腹腔镜远端胃癌D2根治术对进展期胃癌患者效果及免疫功能、应激代谢的影响

周斌 鲁商常 岳德亮 方孟园

胃癌可分为进展期胃癌（Advanced gastric cancer，AGC）与早期胃癌，由于早期胃癌缺乏特异性，导致超70%的患者来院就诊时已处于AGC[1～3]。开腹胃癌根治术（Open radical gastrectomy，ORG）是临床治疗AGC 的经典及标准术式，具有术野广阔、淋巴结清扫及病灶切除彻底等优势，可帮助患者延长生存时间，但切口长、术中出血多，且对机体内环境损伤大，不利于患者术后恢复[4，5]。研究指出，采用腹腔镜远端胃癌根治术（Laparoscopic assisted radical gastrectomy，LARG）治疗AGC 可进一步减少术中失血量，缩短患者康复进程[6]。另有研究指出，手术切除病灶，可致使患者机体处于应激代谢状态[7]。但应用D2 式LARG 治疗AGC 患者对机体应激代谢水平影响如何，尚未见报道。为此，本研究收集我院40 例AGC 患者，旨在探究D2 式LARG 应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性收集我院2020 年1 月～2023年4 月40 例AGC 患者资料，按手术方案分成两组。采用D2 式LARG 为A 组，采用ORG 为B 组，每组20 例。纳入标准：①符合AGC 诊断标准[8]，并经活检、临床表现、胃镜检查证实；②胃镜检查证实癌组织侵犯浆膜层或胃壁肌层；③术前病灶定位提示肿瘤未播散或远处转移；④具备手术适应证；⑤临床资料完整；⑥意识清楚，可正常交流；⑦无肺癌、肠癌、胰腺癌等其他癌症。排除标准：①全身严重感染；②自身免疫性病症；③失访或不接受随访；④凝血功能障碍；⑤合并上腹部手术史及免疫治疗或放化疗；⑥LARG 转ORG。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料对比

1.2 方法

1.2.1 A 组手术方法 A 组行D2 式LARG 治疗。患者平卧位（头高足低），全麻，建立气腹，Trocar 五孔法进腹，经横结肠无血管区离断大网膜，剥离结肠系膜前叶、胰腺包膜，分离韧带及血管，彻底清扫No.4d、No.4sb 淋巴结，显露胃大弯，对胃结肠干予以解剖处理，完成No.14v 淋巴结清扫，显露胃网膜血管（右侧）后离断，完成No.6 淋巴结清扫，显露胃十二指肠动脉，并予以解剖处理，胃右动脉离断后，完成No.12a、No.5 淋巴结清扫，解剖处理腹腔干3 大支，离断胃左动脉，并完成No.7、No.8、No.9、No.11p 淋巴结清扫，离断小网膜，完成No.1、No.3淋巴结清扫，术毕重建消化道并积极抗感染。

1.2.2 B 组手术方法 B 组行ORG 治疗。患者平卧位，全麻，取正中手术切口于上腹部，入腹，探查腹腔，胃周血管予以离断，将网膜切除，彻底清扫淋巴结，并将胃部切除，完成消化道重建，置管引流，关闭创口，术毕积极抗感染。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标 包括两组切口总长度、手术耗时、淋巴结清扫数量、术中失血量。

1.3.2 应激指标 均于术前、术后1d、3d 取两组静脉血3mL，3 000r/min 离心10min（r=8cm），分离血清，放射免疫分析法测定游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、皮质醇（COR）、游离甲状腺素（FT4）水平。

1.3.3 免疫功能 均于术前、术后1d、3d，以流式细胞仪（贝克曼，CytoFLEX）测定CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.3.4 术后恢复指标 包括两组进流质饮食、离床活动、住院及肛门排气时间。

1.3.5 并发症 术后随访3 个月，统计两组反流性胃炎、吻合口瘘、肠梗阻、切口感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比两组淋巴结清扫数量相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组切口总长度、手术耗时与B 组相比更短（P＜0.05），术中失血量与B 组相比更少（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术指标对比（）

表2 两组手术指标对比（）

2.2 两组应激指标对比术后1d、3d 两组血清FT4、COR、FT3 水平与术前相比均升高，且A 组术后1d、3d 血清FT4、COR、FT3 水平与B 组相比更低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组应激指标对比（）

表3 两组应激指标对比（）

注：与同组术前对比，aP＜0.05

2.3 两组免疫功能对比术后1d、3d 两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平与术前相比均降低，且A 组术后1d、3d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平与B 组相比更高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组免疫功能对比（）

表4 两组免疫功能对比（）

注：与同组术前对比，aP＜0.05

2.4 两组术后恢复指标对比A 组进流质饮食、离床活动、住院及肛门排气时间与B 组相比更短（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后恢复指标对比（，d）

表5 两组术后恢复指标对比（，d）

2.5 两组并发症对比A 组并发症发生率为0，B组为30.00%，A 组与B 组相比并发症发生率更低（P＜0.05）。见表6。

表6 两组并发症对比[n（%）]

3 讨论

在我国，约90%的胃癌主体是AGC，其发生与遗传、生活环境、饮食结构、幽门螺杆菌感染等多种因素有关，若不及时治疗，不仅会影响患者生存质量，同时还可对其生命安全构成极大威胁[9，10]。

现阶段，临床针对AGC 患者最有效的治疗手段仍以手术切除为主，但传统ORG 手术切口长，手术风险大，术后并发症发生率高，且由于术中需大范围游离腹内组织，极易导致患者机体分泌大量急性期蛋白，不利于术后恢复。研究指出，成功的手术不仅需对疾病进行有效控制，同时还需最大限度减少对机体产生的损伤[11]。而D2 式LARG 遵从微创理念，在腹腔镜技术辅助下完成操作，不仅能清晰观察病灶及腹腔，彻底切除病灶，清扫淋巴结，而且具有操作便捷、并发症少、术后转归快等优点，且有研究证实，该术式效果与ORG 相当[12]。本研究显示，两组淋巴结清扫数量相比，差异无统计学意义（P＞0.05），可见，D2 式LARG 与ORG 治疗AGC患者均能有效清扫淋巴结；但A 组切口总长度、进流质饮食、离床活动、住院及肛门排气时间、手术耗时较B 组短，术中失血量较B 组少，且A 组并发症发生率较B 组低（P＜0.05），与既往研究结果[13]一致，说明，AGC 患者经D2 式LARG 治疗更有助于优化手术及术后恢复指标，减少并发症，提升手术安全性，促进患者术后转归。分析其原因：D2 式LARG 术中在腹腔镜辅助下开展操作，可将术野放大，更利于医者清晰观察腹腔及病灶情况，快速清除病灶组织的同时，减少大范围游离，降低并发症发生风险，且手术切口总长度仅5cm 左右，对周围组织、血管影响及损伤更小，继而有助于减少术中出血，为术者保持清晰术野，避免因术野不佳导致手术耗时延长，避免腹腔组织长时间与空气接触，继而更有助于患者术后恢复，缩短康复进程。

在外科手术中，术中组织牵拉、切除、游离等操作均为有创操作，可致使机体短期内处于分解消耗状态，同时还可对机体免疫功能产生影响。其中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均是临床评估机体免疫功能的指标，其表达与机体免疫功能呈正相关[14]。COR是机体应激反应的典型细胞因子，FT3、FT4 可反映应激代谢状态[15]。本研究结果显示，A 组术后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较B 组高，FT3、COR、FT4 水平较B 组低（P＜0.05），证实，D2 式LARG 治疗AGC 患者对机体应激代谢及免疫功能影响更小。考虑可能是该术式耗时短、出血少、继而对机体腹壁组织、神经产生副损伤更小，对机体应激代谢及免疫功能影响更小，体现了其微创特征。

综上，AGC 患者经D2 式LARG 治疗更利于优化手术及术后恢复指标，减少并发症，同时在减轻对机体应激代谢及免疫功能产生的负面影响方面更具优势。