态多为椭圆形而非楔形，长轴平行于胸膜，同时常合并有少量胸腔积液。以RHS为主要CT表现的PE患者易被误诊为肺炎，对于具有上述影像特征的患者需警惕PE的可能。充分认识其影像特点并结合患者的临床表现、实验室指标等综合分析，有助于减少PE的误诊漏诊。虽然本研究病例数较少，总结出PE患者的RHS特征不一定全面，但仍有助于我们了解其临床和影像特点，从而提高PE的早期诊断率。