PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折术后24 h疗效分析

袁宇飞, 张存, 樊凯彬, 颜珍珍, 何娟, 李健斐, 苗洁*

(1.邯郸市中心医院骨五科, 邯郸 056001; 2.邯郸市中心医院骨七科, 邯郸 056001; 3. 邯郸市中心医院医学影像科, 邯郸 056001)

随着老年患者年龄的增加,骨质疏松症的发生率随之增加,相伴随的骨质疏松性压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)也呈上升趋势。据世界卫生组织报告,全球范围内绝经后妇女OVCF发生率的峰值为40%,接近冠心病的发生率,同时此报告也明确OVCF的最常见风险因素包括低体重指数(body mass index,BMI)、脆性骨折史、糖皮质激素治疗史、吸烟、饮酒等[1]。

疼痛是急性OVCF的最常见症状,同时伴随的其他症状会对老年患者的生活质量造成影响。未经治疗的OVCF有脊柱畸形和慢性痛的风险,更严重的是增加患者的死亡率[2],故基于以上原因近几十年关于OVCF的治疗策略迅速发展,发展最快的为经皮椎体增强术,而经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)为最早的微创技术,因其操作简单、费用低等特点而广泛应用[3]。

随着2009年关于PVP和保守治疗的两篇高质量多中心、双盲、对照研究文章的发表,学术界就PVP的治疗效果展开了争论,Kallmes等[4]和Buchbinder等[5]的研究报道显示PVP与保守治疗效果无显著性差异,但此两篇报道纳入的人群样本量小、疼痛为亚急性和慢性疼痛而非急性痛、两组人群的交叉、对照组的减压也可以减轻患者疼痛症状等研究设计引起了学术界对其研究结果的质疑[6-7]。

VERTOS Ⅱ和VAPOUR的研究纳入人群的骨折时间<6周伴随急性痛,其得出的结论为PVP的临床效果明显优于对照组[8-9]。但是Alberich-Bayarri等[10]的研究结果显示患者的骨质质量、骨水泥的填充量、注射部位也影响治疗效果。基于前者研究,现拟探讨影响PVP术后24 h治疗效果的风险因素,为此技术的临床应用提供经验。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

回顾性分析2015年1月—2022年1月邯郸市中心医院骨五科住院患者资料,筛选出符合条件的351例患者。纳入标准:①MRI显示1～3个椎体新鲜骨折;②急性(≤6周)骨折;③年龄≥50岁;④股骨颈骨密度(bone mineral density,BMD),骨密度值T≤-2.5SD;⑤术前腰背部VAS (visual analogue scale) 评分≥5分。

排除标准:年龄<50岁,慢性腰痛,爆裂骨折,急性感染,脊柱肿瘤,合并神经症状。

1.2 手术方法

患者俯卧位,定位准确,局部麻醉,经皮至骨膜浸润麻醉,4 mm手术切口,C形臂透视下经椎弓根置入穿刺锥(11号或13号),待聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥“拉丝期”后,置入推杆,透视下推入骨水泥至“最大填充量”或临界渗漏(正位透视骨水泥达上下骨终板、左右达双侧椎弓根内侧骨皮质,侧位骨水泥达椎体前2/3),避免骨水泥渗漏入椎管,待体外骨水泥硬度坚硬后旋出套管,缝皮。若存在两处及以上骨折则同时操作。

1.3 术后管理

患者术后回病房给予静脉唑来膦酸注射液5 mg一次,口服碳酸钙(600～1 200 mg/d)、骨化三醇胶丸(0.25～0.5 μg/d)抗骨折疏松药物继续治疗。抑郁症患者给予度洛西汀等抗抑郁药物治疗并给予心理科医生辅导。所有患者术后24 h后下床活动,佩戴支具保护(3～6周)。

1.4 观察指标

基线资料:患者年龄、骨折时间、术前VAS评分、T值(BMD)、骨折节段、骨折椎体高度丢失程度Genant分级、抑郁症病史。

根据改良Macnab量表[11]评估PVP术后24 h手术效果,分为非常好、良好、一般、差4个等级(表1),分别将非常好、良好纳入效果满意者(A组),将一般、差纳入效果不满意者(B组),统计患者基线资料,进行统计学分析,P<0.05者进行二元Logistic回归分析(表2)。

表1 术后24 h PVP手术效果评估Macnab量表(修正)

表2 两组患者资料比较

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料

患者平均年龄为70.5(51～92)岁,女性266名,男性85名,75.8%为女性。351位患者407个椎体; 287个(70.8%)单个椎体, 48个(22.8%)双椎体,8个(6.4%)三椎体。64.1%的骨折(261个椎体)是发生在胸腰段(T11～L2),胸椎(T5～T10)58个占14.3%,腰椎(L3～L5)88个占21.6%;VAS评分:6.92±1.40;T:-3.01±0.27。典型病例见图1。

A.第一次 PVP术前胸椎正位X线片;B.胸椎侧位X线片,箭头所示可见T4楔形变;C.MRI压脂像,箭头所示T4椎体高信号提示压缩骨折;D. 第一次PVP术后胸椎正位X线片;E. 胸椎侧位X线片可见骨水泥侵入椎管;F.CT扫描可见骨水泥侵入椎管;G.第二次PVP术前胸椎正位X线片;H.胸椎侧位X线片,箭头所示可见T6楔形变;I.MRI压脂像,箭头所示T6椎体高信号提示压缩骨折;J. 第二次PVP术后胸椎正位X线片;K.胸椎侧位X线片图1 胸椎骨质疏松性骨折典型病例Fig.1 A typical case of osteoporotic fracture of the thoracic

2.2 A组与B组基线比较

术后Macnba分级为一般、差的患者分别为42、14例,共56例(18%),归为不满意组(B组),随机从分级为非常好、好的患者中挑选56例,归为满意组(A组)与B组进行比较。

两组患者年龄、性别、BMI、吸烟、T值(BMD)、骨折节段、骨折椎体高度丢失程度Genant分级、抗骨质疏松用药比较差异无统计学意义;骨折时间、术前VAS评分、抑郁症病史比较差异有统计学意义(表2)。

2.3 术后24 h满意度差异的风险因素分析

A组患者骨折时间小于B组,VAS评分大于B组,抑郁症发病率小于B组差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

将患者骨折时间、术前VAS评分、抑郁症病史进一步纳入Logistic回归模型进行多因素分析,骨折时间(OR:3.445)、术前VAS评分(OR:2.947)、抑郁症病史(OR:1.701)是术后24 h手术效果不满意的独立危险因素(表3)。

表3 危险因素多变量Logistic回归分析

3 讨论

3.1 PVP术后24 h患者不满意危险因素筛选

鉴于国内外对PVP治疗效果的研究,由于纳入条件的不同对手术效果存在争议[4-5, 8-9, 12-14],通过临床观察发现术后早期,尤其是术后24 h手术效果对患者的满意度影响明显,故以术后24 h为节点进行短期研究。结合OVCF患者的特点调整Macnab量表使其适用于PVP术后评价。文献报道影响PVP术后效果的因素很多,比如骨折时间、术前VAS评分、骨质疏松程度、骨折节段等,还有年龄、性别、合并症等人口统计学数据[15]。通过统计学分析筛选出骨折时间、术前VAS评分、抑郁症病史为PVP术后24 h患者不满意的独立危险因素。

3.2 骨折时间对PVP术后24 h患者满意度的影响

文献[9]显示如VAPOUR试验中纳入人群的条件为骨折时间<6周,实验组平均水平为2.8周,Yang等[13]研究纳入人群骨折时间是≤3周,此两个研究在早期随访时均取得了较对照组良好的治疗效果;而在Kallmes等[4]和Buchbinder等[5]的研究中平均骨折时间分别为22.5周和11.7周,其得出的研究结论为PVP组与对照组临床效果无显著性差异,结合此研究结果可见骨折早期行PVP手术可以得到良好的治疗效果,故一旦发现老年患者急性疼痛性OVCF应及时就诊早期行PVP,避免错过治疗窗口期[12],结合加速康复治疗理念效果会更好[16]。

3.3 术前VAS评分对PVP术后24 h患者满意度的影响

术前VAS评分高,PVP术后患者疼痛程度改善,前后VAS评分相差越大,临床效果越明显。术前VAS评分与应用止疼药物等级呈正相关,Diamond等[12]将患者术前应用镇痛药物分为非甾体抗炎药、弱阿片类药物、强阿片类药物,其中服用强阿片类药物的患者PVP术后效果最好,验证了本研究结论。有报道称PVP术后患者的疼痛减轻程度与骨水泥弥散程度有关及注入量有关,需达到最大弥散程度,单侧穿刺骨水泥需弥散至对侧椎弓根[17]。

3.4 抑郁症对PVP术后24 h患者满意度的影响

老年患者多伴发多种内科疾病,但抑郁症可以导致患者的心境低落[18-19],对患者生活质量影响大,抑郁症可以增加对急性疼痛的敏感程度[20],降低机体疼痛阈值[21]。Zhou等[22]证实术前抑郁状态增加了患者术后疼痛发生的概率。多篇文献证实抑郁症与OVCF患者围手术期疼痛改善程度负相关[23],在抑郁与疼痛共存时,患者手术预后差,降低患者满意度[24]。因此提倡围手术期对患者心理筛查及干预,改善患者预后[2, 25]。

4 结论与展望

本研究为单中心回顾性研究,样本量小、代表总体人群不足,期待未来多中心大样本随机对照研究,加强心理因素对于老年人骨质疏松骨折术后效果的研究;影响患者术后效果的因素很多,此研究筛选的项目有限,后续研究将继续完善。

综上所述,患者骨折时间、术前VAS评分、抑郁症病史是OVCF患者PVP术后手术效果及满意度的独立危险因素,故骨折时间短、术前VAS评分高、无抑郁症病史的OVCF患者,PVP手术效果好,术后患者满意度高。围手术期加强心理卫生的管理有利患者术后康复。

随着中国进入老龄社会,骨质疏松症患者逐渐增多,其低骨量、骨质脆性大的特点使患者轻微暴力就有可能发生OVCF,那么怎么提高患者抗骨质疏松治疗的依从性、降低OVCF的发生率、将治疗关口前移,将会成为以后的研究方向。