CD64、PCT、SChE对感染性休克患者预后的预测价值

郭圣文 尉玉杰 王磊 蔡振华

感染性休克也称脓毒症休克，是重症医学科的常见疾病。脓毒症是由严重感染引起的全身炎症反应综合征，当进展至脓毒性休克时可引起患者机体循环障碍和代谢异常，显著增加患者的死亡率。根据统计，我国每年因感染性休克而造成的死亡人数超过1 900 万，死亡率超过40%，且存活患者大多伴随器官功能障碍或认知功能受损［1］。近年来，越来越多学者重视对感染性休克的早期防治以及预后风险评估，以帮助临床医师准确获取关于预后评价的信息，达到降低患者病死率的目的。降钙素原（Procalcitonin，PCT）已广泛用于感染的诊断中，但其特异性不高，需与其他指标联合检测再进行判断。中性粒细胞CD64 是一种存在于中性粒细胞上的高亲和力受体，若机体在4～6 h 内因感染激活了促炎细胞因子，其表达就会显著上升［2］。多项研究表明［3］，CD64 是诊断细菌源性脓毒症和区分脓毒症与非脓毒症的高度敏感和特异性标志物。胆碱酯酶（serum choline esterase，SChE）是一种在肝细胞中发现的酶，目前主要用于肝功能检查，但其可通过胆碱能抗炎途径参与炎症性疾病的发生和发展，被证实参与感染性休克的病理过程［4］。本研究主要探究血清CD64、降钙素原（PCT）和胆碱酯酶（SChE）对感染性休克患者预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月至2022 年12 月皖北煤电集团总医院重症医学二科收治的感染性休克患者118 例为研究对象。纳入标准：（1）符合2021 版《脓毒症与感染性休克治疗国际指南》中感染性休克的诊断标准，感染性休克的定义如下［5］：①进行了充分的液体复苏，但仍需要血管加压药来维持平均动脉压；②有灌注不足和低血压征象，组织灌注不足表现为：皮肤冰冷、湿冷发青、苍白或变色；存在精神状态改变，如迟钝、定向障碍和意识模糊；尿量降至＜0.5 mL/kg/h。低血压表现为收缩压＜90 mmHg，维持平均动脉压＜65 mmHg，或比基础值降低40 mmHg；（2）年龄大于18 岁；（3）患者知情并签署同意书。排除标准：（1）肝功能不全、白血病或其他的原因引起的休克；（2）患有神经系统疾病，无法配合研究；（3）合并气胸、严重心率失常。根据患者28 d 预后分为生存组（n=98）与死亡组（n=20）。生存组男62 例，女36 例；年龄23～97 岁，平均年龄（68.21±15.60）岁；住院时间2～57 d，平均住院时间（17.27±4.67）d。死亡组男11例，女9 例；年龄40～93 岁，平均年龄（73.95±15.41）岁；住院时间2～35 d，平均住院时间（15.65±3.04）d。两组性别、年龄、住院时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经皖北煤电集团总医院医学伦理会审批并通过。

1.2 资料收集

入组后，收集以下基线信息：年龄、性别、24 h内急性生理学和慢性健康评估Ⅱ（APACHE II）评分、住院时间和28 天死亡率。于同一日期收集以下实验室指标：血清乳酸、白细胞计数和C 反应蛋白水平。

1.3 检查方法

于研究对象入院24 h 内采集空腹肘正中静脉血5 mL，注入不含抗凝剂的分离胶试管中混匀后于室温静置30 min，3 000 r/min 离心10 min（离心半径10 cm），保存于4℃冰箱中待测。采用西门子Atellicasolution 全自动生化分析仪检测血清PCT、SChE，Becton⁃Dickinson 流式细胞检测仪检测血清CD64 水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS Statistics 21 统计学软件进行分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析感染性休克患者预后不良的独立影响因素，ROC 曲线分析CD64、PCT、SChE 三个指标的预测价值，曲线下面积值（AUC）的比较采用非参数检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清CD64、PCT、SChE 及其他实验室指标水平比较

死亡组CD64、PCT 水平、APACHEⅡ评分、血清乳酸、白细胞计数、C 反应蛋白高于生存组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。生存组血清SChE 水平高于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清CD64、PCT、SChE 及其他实验室指标水平比较（）Table 1 Comparison of serum levels of CD64，PCT，SChE，and other laboratory indicators between two groups（）

表1 两组血清CD64、PCT、SChE 及其他实验室指标水平比较（）Table 1 Comparison of serum levels of CD64，PCT，SChE，and other laboratory indicators between two groups（）

2.2 感染性休克患者预后不良的多因素Logistic回归分析

将感染性休克患者预后不良作为因变量，以单因素有意义的因素作为自变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，CD64、PCT、SChE是感染性休克患者预后不良的独立影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 感染性休克患者预后不良的多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of poor prognosis in patients with septic shock

2.3 CD64、PCT、SChE 单一及联合检测对感染性休克患者预后的预测价值

ROC 曲线显示，CD64、PCT、SChE 三者联合检测时，预测感染性休克患者死亡的AUC 为0.960，敏感性、特异性分别为90.0%、94.9%，优于单一检测（P＜0.05）。见表3、图1。

图1 ROC 曲线图Figure 1 ROC curve

表3 CD64、PCT、SChE 单一及联合检测对感染性休克患者预后的预测价值Table 3 Prognostic value of CD64，PCT and SChE single and combined tests in patients with septic shock

3 讨论

感染性休克患者的监测包括血流动力学监测和基本监测。其中基本监测包括毛细血管充盈状态、尿量及血压等，感染性休克时常发生一系列组织灌注下降的临床表现，如尿量减少、平均动脉压下降、皮肤温度降低或者发生毛细血管再充盈速度减慢，这些征象能够作为感染性休克的观察指标和诊断依据［6］；血流动力学监测能够了解组织灌注与氧代谢状况、容量复苏及循环状态，对早期诊断、治疗及预后判断感染性休克尤为重要［7］。但上述部分临床症状具有非特异性，可能导致误诊耽误最佳治疗的时机。因此在规范化治疗基础上，寻找适宜的检测指标预测感染性休克预后对降低患者病死率至关重要。

当机体被病原体感染或存在大量细菌内毒素时，中性粒细胞暴露于脂多糖、补体系统分子粒细胞集落刺激因子和其他细胞因子中。这些分子刺激CD64 的表达，并在一定时间内迅速增加高达10倍，在4 至6 小时内达到峰值［8］。故而当感染性休克发生时，机体CD64 水平显著升高。由于CD64在体外研究的血液样本中相对稳定，并且很容易通过流式细胞术检测到，因此适合作为诊断指标。一项针对脓毒症成人ICU 患者的前瞻性研究显示［9］，在脓毒症发生64 h 内测量CD64 水平，结果显示脓毒症组患者CD64 表达水平显著高于健康对照组患者，高水平CD64 与脓毒症严重程度恶化（脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克）相关，并增加了患者的28 d 死亡率。本研究结果也表明，感染性休克死亡组患者CD64 水平高于生存组，CD64 是感染性休克患者预后不良的独立影响因素，这与杨佳等［10］的研究相符。

PCT 是由116 个氨基酸残基组成的一种降钙素前体，同时也是机体的炎性反应介质，一旦机体发生感染血中的表达水平就会升高［11］。脓毒症的既定过程之一是机体抗炎免疫系统的不平衡，脓毒症早期阶段会增加炎症因子的释放，使血清PCT 水平上升，且上升水平与感染的严重程度相关。本研究中，感染性休克死亡组患者血清SChE 水平高于生存组，这与卢东方等［12］的研究结论一致。研究表明［13］，血清SChE 可水解乙酰胆碱，且有解毒、参与脂质代谢等功能，对感染性休克预后有一定的影响。本研究中，感染性休克死亡组患者血清SChE水平低于生存组，这与赵瑞巧等［14］的研究结果一致。这可能是因为随着病情程度的加重，感染加剧导致肝功能出现异常，毛细血管通透性增加，SChE合成减少，一些炎症因子增强了SChE 的分解，导致SChE 水平降低。另一方面，由于中性粒细胞释放蛋白酶和细胞因子，脓毒症诱导的肝衰竭患者的合成速率受损，导致SChE 降低。Peng 等［15］的研究表明，30 例入院时SChE 水平低（即＜4 000 U/L）的脓毒症或脓毒性休克患者，死亡风险增加。进一步多因素Logistic 回归分析显示，CD64、PCT、SChE 是感染性休克患者预后不良的独立影响因素。ROC曲线显示，CD64、PCT、SChE 三者联合检测时，预测感染性休克患者死亡的AUC 为0.960，敏感性、特异性分别为90.0%、94.9%，优于单一检测。

综上，感染性休克预后不良患者血清CD64 和PCT水平明显升高，SChE水平明显降低，三者联合诊断可为感染性休克患者预后提供重要的参考依据。