雷火灸治疗腰椎间盘突出症临床疗效的Meta分析

谷续洁 熊玲玲 黎芮彤 岳玉川

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是一种脊柱退行性病变,该病的发生发展与年龄、肥胖、吸烟及腰椎负荷增大有关,常会引起腰痛、坐骨神经痛以及神经根型腿痛,对个人和社会造成了沉重负担,腰椎间盘突出症的患病率呈上升趋势[1]。目前,LDH的治疗包括保守治疗和手术治疗[2],保守治疗已被证明可有效减轻LDH的症状[3],缓解肌肉痉挛、神经根粘连等问题,还可调节内源性致痛系统,降低血清中炎症因子的含量,减少对血管受体的刺激[4],最终达到缓解疼痛的作用。雷火灸是一种新的艾灸疗法[5],在艾条中加入了沉香、金钱子、干姜等具有温经通络作用的药物。在燃烧时,可产生强大的热力、红外线辐射力及药物化学因子,广泛用于治疗各类疾病,比如耳鼻喉科疾病、骨关节病和妇科疾病。目前尚缺乏系统评估雷火灸治疗LDH的可靠证据。本研究主要分析雷火灸治疗LDH的有效性,以期为未来护理LDH患者提供更多科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略检索CNKI、SinoMed、VIP、万方中文数据库及Embase、PubMed、Web of Science、Cochrane Library英文数据库,查询时间为自建库至2023年3月27日。中文检索词包括“腰椎间盘突出症” “雷火灸”“雷火神灸”等,英文检索词包括“lumbar disc herniation”“Thunder-fire moxibustion”等。

1.2 文献纳入标准(1)研究类型:随机对照研究;(2)研究对象:确诊为LDH;(3)干预措施:试验组采用雷火灸或主要采用雷火灸与其他治疗方式相结合,对照组采用除雷火灸外的其他疗法;(4)结局指标:①临床总有效率,②疼痛视觉模拟量表(VAS),③日本骨科协会评估治疗分数(JOA),④Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)。

1.3 文献排除标准(1)资料不完整;(2)无法获取全文;(3)重复发表的文献。

1.4 文献筛选与提取2名研究者使用EndNoteX9对文献进行独立筛选,若2位研究者的结论不一致,将会邀请另1位研究者共同讨论,最终得出结论。

1.5 质量评价以Cochrane风险评估工具[6]为依据,对纳入文献从随机分配、隐藏分配、是否对参与者研究者及结果测评者实施盲法、数据完整性、选择性报告偏倚及其他偏倚7个方面进行评估。

1.6 统计学方法使用Rev Man 5.4软件进行分析。按照评估量表是否相同,分别采用平均数差(MD)、标准化均数差(SMD)对连续型变量进行分析;用比值比(OR)和95%置信区间(CI)对分类变量进行分析。根据异质性大小选择效应模型,当I2<50%,使用固定效应模型进行分析;当I2≥50%,使用随机效应模型进行分析,并查找异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果2名研究者共检索出272篇文献,通过EndNoteX9去除重复文献119篇,其中,中文83篇,英文36篇,最终得到12篇文献[7-18]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征本研究共收录了12篇[7-18]RCT研究,其中试验组521例,对照组520例。6项研究[9,11,12,15,17,18]干预时间≤2周,6项研究[7, 8,10,13,14,16]干预时间>2周。1项研究[16]的干预方式为“雷火灸VS其他疗法”。具体文献特征见表1。

表1 纳入文献特征

2.3 纳入文献质量评价1篇文献[17]采用掷骰子法,8篇文献[8-12,14,15,18]采用随机数字表法,1篇文献[13]采用完全随机法,2篇文献[7,16]只提及随机,未提到具体随机方法;所有文献[7-18]均未对分配隐藏方法具体说明;所有研究数据均完整且无选择性报告结果;1篇文献[16]不清楚是否有其他偏倚。具体偏倚风险见图2。

图2 文献偏倚风险图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率10项研究[7-12,14,15,17,18]报道了临床总有效率,异质性检验(P=0.95,I2=0),采用固定效应模型进行分析。结果表明,[OR=4.74,95%CI(2.97,7.55),Z=6.54,P<0.0001],试验组总有效率比对照组高,差异有统计学意义。见图3。

图3 总有效率Meta分析森林图

2.4.2 VAS评分8项研究[7,9-12,14,17,18]测量了患者VAS水平,总异质性结果显示(P<0.001,I2=95%),采用随机效应模型进行亚组分析。结果显示,试验组总VAS评分优于对照组,差异有统计学意义[Z=6.09,MD=-1.44,95%CI(-1.90,-0.98),P<0.001]。见图4。

图4 VAS评分Meta分析森林图

2.4.3 JOA评分8项研究[7-9,12,14-16,18]使用JOA量表测量了患者腰椎功能。结果显示,[Z=5.33,MD=3.69,95%CI(2.33,5.05),P<0.001],与对照组相比,试验组改善腰椎功能更有效。但存在明显异质性(I2=95%),采用随机效应模型分析,干预时间≤2周,差异有统计学意义,[Z=3.06,MD=3.55,95%CI(1.28,5.82),P=0.002];干预时间>2周,差异具有统计学意义[Z=3.89,MD=3.84,95%CI(1.90,5.77),P<0.001]。见图5。

图5 JOA评分Meta分析森林图

2.4.4 ODI评分4项研究[11,13,16,17]测量了ODI评分。结果表明,研究间存在异质性,通过逐一剔除文献的方式查找异质性来源,发现异质性并没有降低,说明结果较稳健。使用随机效应模型进行Meta分析,结果表明,治疗后试验组的ODI评分优于对照组,差异有统计学意义[Z=5.32,MD=-6.07,95%CI(-8.30,-3.83),P<0.001]。见图6。

图6 ODI评分Meta分析森林图

2.5 偏倚性及敏感性分析对总有效率进行分析,漏斗图分布不完全对称,分析原因可能是组间具体干预频率、方法不一致以及方法学质量差异等造成,提示可能存在发表偏倚。见图7。

图7 临床总有效率漏斗图

3 讨论

本研究结果表明,试验组的临床总有效率、VAS评分和JOA评分显著高于对照组,差异有统计学意义,说明雷火灸可缓解腰痛、下肢麻木等症状,在VAS评分及JOA评分中存在异质性,可能与研究间具体干预方法,包括温度和距离的控制存在差异及干预穴位不同有关。

LDH是一种临床常见疾病,主要是椎间盘结构发生了变化,椎间盘髓核、纤维环、软骨终板逐渐退化,再加之外力作用而导致髓核突出,使神经根受到压迫,产生腰痛、腿麻等不适症状。随着现代社会生活节奏的加快,LDH逐渐趋于年轻化[19],尤其是年轻人,长期坐姿不良、过度劳累以及工作压力大等因素,加速了椎间盘的退化。此病最大特点是病程长,反复发作,严重影响患者生活质量[20]。LDH归属于中医学“腰痛、痹证”等范畴,《素问· 痹论》记载:“风寒湿三气杂至,合而为痹”;《素问·长刺节论》记载:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨麻痹”;《素问· 刺腰痛》记载:“足太阳脉令人腰痛,引项脊尻背如重状……肉里之脉令人腰痛,不可以咳,咳则筋缩急”。此病往往是督脉经络瘀阻[21-24],引起正气不足、风寒痹阻、肝肾亏虚、气滞血瘀所致,其发病核心为“虚”“瘀”“邪”,三者紧密相连。长期邪、瘀会导致虚,而虚则加重邪。治疗应以祛风散寒、活血通络、滋补肝肾为主。艾灸有4000多年的历史,艾灸穴经通常是根据疾病选择的,经络腧穴是运动气血,连接内脏、体表及身体各个部位的通道,是人体内在的调节系统[25],艾灸可产生疏通经络的作用,改善微循环,加速炎性物质的吸收,减轻局部炎症反应,缓解疼痛[26]。雷火灸是由赵氏传人改进的一种新型艾灸疗法[27],《本草纲目》中“神针火”下记载:“心腹冷痛,风寒湿痹,附骨阴疽,凡在筋骨隐痛者,针之,火气直达病所,甚效”。雷火灸所用艾条与传统艾条不同,主要由沉香、干姜、川乌、麝香、艾叶、乳香等组成。沉香可行气止痛;干姜可温中散寒、回阳通脉[28];乳香可活血行气止痛;麝香可祛风散寒。这些药物共同使用可增强温经散寒、活血通络、扶正祛邪的作用。雷火灸的热力作用很强,药物燃烧过程中,可产生数百度的高温,并在体表治疗区域形成高浓度的药区,充分发挥药物的功效,雷火灸可穿透皮肤下10 mm,有效促进血液循环,使炎性渗出物、致痛物质快速吸收,缓解疼痛。另外,在灸条燃烧过程中,通过红外线的辐射作用,可使药物深入人体的深层组织,激活相应的人体穴位,加速新陈代谢,最终达到温经通络、祛风散寒、活血化瘀、温补阳气的作用,提高患者综合治疗效果,让患者可快速缓解疼痛,同时改善腰部功能。

本篇研究的不足之处如下:第一,收录文献均为中文,没有外文,可能会产生发表偏倚;第二,纳入文献经方法学质量评价后发现缺乏严谨性,均未描述分配隐藏及盲法实施过程,这可能是干预措施的特殊性导致、无法进行盲法治疗;第三,在每项研究中,具体的干预措施存在差异,比如穴位选取、雷火灸的距离、温度掌控方面均会影响最终效果。综合而言,这些影响因素在一定程度上可能会影响本研究的可信度,故未来研究中,还需进行高质量的随机对照研究验证其疗效。

本研究表明,雷火灸可改善LDH患者的症状,因其不受设备、地点等限制,具有经济、舒适、安全等特点,患者依从性高。由于本研究Meta样本数量较小且纳入的研究方法质量不高,可信度可能会受到影响。未来研究中,应不断探索雷火灸应用的最佳持续时间、最佳距离及最佳温度,加强随访以明确干预效果的持久性,为患者提供更科学、严谨的治疗方式。