老年患者耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素和病死率:一项为期十年的回顾性研究

薛 野,邹超世,李泰阶,覃美香,梁 婵,刘康海,丘丹萍

(1. 玉林市第一人民医院检验科,广西 玉林 537035; 2. 广西医科大学附属武鸣医院医学检验科,广西 南宁 530199)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii, AB)是一种触酶阳性、动力阴性、需氧及非发酵的革兰阴性杆菌。AB通常表现为对多种抗菌药物耐药,并合并多种耐药机制,是一种常见的医院感染致病菌,可致医院获得性肺炎、皮肤/软组织感染、感染性心内膜炎、泌尿道感染、脓毒血症和继发性脑膜炎[1-2]。SENTRY抗菌药物血流感染病原菌长达20年的监测[3]结果显示,近几年,由AB引起的医院感染呈明显上升趋势,在非发酵革兰阴性杆菌血流感染中排在第2位。全国细菌耐药监测网(CARSS)公布的2021年度血流感染数据显示,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)检出率高达63.0%,除了对多黏菌素B(耐药率5.5%)和替加环素(耐药率4.5%)较敏感,对其余检测抗菌药物的耐药率已超过50%。一项综合分析[4]表明,CRAB感染导致的病死率高达52.7%,是碳青霉烯类敏感鲍曼不动杆菌(CSAB)感染导致的病死率两倍以上。国内一项研究报告[5]显示,AB引起的血流感染病死率高达61.0%。CRAB血流感染与感染性休克、不恰当的初始抗感染治疗、入住重症监护病房(ICU)、既往碳青霉烯类抗生素暴露及机械通气等有关[6-8]。老年患者合并多种基础疾病、使用广谱抗菌药物治疗、自身免疫功能下降及侵入性操作等均会增加AB感染的风险[9]。目前,关于老年患者AB血流感染危险因素的相关研究较少,因此,本研究回顾性分析老年患者AB血流感染的临床特征、死亡相关危险因素及转归,为进一步加强医院感染管理防控及临床诊疗提供科学的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2022年12月在广西玉林市某医院诊治,且血培养检出AB的老年住院患者(年龄≥60岁)为研究对象。通过医院电子病例系统收集患者的临床资料,包括患者的基本信息、基础疾病、预防性抗菌药物使用、侵入性操作、菌血症来源及临床转归。通过LIS系统查询AB药物敏感性(药敏)试验结果区分CRAB和CSAB。纳入标准:年龄≥60岁且首次血培养分离出AB的住院病例。剔除复合菌引起的血流感染病例,临床考虑取材污染的病例,以及临床病例资料缺失的病例。药敏试验结果的判定标准参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)M100-S32文件标准执行。血培养报阳后24 h内通过适当途径给予抗菌药物,且分离菌株对该抗菌药物具有体外敏感性,并根据当前指南判断给药剂量充足,则判断为恰当的抗菌药物治疗。

1.2 仪器与试剂 全自动细菌鉴定与药敏检测仪(VITEK 2 Compact)及配套的鉴定卡与药敏卡(仪器和试剂均购自法国生物梅里埃有限公司),琼脂平板购自迪景微生物科技有限公司,亚胺培南和美罗培南体外药敏纸片购自温州康泰生物科技有限公司。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.3 统计分析 应用IBM SPSS Statistics 20.0软件进行数据处理。分类变量用例数和百分率作为描述指标。单变量分析采用卡方检验或Fisher确切概率法,选取P<0.05的变量进行二元logistic回归模型和Cox比例风险模型多变量分析,进一步确定感染的独立危险因素,P≤0.05表示差异具有统计学意义。采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析。

2 结果

2.1 一般情况 2013年1月—2022年12月共计150例AB血流感染老年住院患者符合纳入标准,其中,CRAB血流感染16例(10.7%),CSAB血流感染134例(89.3%);患者中位年龄为72.0岁,其中男性约为女性的2倍(102例 VS 48例);基础疾病以高血压(53.3%)、器官功能障碍(38.7%)、实体器官肿瘤(22.7%)和冠心病(22.7%)最为常见;主要分布在神经内科(29例,19.3%)、ICU(23例,15.3%)和老年病科(13例,8.7%);ICU患者分离的CRAB是其他病房的2.2倍(11例VS 5例);老年患者发生AB血流感染前住院的中位日数为19.0 d,入住ICU的中位日数为9.0 d;31.3%(47例)的患者3个月内有住院经历;43.8%的患者发生CRAB血流感染前有碳青霉烯类药物暴露史。菌血症可能来源:肺部占7.3%,泌尿道和伤口均占4.7%,静脉导管相关占1.3%。28天病死率为15.3%(23/150,95%CI: 9.6%～21.1%),其中CRAB血流感染死亡9例,CSAB血流感染死亡14例,CRAB血流感染病死率高于CSAB (56.3% VS 10.5%;95%CI: 3.552～34.193,P<0.001)。

2.2 AB血流感染危险因素分析 共收集41个变量进行统计分析,与CRAB血流感染相关的因素共有13个,包括男性、感染性休克、深静脉置管、留置导尿管、气管插管、机械通气、合并其他部位感染、血流感染前经验性使用抗菌药物、联合治疗、入住ICU、肺部感染为菌血症可疑来源、血液分离AB后48 h内更换敏感抗菌药物、输血。见表1。将单因素分析P<0.05的变量进行多因素分析,变量赋值表见表2。

表1 CRAB与CSAB血流感染相关因素单因素分析[例(%)]

表2 AB血流感染相关因素变量赋值表

多因素分析结果显示,深静脉置管(OR:15.598,95%CI:1.831～132.910)和合并其他部位感染(OR:15.449,95%CI: 1.497～159.489)是老年患者CRAB血流感染的独立危险因素。见表3。

表3 CRAB与CSAB血流感染相关危险因素的多因素分析

2.3 28天短期死亡危险因素分析 共收集30个变量进行单因素分析,与老年患者AB血流感染短期(28天)死亡的相关因素有18个,包括碳青霉烯类耐药、器官功能障碍、感染性休克、过去三个月内住院史、深静脉置管、穿刺引流、留置导尿管、血液透析、机械通气、合并其他部位感染、使用喹诺酮类、使用碳青霉烯类、使用β-内酰胺类复合药物、抗菌药物治疗、入住ICU、肺部感染为菌血症可疑来源、输血和输白蛋白,见表4。将单因素分析P<0.05的变量进行多因素分析,结果显示血液透析(OR: 11.856,95%CI: 2.924～48.076)、入住ICU(OR: 9.387,95%CI: 1.941～45.385)和肺部感染为菌血症可疑来源(OR: 7.019,95%CI: 1.345～36.635)是老年患者AB血流感染短期死亡(28天)的独立危险因素。见表5。

表4 老年患者AB血流感染28天死亡相关因素的单因素分析[例(%)]

表5 老年患者AB血流感染28天死亡危险因素的多因素分析结果

2.4 AB血流感染的生存分析 老年患者AB血流感染Kaplan-Meier曲线生存分析结果显示,入住ICU病死率高达56.5%(95%CI:36.3%～76.8%),中位生存日数为6 d(95%CI:2.2～9.8);肺部感染为菌血症可疑来源总病死率为26.1%(95%CI:8.1%～44.0%),中位生存日数为6 d(95%CI:2.9～9.1);血液透析总病死率为17.4%(95%CI:1.9%～32.9%),中位生存日数为2 d(95%CI:1.1～2.9)。见图1。

注:A为入住科室;B为肺部感染为菌血症可疑来源;C为血液透析。

3 讨论

本研究结果显示,老年患者AB血流感染病死率为15.3%,CRAB血流感染病死率高达56.3%,合并其他部位感染和深静脉置管与CRAB血流感染相关。血液透析、入住ICU和肺部感染为菌血症可疑来源是影响老年患者AB血流感染预后的危险因素。多重耐药鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率较高,可供临床治疗CRAB血流感染的药物不多,往往预后不良。本研究通过对老年患者AB血流感染的临床特点、危险因素及转归进行分析,为进一步预防老年患者多重耐药菌感染提供理论依据。

本研究共纳入150例患者的资料进行分析。患者主要来源于神经内科和ICU,与国内相关研究[10]报道相似,可能与这两个科室老年患者多数住院时间长及合并感染有关。老年患者AB血流感染年龄中位数为72.0岁,性别构成比中男性患者约为女性的两倍(68.0% VS 32.0%),与国内学者[8,11]的研究结果相似。几乎所有患者均合并一种以上的基础疾病,包括高血压、器官功能障碍、实体器官肿瘤和冠心病,与以往的报道[6,12]一致。

本研究结果显示,深静脉置管和合并其他部位感染是老年患者CRAB血流感染的独立危险因素,与相关文献[8,13]结论不符。深静脉置管治疗有利于体液快速循环以预防多器官功能衰竭,对降低休克的发生率有一定的意义。但深静脉导管置管时间过长会导致微生物附着,导管接头更容易发生微生物定植[14],进而发生导管相关血流感染。因此,临床工作中需高度重视环境清洁及医护人员手卫生,并严格执行感染管理控制的规章制度,以降低导管相关血流感染发病率。

AB携带的耐药基因呈多样化且存在地域差异,给临床诊疗带来极大挑战[15]。近年来,血流感染发病率呈上升趋势,尤其是老年患者,研究[16]表明超过一半的血流感染发生在≥65岁的患者中,且其中70%的死亡者发生在该年龄组。老年患者血流感染的常见病原体中,AB排名居前五[10]。本研究中,老年患者AB血流感染28天病死率为15.3%(23/150),低于国内学者[17]的研究结果(39.1%,45/115)。值得注意的是,ICU 23例发生AB血流感染的老年患者中,CRAB引起者占47.8%(11例);23例患者中13例死亡,病死率达56.5%。既往研究[13,18-19]表明,入住ICU是发生CRAB血流感染的危险因素。本研究中,入住ICU发生AB血流感染28天短期病死率远高于全因病死率(56.5% VS 15.3%)。值得关注的是,16例CRAB血流感染中,ICU占11例,明显高于其他病房(68.8% VS 31.2%)。本研究中,ICU患者多数病情危重、长期卧床及合并多种严重基础疾病,且合并多个部位的感染,常见的感染部位有肺部、泌尿系统、创面、伤口等。肺部感染为菌血症可疑来源是患者短期死亡的独立危险因素[6,20-21]。国内学者[22]研究显示,从ICU的环境和设备均不同程度检出与患者感染相关的多重耐药AB。因此,医院内需定期消毒,医疗环境卫生应持续监测。

本研究存在一定的局限性。作为单中心的回顾性研究,符合入组条件的老年患者仅150例,可能存在患者选择偏倚。同时,受本地耐药菌流行特征的影响,分析结果可能会出现一定的地域性差异。因此,如条件允许,应进一步进行大规模、多中心的联合研究。

综上所述,深静脉置管和合并其他部位感染会增加老年患者发生CRAB血流感染的风险,CRAB血流感染患者病死率较高。因此,规范抗菌药物合理使用,加强医疗环境清洁消毒,以及提高医务人员手卫生依从率至关重要。同时,临床诊疗过程中可参考本地区的病原菌监测结果,针对老年患者制定个体化的诊疗方案,以期降低老年患者AB血流感染病死率。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。