专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标的构建

朱乾荣，兰云霞，张玉英，韩亚萍

河南省胸科医院，河南 450000

心房颤动属于十分常见的心律失常，主要表现为心房快而无序的搏动，与心室无关，心房颤动是由多重交错的波状折返型电活动产生，这种不稳定的电活动可使心房颤动达350/min 以上，其最主要的危害为影响心脏的输出量[1-2]。非瓣膜性心房颤动是指病人的心房颤动并非继发于心脏瓣膜病，如二尖瓣重度狭窄，而是由冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、缩窄性心包炎等导致的，血栓栓塞是心房颤动最主要也是最严重的并发症[3-5]，持续的抗凝药物治疗虽可降低血栓栓塞发生风险，但因需要长期服药，病人依从性差[6]。经皮左心耳封堵术属于微创介入技术，其是将封堵伞放在左心耳区域，对左心耳进行封堵，达到预防血栓的目的[7-8]。经过20 年的发展，经皮左心耳封堵技术已十分成熟，但对于心脏来说，心腔中的封堵器属于异物，术后易发生心包积液等并发症，因此术后护理尤为重要。

目前“互联网+医疗”的大时代趋势下，基于远程网络的院外延续性护理模式日益兴起，其可为出院病人提供长期的专业性的护理指导，降低病人再入院率[9-10]，然而，该模式实施的前提是能够建立病人和医护人员共同参与的远程护理模式。我国远程延续护理起步较晚，尚处于探索阶段，无标准的专科医护远程照护指南等可以参考，导致医护人员在对病人进行远程评估时存在耗时长、效率低等问题[11-12]。本研究旨在构建专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人经皮左心耳封堵术后护理评估指标体系，旨在为非瓣膜性心房颤动病人介入手术出院后的远程护理提供指导和参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组由3 名心血管内科医生（1 名主任医师、2名副主任医师）、6 名心血管内科护士（2 名主管护师、4名护师）和1 名护士长（主管护师），共10 人组成，小组成员均熟知本研究内容及方法。护士长和心血管内科主任医师负责研究方案的设计、监督和主要事项的决策，其余小组成员负责文献检索、分析及专家函询问卷的编制和修订等工作。

1.2 文献检索与分析

中文检索词：“非瓣膜性心房颤动/左心耳封堵术”“非瓣膜性心房颤动/介入术”“远程护理/延续性护理/院外护理”“护理管理/远程管理”，英文检索词：“nonvalvular atrial fibrillation/left atrial appendage occlusion”“non-valvular atrial fibrillation/interventional surgery”“remote care/continuous care/out-of-hospital care”“nursing management/remote management”，在中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、SpringerLink、护理学及医学相关文献累计索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）和PubMed 等国内外数据库进行检索，检索时限为建库至2022 年12 月。共检索到相关文献677篇，经过文献去重及阅读标题、摘要和关键词等滤过分析，最后纳入26 篇文献。

1.3 拟定专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标体系初稿

使用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所JBI 循证卫生保健中心评价工具对纳入的26 篇文献进行质量评价，汇总非瓣膜性心房颤动左心耳封堵术相关护理问题。小组成员根据文献分析结果，依据奥马哈问题分类系统将汇总的非瓣膜性心房颤动左心耳封堵术相关护理问题进行规范化表达，并对其进行分类，最终形成专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标体系初稿，包括5 个一级指标、15 个二级指标和60 个三级指标。

1.4 德尔菲专家函询

1.4.1 编制函询问卷

小组成员根据专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标体系初稿编制专家函询问卷，主要包括问卷介绍、专家基本情况和正文内容3部分，问卷介绍中详细说明制定本问卷的目的、意义及返回日期等，专家基本情况包括函询专家的性别、年龄、职称、研究方向等一般情况和对本研究内容的熟悉程度；正文内容包括所制定的专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标及每个指标的选择依据、重要性、赋值说明及修改意见，指标重要性采用Likert 5 级计分法。

1.4.2 遴选函询专家

结合专家一般情况，在综合评估专家的临床护理、延续性护理和（或）护理管理经验、学术水平及对本研究的积极性后，最终选取河南、广东和河北等7 个省（市、自治区）10 所三级甲等医院的13 名专家进行函询。专家纳入标准：目前在国内三级甲等医院工作；具有副高级及以上职称，且副高职称认定3 年以上；在心血管领域从事临床护理、延续性护理和（或）护理管理10 年以上。

1.4.3 实施专家函询

共进行连续2 轮的线上函询，通过E-mail 或微信联系函询专家并发送函询问卷，2 次函询在50 d 内结束。第1轮函询结束后，小组成员对函询结果进行整理、分析，对删除指标[重要性＜4.0 分和（或）变异系数＞0.25]和修改指标进行讨论，结合专家意见对指标进行修改完善后形成第2 轮函询问卷，再次进行函询，当专家意见趋于一致时结束函询。

1.5 统计学方法

专家函询结果双人录入Excel 系统，采用SPSS 25.0 软件进行数据统计和分析，分别用问卷回收率和专家权威系数（Cr）表示专家积极性和权威性，一般专家权威系数＞0.7 即认为专家权威性较高；用肯德尔协调系数和变异系数表示专家意见的协调程度和集中程度，肯德尔协调系数越大，变异系数越小，代表所函询专家的意见协调程度和集中程度越高，通常认为变异系数应≤0.25。护理指标的重要性采用均值±标准差（±s）表示，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 函询专家基本情况

13 名专家中，男4 人，女9 人；年龄43～57 岁，其中43～50 岁9 人，＞50～57 岁4 人；职称：副高级7 人，正高级6 人；学历：本科2 人，硕士8 人，博士3 人；工作年限：15～20 年8 人，＞20～30 年4 人，＞30 年1 人；工作性质：临床护理4 人，延续护理3 人，护理管理3 人，护理教育3 人。

2.2 专家积极性和权威性

2 轮函询均发放13 份问卷，回收率均为100%，说明函询专家的积极性很高；第1 轮函询专家的熟悉系数为0.894，判断系数为0.867，专家权威系数为0.881；第2 轮函询的熟悉系数和判断系数分别为0.923 和0.897，专家权威系数为0.910，说明所函询专家的权威性较高。

2.3 专家意见的协调程度和集中程度

第1 轮函询指标的重要性为（3.82～5.00）分，变异系数为0.000～0.157；第2 轮函询指标的重要性为（4.27～5.00）分，变异系数为0.000～0.128，均＜0.25；2轮函询的肯德尔协调系数分别为0.711 和0.821（P＜0.05），说明2 轮函询专家意见的协调性较好，意见趋于一致。

2.4 具体函询结果

经过连续2 轮的专家函询后，增加二级和三级指标共3 项，修改三级指标4 项。增加二级指标1 项“药物副作用”，其下三级指标为“出现影响病人日常生活和工作的药物副作用”，原因为：非瓣膜性心房颤动病人接受经皮左心耳封堵术后的很长一段时间是需要服用抗凝药物预防血栓形成的，而长期服用抗凝药物的副作用是不容忽视的，也可影响病人后期的护理、康复质量；增加三级指标“上级医院与社区卫生服务中心衔接是否顺畅”，原因为：就目前国内形势而言，大多数手术病人一旦出院，护理服务或康复就基本中断了，虽然临床护士的健康教育意识有所增强，但是如果上级医院与社区卫生服务中心衔接不好，就会造成病人在出院后的护理缺乏连续性，这是影响病人院外康复的重要因素之一。修改三级指标4 项：1）“医疗和养老保险”中养老保险是家庭收入的一部分，与“经济情况”下三级指标“家庭月收入”重复，所以修改为“医疗保险”；2）“社区卫生服务中心专业护理人员心脏内科介入术后护理知识掌握情况”，因为心脏内科介入术种类较多，不同的介入手术，术后护理重点不同，所以应细化为“社区卫生服务中心专业护理人员对非瓣膜性心房颤动病人介入术术后护理相关理论知识掌握情况”；3）“适当的运动锻炼”修改为“按照Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复方案长期坚持进行院外心脏康复”，Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复主要针对心脏手术病人出院后的心脏康复，而且不同病人的康复方案也并不完全相同，虽然主要是以运动康复为主，但是“适当的运动锻炼”表述欠规范，应规范表述为“按照Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复方案长期坚持进行院外心脏康复”；4）“夜间睡眠质量”表述欠规范，应规范表述为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”。经过2 轮专家函询，最终确定专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人经皮左心耳封堵术后护理评估指标体系，包括5 个一级指标、16 个二级指标、62 个三级指标，详见表1。

表1 专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人经皮左心耳封堵术后护理评估指标

3 讨论

3.1 专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标体系构建的必要性和重要性

院外延续性护理是以病人为中心，从医院内延续到医院外，多指病人家中或社区卫生服务中心的优质护理服务，是为保证护理服务的连续性而提出的护理模式[13-14]。远程照护是专科医护人员通过视网络与病人进行沟通，指导病人出院后的护理或康复工作，其最直接的优势是可以给予病人高质量沟通和指导服务，保证病人出院后护理的连续性，远程照护方案不仅提高了个人的生活质量，还有助于专科医护人员更有效地履行他们提供医疗服务的责任[15]。英国政府将远程照护定义为一种服务，使人们尤其是老年人和（或）需要继续康复或治疗的脆弱个体能够在家中独立、安全的生活[16]。原国家卫生计生委在《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020 年）》中指出,“以互联网+为手段，建设智慧医院，围绕病人医疗服务需求，利用互联网信息技术扩展医疗服务空间和内容，提供与其诊疗科目相一致的、适宜的医疗服务”和“以社会新需求为导向，延伸提供优质护理服务，在医联体内实现优质护理服务下沉，通过培训、指导、帮带、远程等方式，将老年护理、康复护理、安宁疗护等延伸至基层医疗卫生机构”[17]，说明国家重视和提倡以“互联网+”为手段的远程诊疗和远程照护工作的实施。

左心耳封堵术通过介入术的方式使用封堵器堵塞左心耳，预防心房颤动时左心耳血栓形成，降低心房颤动病人由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险，病人出院后专业性的护理可以降低意外事件发生风险，降低再入院率[18-20]。然而我国远程延续护理起步较晚，相关研究均是远程延续护理对某种疾病病人相关指标的影响[21]，缺乏标准的专科医护远程照护指南以供参考，医护人员在对病人进行远程评估时耗时长、效率低，而本研究构建的专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人经皮左心耳封堵术后护理评估指标体系为我国专科医护远程照护提供了参考。

3.2 构建的专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标体系的科学性和可靠性

本研究通过文献回顾和分析，整合非瓣膜性心房颤动病人介入术后常见护理问题，以奥马哈问题分类系统为依据[22-23]，将相关护理问题整理、分类，最后采用德尔菲专家函询法对纳入指标进行连续2 轮的专家函询，最终形成专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标体系，指标的来源具有较强的说服力。选取的13 名函询专家均在临床护理、延续性护理和（或）护理管理方面有着丰富经验和高端学术水平，他们分别来自河南、广东和河北等7 个省（市、自治区）10 所三级甲等医院，具有较好的地域性和代表性。2 轮函询问卷回收率均为100%，说明函询专家的积极性很高；2 轮函询专家的专家权威系数分别为0.881 和0.910，说明所函询专家在该研究领域的权威性很高，函询结果可靠；经过连续2 轮的专家函询，肯德尔协调系数差异均有统计学意义，最终确定的指标各条目变异系数均＜0.25，说明2 轮函询专家意见的协调性较好，专家意见趋于一致。由此可认为，本研究构建的专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标体系是科学的、可靠的。

3.3 构建的专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标体系内容及临床可行性分析

本研究最终确定了包含5 个一级指标、16 个二级指标、62 个三级指标的专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标体系，各条目变异系数均＜0.25，所有指标重要性均分均＞4.20 分，包含家庭情况、社会因素、自身因素、生理因素和疾病因素，说明构建的专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标体系内容全面，覆盖面广泛，可为专科疾病的远程照护提供参考。远程照护不同于面对面交流，其需要上级医院、社区卫生服务中心、病人家庭3 方面全力的配合，其中任何一方出现问题或衔接不畅，均会导致护理服务的中断[24-25]，而本研究构建的该体系中上级医院负责制定病人Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复方案，社区卫生服务中心医护人员按照制定好的方案监督病人实施，病人自身提升自我管理意识，按照Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复方案长期坚持进行院外心脏康复，三方全力配合，保证临床实施的可行性。

4 小结

经皮左心耳封堵术是可以代替抗凝药物治疗而达到预防心房颤动发生栓塞的重要治疗方式，出院后的高质量护理可降低病人意外再入院率。远程照护可以保证病人出院后护理的连续性，不仅有助于提高其生活质量，还有助于专科医护人员更有效率地履行他们提供医疗服务的责任。本研究通过文献回顾和分析，以奥马哈问题分类系统为依据，整合、归类非瓣膜性心房颤动病人介入术后常见护理问题，最后采用德尔菲专家函询法对纳入指标进行连续2 轮专家函询，最终构建了5 个一级指标、16 个二级指标、62 个三级指标的专科医护远程照护非瓣膜性心房颤动病人介入术后护理评估指标体系，构建的指标科学、可靠，既保证了临床实施的可行性，又可为我国专科医护远程照护提供参考。