真武汤联合强心利尿贴治疗慢性心衰阳虚水泛证临床观察*

郭 慧

慢性心衰(CHF)是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因,是21世纪心血管领域的两大挑战之一[1]。慢性心衰全球患病人数已超3770万,发达国家患病率1%～2%,而70岁以上患者占总患病率的10%以上[2]。西医学认为, 心肌病理性“重构”是心衰发生发展的基本机制。尽管现阶段西医治疗已取得重大进展,但心衰患者病程进展快、病死率高等问题仍难以改善。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量, 更重要的是防止和延缓心室重构的发展, 从而维持心功能、降低心衰的病死率和再住院率[3]。慢性心衰可以归为“心悸、怔忡、水肿、喘证”等范畴,中医发挥多途径、多靶点的治疗作用,从整体上改善慢性心衰患者的心功能,提高生活质量及生存率[4],并在延缓病程进展等方面取得了显著疗效。因此寻求中西医内外结合治疗,是现阶段重要研究方向之一。本研究通过观察经方真武汤联合强心利尿贴治疗慢性心衰阳虚水泛证患者的临床疗效,分析中药联合中医特色疗法治疗慢性心衰的安全性及可行性,为中医药治疗慢性心衰阳虚水泛证的临床疗效提供理论依据,现将研究报道总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取菏泽市中医医院心血管二科2021年3月—2023年3月收治的80例慢性心衰且中医辨证为阳虚水泛证的患者,采用随机数字表法分为对照组(40例)和治疗组(40例)。其中对照组:女性17例,男性23例;平均年龄(66.82±6.23)岁;平均病程(4.25±1.43)年。治疗组:女性16例,男性24例;平均年龄(67.13±5.92)岁;平均病程(4.31±1.37)年。2组患者性别、年龄、病程等一般临床资料相比,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中的诊断标准;中医辨病及辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6],所确定的诊断标准如下:主要症状:心悸;气喘或不得卧;咳嗽,咳泡沫痰;面肢浮肿;畏寒肢冷。次要症状:烦躁出汗;颜面灰白;口唇青紫;尿少腹胀,或有胸水、腹水。舌象:舌质淡胖,苔白滑。脉象:脉沉细或结代。具备2项主症、2项次症,并结合舌象、脉象确定诊断。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:符合慢性心衰的西医诊断标准;中医辨病为心衰病,辨证为阳虚水泛证;年龄5～80岁;心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级(NYHA分级);所有患者均知情并自愿参加。排除标准:急性心力衰竭、肥厚型心肌病、严重心律失常者等;血压明显偏高或偏低者;对本方所含中药过敏者;其他系统有严重原发病者;近1个月内服用其他中药或参加其他临床试验者;其他各种原因难以配合者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组接受强心、利尿、扩张血管等西医常规治疗。治疗组在对照组的基础上加用中药真武汤和中医特色疗法强心利尿贴进行治疗,真武汤药物组成:茯苓、白芍、生姜、炮附片各9 g,白术6 g,上述诸药由院内制剂室统一煎煮,每剂中药煎煮成2袋,每袋药汁200 ml,分别于早晚餐后1 h温服。强心利尿贴药物组成:黄芪、丹参、葶苈子、车前子各60 g,炮附片40 g。饮片打碎,过筛,密封保存,使用时取药粉10 g,白醋调制后用专用的穴位贴敷贴固定于穴位(双侧内关、神阙、膻中、双侧足三里),4 h后取下,每日1次。2组患者治疗周期均为28 d。

1.4.2 观察指标分别比较治疗前后2组患者N末端脑钠肽前体(NT-pro-BNP)水平、左心室射血分数(LVEF)、6 min步行试验(6MWT)距离、心功能疗效和中医证候积分的变化。

1.4.3 疗效判定标准①心功能疗效判断标准:显效:心衰基本控制或心功能提高2级以上;有效:心功能提高1级,但不及2级;无效:心功能提高不足1级;恶化:心功能恶化1级或1级以上;②中医证候积分疗效评定:评定标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6], 对主症按轻(2分)、中(4分)、重(6分)计分,次症按轻(1分)、 中(2分)、重(3分)计分。

2 结果

本研究中共入组患者80例,其中治疗组 40例,对照组40例;治疗过程中患者依从性良好,无脱落和流失。

2.1 NT-pro-BNP水平治疗后2组患者NT-pro-BNP水平均明显下降,且治疗组患者NT-pro-BNP水平下降较多,2组患者NT-pro-BNP水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者NT-pro-BNP水平比较

2.2 LVEF2组患者LVEF均有所改善,但治疗组患者LVEF升高较多,治疗组LVEF高于对照组;治疗后2组患者LVEF差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者LVEF比较

2.3 6MWT距离2组患者6MWT距离均有所提高,但治疗组患者6MWT距离提高较多,治疗组6MWT优于对照组;治疗后2组患者6MWT差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者6 MWT距离比较

2.4 心功能疗效治疗组疗效优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者心功能疗效比较 (例,%)

2.5 中医证候积分2组患者中医证候积分均明显下降,但治疗组中医证候积分下降较多,治疗组积分低于对照组;治疗后2组患者中医证候积分差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者中医证候积分比较 (分,

3 讨论

心衰属于“心悸、胸痹、喘证”等范畴[7],主要病因概括为感受外邪、体虚劳倦,病机可分为虚、实2个方面,虚者包括气、血、阴、阳亏虚致心失所养,实者多有痰浊、水饮、血瘀等病理因素[8]。2016年发布的《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[3]将慢性心衰分为A、B、C、D 4个阶段,阶段A指前心衰阶段,中医证候以原发病证候为主;阶段B指前临床心衰阶段,中医证候仍以原发病证候为主, 可见心气虚证;阶段C指临床心衰阶段,中医核心证候为气虚血瘀证, 不同个体可表现出偏阳虚和偏阴虚, 常兼见水饮、痰浊证;阶段D指难治性终末期心衰阶段,中医常见证候与阶段C相似, 但程度更重, 阳虚、水饮证更多见。可见,患者后期出现阳虚、水饮等证候时,治疗也以温阳利水为主,温阳治本,阳气得以固护;利水治标,痰浊、水饮得以温通。尽管现阶段西医治疗慢性心衰已取得重大进展,但心衰患者病程进展快、病死率高等问题仍难以改善,此外中晚期患者长期大量使用西药,带来诸多不良反应[9]。中医药注重整体调治,可以发挥多途径、多靶点的治疗作用,从而延缓疾病发生和进展;且由于中药的不良作用少,可提高患者生活质量,延长患者生存时间[10],适于长期使用,在慢性心衰防治方面显示了良好的前景。

真武汤出自《伤寒论》,是治疗少阴病阳虚水泛证的经方,方中以辛热之附子为君药,温肾助阳,以化气行水,兼暖脾土,温运水湿,《金匮要略》描述为“上助心阳,中温脾阳,下补肾阳,为回阳救逆第一品药”,现代药理学也表明附子具有较好的强心、抗心律失常等作用[11];茯苓利水渗湿,使水邪从小便去;白术健脾燥湿;生姜既助附子温阳散寒,又合苓、术宣散水湿;白芍敛阴柔肝以舒筋,且可防附子燥热伤阴,以利于久服缓治。如此组方,温脾肾以助阳气,利小便以祛水邪[12]。穴位贴敷治疗是中药与针灸相结合的一种特殊治疗方法[13]。强心利尿贴中的药物,如黄芪、附子温振心肾阳气以行水、利水,车前子、葶苈子、丹参利水泻肺、祛瘀,白醋调制以增强宣散水湿之效,用专用的穴位贴敷贴固定于穴位(双侧内关、神阙、膻中、双侧足三里),4 h后取下,借助经络腧穴的传导作用,发挥治疗作用[14],同时穴位贴敷治疗又能弥补内服中药起效缓慢的不足[15],在技术方面具有一定的创新性。

研究发现,经积极治疗后,2组患者NT-pro-BNP水平均明显下降,治疗后2组患者NT-pro-BNP水平差异有统计学意义,治疗组NT-pro-BNP水平低于对照组;2组患者LVEF均有所改善,但治疗组患者LVEF升高较对照组多,差异有统计学意义;2组患者6MWT距离均有所提高,但治疗组患者6MWT距离提高较多,差异有统计学意义;治疗组患者的心功能疗效总有效率较对照组明显提升;2组患者中医证候积分均明显下降,但治疗组患者中医证候积分下降较多,差异有统计学意义。可见,真武汤联合强心利尿贴治疗慢性心衰阳虚水泛证患者,可显著降低NT-pro-BNP水平、提升LVEF和6MWT距离,具有显著疗效。

将经方真武汤和强心利尿贴联合应用,体现出中药内服与外用相结合,可明显提高患者的运动耐力,改善患者的心功能,提升患者的生活质量,充分体现出中药从多靶点、多环节治疗慢性心衰的综合优势[16],为中医药治疗慢性心衰临床疗效提供理论依据,提供新的思路及治疗方法。