针刺配合持续被动活动机对全膝关节置换术患者膝关节功能的影响

肖 勇，窦京彬，孔胜建

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）可缓解关节疼痛，重建下肢功能，为治疗严重膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）等膝关节疾病的有效手段[1]。研究显示，TKA 术后恢复效果除了与医师手术技术有关外，还与术后早期锻炼密不可分[2]。利用持续被动活动（continuous passive motion，CPM）锻炼，为TKA 术后早期常采取的锻炼方式，能预防关节僵硬等并发症的发生，加速局部微循环，促进患膝功能恢复[3]。近年来的研究发现，中医疗法在促进KOA 术后患者关节肿痛消退、功能恢复方面有一定优势[4]。中医认为，TKA 术后早期正气亏虚，血行无力，致经络不通[5]。作为传统的中医外治法，膝关节穴位针刺具有调和气血、疏通经络等功效，将其用于TKA 术后，有望改善患者疗效。目前，有关针刺联合CPM 机锻炼，在TKA 术后应用的系统研究并不多见。本研究观察了膝关节穴位针刺配合CPM机用于TKA 术后的效果，以期为临床TKA 术患者的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年8 月—2023 年6 月在本院行TKA 的104 例患者作为研究对象，中医参照《中药新药临床研究指导原则：试行》[6]制定气虚血瘀证诊断标准，症见患肢肿胀，刺痛且痛处固定，精神疲倦，肢体沉重，少气懒言，面色淡白；舌脉象为舌淡苔白，脉细弱。纳入标准：1）符合有关重度KOA 的诊断标准[7]，具备TKA 适应证；2）初次行单侧TKA，且均由同一手术团队开展；3）术后第1 天经中医辨证为气虚血瘀证；4）年龄45～75 岁；5）意识清晰；6）自愿受试，并签署知情同意书。排除标准：1）存在其他骨科疾病、炎症性疾病；2）存在严重器官疾病；3）严重骨质疏松、感染；4）存在内分泌、血液系统疾病；5）术前1 个月使用抗凝药物；6）存在晕针等针刺禁忌证。将104 例患者依照随机数字表法分成CPM 机组和观察组，每组52 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 所有患者术后均应用静脉镇痛泵镇痛，镇痛处方：1.0 mg 芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20213853）注入生理盐水内，稀释至100 mL。背景剂量2 m/h，单次给药量为1 mL，锁定时间为15 min，镇痛72 h。

CPM 机组术后1 d 后应用CPM 机进行康复锻炼2 周。具体方法：取平卧位，将患肢放在YTK-E型下肢关节CPM 机（杭州正大医疗器械有限公司）上，确保其处于机器的最佳位置，并用固定带进行绑缚，防止小腿发生旋转。打开CPM 机，患者开始时的活动度为0°～30°，并结合耐受度不断调整活动度，每日增加5°～10°。每次开始时的活动度大于前次活动度的10°～15°，直至达到患膝关节屈曲105°～115°，伸直0°。早期活动频率由2～4 min 1 个屈伸周期开始，并逐渐增快，结合情况调整至每分钟1 个屈伸周期。上机时间0.5 h/次，2 次/d。

观察组在CPM 机组基础上联合膝关节穴位针刺治疗，于术后1 d 开始治疗，取穴包括殷门、承扶、血海、髋骨、阴陵泉、阳陵泉穴，对上述穴位处的皮肤进行消毒后，以1.5 寸毫针直刺向殷门、承扶穴，施以捻转泻法，即在得气后，于得气位置以小幅度捻转运针，拇指向后右方转时用力稍重，向前左转时用力略轻，反复操作数次；直刺向血海、髋骨穴，施以补法，即小幅度捻转运针，向前左方转时用力稍重，向后右方转时用力略轻，反复操作数次；直刺向阴陵泉、阳陵泉穴，施以平补平泻法，得气后留针0.5 h。针刺1 次/d，连续针刺2 周。

1.3 观察指标

1.3.1 气虚血瘀证总积分 于术后1 d、3 d、1 周及2 周，采用气虚血瘀证量化分级量表[6]对患者予以评定。每项症状均按轻重程度分成0～3 级，0 级（无）计0 分，1 级（轻度）计1 分，2 级（中度）计2 分，3 级（严重）计3 分。各项症状相加得到总积分。

1.3.2 疼痛状况 于术后1 d、3 d、1 周及2 周，采用数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS）[8]对患者进行评估。NRS 以0～10 分评价疼痛程度，其中无痛计为0 分，最剧烈的疼痛计为10 分。

1.3.3 炎症指标检测 于术后1 d、3 d、1 周及2周，采集患者晨起空腹静脉血3 mL。以4500 r/min离心5 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附法检测C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平（试剂盒分别购自武汉科斯坦生物科技有限公司、上海化邦生物科技有限公司，货号分别为CS106373H、HBP31372R）。

1.3.4 膝关节功能 于术前1 d 及术后1 周及2周，采用关节尺测定患膝关节活动度（range of motion，ROM），即患者屈伸活动时膝关节可达到的最大角度。同时采用Harris 髋关节评分（Harris hip score，HHS）[9]对患者予以评定，HHS 评价项目包括关节疼痛、畸形与活动度等，共计100 分。得分越高，提示功能恢复越佳。

1.4 不良反应情况 观察两组术后治疗中有无头晕、恶心呕吐、皮下出血、感染等不良反应发生。

1.5 统计学方法 应用SPSS 25.0 软件进行统计分析，计量资料用±s 描述，比较采用t 检验；计数资料用例（%）描述，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组气虚血瘀证总积分、NRS 评分比较 术后1 d，两组气虚血瘀证总积分、NRS 评分比较无统计学差异（P＞0.05）；术后3 d、1 周及2 周，两组气虚血瘀证总积分、NRS 评分均较术后1 d 降低（P＜0.05），且观察组均低于CPM 机组（P＜0.05），见表2。

表2 两组气虚血瘀证总积分、NRS 评分比较

2.2 两组炎症指标比较 术后1 d，两组血清CRP、IL-6 水平比较均无统计学差异（P＞0.05）；术后3 d、1周及2 周，两组CRP、IL-6 水平均较术后1 d 降低（P＜0.05），且观察组均低于CPM 机组（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症指标比较

2.3 两组膝关节功能比较 术前1 d，两组患膝ROM、HHS 评分比较均无统计学差异（P＞0.05）；术后1 周、2 周，两组患膝ROM、HHS 评分均较术前1 d增高（P＜0.05），且观察组均高于CPM 机组（P＜0.05），见表4。

表4 两组ROM、HHS 评分比较

2.4 两组不良反应情况比较 观察组不良反应发生率为11.54%，与CPM 机组的9.62%比较无统计学差异（P＞0.05），见表5。

表5 两组不良反应情况比较

3 讨论

TKA 通过用人工假体替换病变的膝关节，可使患膝功能得到重塑。但该手术可对局部组织造成创伤，使局部出现显著性疼痛，且血液流速及代谢减慢，导致血液黏度增高，代谢物长期在体内蓄积，从而引起下肢肿痛。研究显示，长期存在肿痛可限制肢体活动，易导致关节僵硬、周围组织粘连，从而影响术后恢复进度[10]。CPM 机锻炼可通过引导膝关节反复做被动屈曲、伸展活动，使局部微循环得到调节，组织营养供应增加，从而可缓解患关节肿胀；通过对肌肉、韧带、关节囊施以温和、持久地刺激，可预防组织粘连，改善肌力；可诱导未分化细胞向生长细胞转化，促进骨质愈合和组织修复[11]。该被动锻炼方式常用于TKA 术后。但研究发现，单纯实施CPM 机锻炼对患者术后早期疼痛的改善效果仍有欠缺[12]，故有必要探索控制TKA 患者术后疼痛更有效的方法。

近年来，中医在TKA 术后肿痛病机及治疗方面的研究取得一定成效。KOA 在祖国医学中属于“痹证”范畴，中医认为，风邪侵袭骨节，致气血运行受阻，经络不通，遂发为本病。手术易耗伤气血，导致气血亏虚尤甚，瘀血阻络，筋肉无法得到濡养，则出现肿痛[13]。TKA 术后早期患者多存在气虚血瘀证，中医治疗以益气养血、祛瘀通络为要。研究显示，膝关节穴位针刺可对TKA 术后患者起到辅助干预作用，有利于患者尽快康复[14]。为提高患者术后康复效果，本研究采用膝关节穴位针刺联合CPM 机锻炼方法对TKA 术后患者进行治疗，结果显示，观察组术后3 d、1 周及2 周气虚血瘀证总积分、NRS 评分的降低幅度均较CPM 机组明显，提示本研究疗法可有效切中术后气虚血瘀病机，使患者相关症状明显改善，疼痛显著减轻。数据挖掘分析亦显示，辅助应用针刺可对TKA 术后疼痛起到良好改善作用[15]。究其原因，针刺治疗中所选穴位殷门为足膀胱经上的腧穴，针刺之有理气止痛、舒筋活络等作用；承扶为治疗下肢痿痹的常用穴，针刺之能产生活血祛瘀等功效；血海为督脉上的一个重要穴位，针刺该穴，可发挥补益脾气、养血助运之作用；髋骨穴为经外奇穴，针刺之有通利关节、活络止痛之功效；阴陵泉为脾经穴位，针刺该穴，可发挥益气调经、除湿消肿之作用；阳陵泉为胆经上的穴位，针刺之，具有活血化瘀、舒筋壮骨等作用。诸穴合用，共奏益气固本、活血散瘀、舒筋通络之功效，可使气血得调，瘀血得散，经络得畅，则肿痛得消。现代研究表明，针刺上述穴位可通过调节局部血流，促进止痛介质分泌，使痛阈增高，继而可获得较好的镇痛效果[16-17]。此外，观察组不良反应和CPM 机组相比，并未明显增加，提示本研究方法较为安全。

受术中介入操作和应激反应影响，患者TKA 术后可出现较明显的炎症反应，致CRP、IL-6 等炎症因子大量产生，使组织灌注受到影响，血液黏度增高，继而出现浆液渗出、局部肿痛等现象[18]。在本研究中，观察组术后3 d、1 周及2 周血清CRP、IL-6水平的降低幅度均较CPM 机组明显，这是由于膝关节穴位针刺和CPM 机锻炼两种方法联合可协同改善局部微循环，确保炎症更快吸收。且针刺可抑制炎症反应中血管通透性的改变，减少白细胞浸润，从而可下调血清炎症因子水平[19]。在本研究中，观察组术后1 周、2 周患膝屈伸ROM、HHS 评分均高于CPM 机组，与李婉露等[20]研究结果相近。除与辅助应用针刺疗法可更有效地控制术后肿痛，确保患者术后早期更积极地开展锻炼有关外，还在于针刺可起到强膝健骨的作用，有利于强化患关节周围肌群肌力，提高关节稳定性，从而可更好地恢复患膝功能[21]。

综上所述，膝关节穴位针刺配合CPM 机锻炼在TKA 术后应用，可有效下调术后早期炎症因子水平，明显缓解术后气虚血瘀的症状及疼痛状况，显著提高患膝功能的恢复效果。本研究创新性地分析了针刺配合CPM 机锻炼的应用优势，可为日后更好地开展TKA 术后康复管理提供指导。但本研究仍有一定不足，如病例仅是单中心数据，无法明确所得结论是否适用于其他中心；未进行远期随访，无法了解患者预后。故后续将针对上述不足予以改进，以提高研究价值。