中西医结合治疗非哺乳期乳腺炎脓肿期肝胃郁热证的临床疗效观察

俞金李，丁晓雯，乔 楠，宋 倩，方 勇

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是发生在女性非哺乳期的非特异性炎症性疾病，其病因复杂，且尚不明确。虽为良性，但其具有病程较长，多反复发作，愈合后影响乳房外观的特点[1]。根据病因学非哺乳期乳腺炎可分为两类，一类为特异性乳腺炎，另一类则是非特异性乳腺炎。前者为特异性感染所致，较为少见，感染源为结核杆菌、真菌、寄生虫等，只要针对病因治疗，疗效一般尚可。后者主要是指肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）、浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）、乳晕下脓肿（Zuska 病）等无特异性细菌感染所致炎症[2-3]，其中GM 和PCM 较为常见[4]。随着医学发展，其发病机制的研究取得了一定的进展，但仍缺少迅速有效且创伤较小的治疗方案。非哺乳期乳腺炎进入脓肿期以后，治疗以外科手术及穿刺抽脓为主，手术方式主要是传统的区段切除术及超区段切除术[5-6]。但是传统手术带来的创伤及对乳房的损毁，反复穿刺抽脓给患者带来的痛苦及心理压力无法避免。非哺乳期乳腺炎因脓腔散在多发，周围组织坏死严重，微创置管引流术运用存在一定难度，但疗效尚佳。本研究将中西医治疗的优势结合，观察微创置管引流术联合疏肝散结汤治疗非哺乳期乳腺炎急性脓肿期肝胃郁热证的临床疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取来自于2021 年1 月—2023年5 月南通市中医院乳腺外科收治的非哺乳期乳腺炎脓肿期肝胃郁热证患者63 例，根据随机数字表分为A 组、B 组与C 组，其中A 组23 例，B 组与C 组各20 例。3 组年龄、发病时间、病灶数量、糖尿病、月经量大暂停服药、病理分型等差异无统计学意义（P>0.05，表1），具有可比性。本研究经南通市中医院伦理委员会审查通过（审批号：通中院2020字006）。

表1 3 组一般资料比较

1.2 诊断、纳入及排除标准 参照《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[1]及第5 版《中医外科学》[7]中粉刺性乳痈的相关诊断标准制定。病理诊断标准参照《乳腺病理活检解读》的诊断标准第3 版[8]。中医辨证标准参照第5 版《中医外科学》[7]中乳痈病肝胃郁热证、粉刺性乳痈病肝经蕴热证制定。

纳入标准：1）符合非哺乳期乳腺炎诊断标准；2）临床为非哺乳期乳腺炎脓肿期；3）辨证属肝胃郁热证；4）单侧发病；5）超声下脓肿最长径＞3 cm，据皮肤距离＞1 cm；6）18～60 周岁女性患者；7）无吸烟史。

排除标准：1）有手术禁忌证；2）脓肿表面破溃；3）伴有严重原发性疾病者；4）有免疫性疾病患者或入组前1 个月内使用激素或免疫抑制剂治疗者；5）过敏体质者及对本药物过敏者；6）患有精神疾病或1 月内服用抗抑郁等精神类药物者；7）不符合纳入标准，不愿意参与本临床研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 术后予注射用青霉素钾（山西振东泰盛制药，国药准字H14020376）400 万单位，加入250 mL 生理盐水静滴，2 次/d，共计1 周。

1.3.2 分组治疗

1.3.2.1 A 组 采用疏肝散结汤联合安珂微创置管引流术。疏肝散结汤免煎剂（柴胡、制香附、没药、黄芩、栀子、银花、连翘、青皮、陈皮各10 g，瓜蒌、丹参、猪苓、茯苓、炙僵蚕各15 g，生牡蛎60 g，蒲公英、生麦芽各30 g，由天江药业提供），以温水冲调至300 mL，1 剂/d，早晚分服，月经量大（单日卫生巾使用≥5 片且单片血染面积≥3/5）时暂停[9]，术后1周开始服用，共服药4 周。

安珂微创置管引流术操作方法：仪器采用美国巴德公司生产的安珂真空辅助全自动乳腺微创旋切系统，普通微创刀头。超声仪采用西门子S2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率18 mHz。患者仰卧位，若脓腔较大或乳房较大时，可适当抬高上半身，便于观察脓腔最低位置。碘伏消毒病灶，铺无菌洞巾，以2%利多卡因10 mL 混合0.9%氯化钠溶液10 mL，滴入1 滴肾上腺素，混合均匀，自选定的穿刺位置逐层麻醉。尖刀片取切口约3 mm，取样模式，脓腔较深时刀头12 点位，脓腔较浅时6 点位，刀头在超声引导下到达脓腔位置，吸出脓液，观察其余脓腔与之有无联通，打开与其余封闭脓腔之间的间隔，自10 点-2 点或4 点-8 点扇形切除脓腔间隔。完成后封闭刀头，退出刀头，选用一次性使用螺旋负压引流管路（江苏扬子江医疗科技股份有限公司，批号22101111，规格F16），以血管钳将引流管置入脓腔内，缝针固定，接负压球。

1.3.2.2 B 组 采用传统脓肿切开引流术。脓肿切开引流术手术方法：术前超声定位脓腔位置，常规静吸复合全麻，消毒铺巾，于脓肿最浅处皮肤放射状切口，钝性及锐性分离敞开脓腔，分开脓肿间隔，清除脓液及坏死组织，双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔，一次性使用螺旋负压引流管路（江苏扬子江医疗科技股份有限公司，批号22101111，规格F16），沿脓腔最低点由腔内至皮肤穿刺出，放置引流管接负压球。

1.3.2.3 C 组 采用安珂微创置管引流术。操作方法同A 组。

1.4 观察指标

1.4.1 临床症状体征 1）术后疼痛评分：采用疼痛视觉模拟评分（VAS）：画一条横线，均分为9 段，最左侧为0 分（无痛），最右侧为10 分（剧烈疼痛），引导患者根据自身感觉做标记，即为VAS 评分。手术当日为首日，每日记录，直至拔管，计算平均值；2）瘢痕长度：于术后3 月复诊时以皮尺测量切口愈合后的瘢痕长度；3）乳房外形评分：于术后3 月复诊时观察乳房外形变化，根据变化情况分别记0～3 分[10]。

1.4.2 疗效指标 1）手术时间：记录手术时长，以麻醉记录单为准；2）拔管时间：引流液持续3 d 少于5 mL 拔出引流管，自手术日计算，直至拔管当日的时间为拔管时间；3）复发率：3 月内因乳房脓肿再次就诊，或于3 月后随诊复查，超声下探查原有脓腔较术前缩小不足50%。

1.4.3 实验室指标 入组时和术后5 周时抽取所有患者静脉血，检测白细胞计数（WBC）、C 反应蛋白（CRP）、肝素结合蛋白（HBP）、血沉（ESR）水平。

1.4.4 安全性指标 肝功能、肾功能、空腹血糖、电解质、凝血指标。

1.4.5 不良反应 记录治疗过程中出现的不良反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s 表示，比较采用方差分析，两两比较用LSD-t 检验，计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者临床症状体征 与B 组比较，A 组、C组术后疼痛评分、疤痕长度、乳房外形评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），A 组与C 组各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3 组患者临床症状体征比较

2.2 3 组患者疗效评价指标比较 3 组手术时间、复发率差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组、C 组拔管时间低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），A 组与C 组拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3 组患者疗效评价指标比较

2.3 3 组患者实验室指标比较 治疗前，3 组间WBC、CRP、ESR、HBP 指标差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，3 组实验室指标较治疗前均降低，且A 组低于B 组、C 组，差异有统计学意义（P<0.05），B组与C 组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.4 安全性指标 3 组患者治疗前后均未出现尿粪常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、电解质的异常。

2.5 不良反应事件 3 组患者均未出现不良反应事件。

3 讨论

Mammotome 真空辅助乳腺微创旋切系统自1994 年由美国强生公司推出，2006 年开始在国内应用于临床。更先进的美国SENORX 公司的ENCOR 全自动真空辅助乳腺旋切系统于2008 年正式进入中国临床使用，为微创手术患者多了一种选择的机会。近年来微创运用于非哺乳期乳腺炎的治疗也见相关报道，且取得一定疗效[10-11]。

微创置管引流术，将微创手术与置管引流术相结合，在超声引导下准确定位病灶，明确病灶范围边界、内部回声、与周边正常组织关系，不仅可以对病灶进行有效、精确地切除，还可以找到最佳的置管引流位置，减少创伤，提高引流效率。因脓腔较大且完整成圆形或椭圆形，近年来微创置管引流术广泛应用于急性哺乳期乳腺炎脓肿期的治疗。仲广生[12]通过临床研究得出结论：乳腺脓肿以超声引导下麦默通旋切置管引流术治疗，创伤小、恢复快、并发症少，对乳房外形无明显影响，患乳后哺乳率高，较传统切开引流手术有明显改善。乔楠等[13-14]运用安珂微创置管引流术治疗急性哺乳期乳腺炎脓肿期，能明显缩短病程，疗效显著。而非哺乳期乳腺炎的脓腔较小且成散发，尤其是肉芽肿性乳腺炎，往往成微脓肿态势，给穿刺置管引流术带来一定难度。近年来亦有很多尝试及研究，宋小颖[15]、刘敏等[16]运用安珂微创置管引流术治疗非哺乳期乳腺炎脓肿期，证实安全有效，且具有创伤小、切口美观、复发率低等特点。

非哺乳期乳腺炎传统中医学并无明确记载，其亚型浆细胞性乳腺炎由1985 年顾伯华首次提出，并随后命名为粉刺性乳痈范畴，而其余亚型与之有类似的临床特征，且发病机制有共通之处，故一并命名为粉刺性乳痈。研究表明，以抗炎、调节免疫为主的中药治疗非哺乳期乳腺炎具有一定的优势[17]。外科重视脾胃起源于《外科正宗》，提出：“盖疮全赖脾土”，“得土者昌，失土者亡……外科尤关紧要”，正宗派传人倪毓生教授将其发展为肝胃同治理论，并将该理论运用于乳腺病的治疗[18]，自创疏肝散结汤治疗非哺乳期乳腺炎，具有清热解毒、疏肝散结、化痰消肿的作用，临床及实验研究证实具有抗炎、调节免疫、减轻组织水肿的作用[19-20]。需注意，因非哺乳期乳腺炎脓肿期存在局部炎症坏死，术中易出血，负压吸引会延长术后止血时间，而疏肝散结汤中丹参具有一定的活血作用，故一般术后需待引流液由血性转淡方可开始服用，根据经验术后1 周较为稳妥，且经量较大时需暂停服用。

关于微创置管引流术运用于非哺乳期乳腺炎脓肿期的治疗，笔者认为有以下几个关注点：1）引流管的选择：乳房脓肿引流管属间隙引流管，目前市面存在多种间隙引流管，有普通引流管、螺旋形引流管等，价格从几十元至一千余不等。不同于急性哺乳期乳腺炎的脓肿，非哺乳期乳腺炎的脓液有时较为稠厚，会含有较多坏死组织，更容易出现引流管堵塞现象。普通引流管价格低廉但容易堵管，螺旋形引流管价格昂贵但不容易堵管。在经济条件允许的情况下，尽量选择螺旋形引流管。对于脓腔少，单个脓腔较大的患者，也可选用普通引流管接负压球，注意在引流管剪出侧孔。而对于脓腔较散且较多的情况，尽量选用螺旋形引流管。2）拔管时机的选择：拔管的标准主要为：通畅引流的前提下，24 h 引流量连续3 d 少于5 mL，超声下腔隙闭合，无明显液性成分。一般情况下引流管放置时间不应大于2 周，防止窦道形成，成乳漏之证。3）是否运用导管进行冲洗：笔者认为，非哺乳期乳腺炎脓肿多为数个，经旋切刀充分打开后，仍存在诸多腔隙，冲洗液进入腔隙不能全部引流出，起到相反效果。只有当术后出血较多时可以运用止血药物注入，或者导管堵塞时可运用少量液体冲管。4）是否使用抗生素：虽然早年研究表明非哺乳期乳腺炎病因与细菌感染无关[21]，但也有研究表明细菌感染是非哺乳期乳腺炎的重要发病因素[22]。近年来的一些研究表明，细菌感染在非哺乳期乳腺炎的发生发展中起到了一定的作用[23]，尤其是在脓肿期[24]。本研究中各项炎症指标均升高，尤其是肝素结合蛋白，提示了细菌感染的存在，即使客观因素导致细菌培养阴性，仍应经验性的使用抗生素[25]。且术后使用抗生素，可以防止外源性感染导致的合并细菌感染。

本研究结果显示，B 组与C 组比较，C 组术后疼痛评分、瘢痕长度、乳房外观改变均优于B 组，提示安珂微创置管引流术在治疗非哺乳期乳腺炎脓肿期较传统肿块切除手术具有创伤小、术后疼痛少、外观影响小的特点。手术时间、复发率无差别，提示安珂微创引流手术与传统切开引流术在手术切除病灶的可操作性、手术效果方面相当。C 组拔管时间显著低于B 组，证明安珂微创引流手术创伤更小，术后渗出更少。A 组与C 组比较，各项实验室指标改善更明显，证明疏肝散结汤具有一定的抗炎作用，能够有效地抑制局部炎症。A 组在实验室指标改善、术后疼痛评分、瘢痕长度、乳房外观改变、拔管时间方面均优于B 组，证明了安珂微创置管引流术联合疏肝散结汤综合了两者的优点，属优势结合。

综上所述，安珂微创置管引流术联合疏肝散结汤治疗非哺乳期乳腺炎急性脓肿期肝胃郁热证，强强联合，能够更有效控制局部炎症，具有手术创伤小、愈合快、更美观的特点，安全有效，值得推广。