中医分期辨证治疗四肢坏死性筋膜炎临床观察*

黄子卓 敖志坚 谈立明

坏死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis,NF)是一种多病菌协同作用下导致皮下软组织坏死的急性感染性疾病[1],该病可在短时间内扩散,严重者可波及全身,出现全身性的炎症反应综合征。近年来,证实NF较少出现单一病菌的单纯感染[2],对于本身患有糖尿病、免疫功能低下等疾病的患者更易发病[3]。临床表现为感染部位从无明显异常,到皮下组织迅速蔓延,皮下软组织大面积坏死,甚则出现全身性的脓毒血症、多器官功能衰竭,最终导致死亡[4]。在《黄帝内经》中提到“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”,正气不足让外邪更易入侵,机体本虚无法驱邪外出,病邪留恋,郁而化热,久则耗伤气血,最终气血两亏致机体失养。因此在前期治疗思路以治标兼顾正气为主,后期以固本养血祛腐生新为要。本研究经数据分析,可得出中医分期辨证治疗NF能够取得良好疗效的结论,为今后NF的诊治思路提供一定的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取从2022年1月—2023年3月长沙市中医医院收治的60例四肢NF患者,随机分为对照组和观察组,各30例。观察组中男性13例,女性17例,各占观察组总例数的43.33%和56.67%,平均年龄(48.33±15.86)岁;对照组中男性14例,女性16例,各占对照组总例数的46.67%和53.33%,平均年龄(49.03±12.61)岁。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义,均P>0.05,具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①初治患者;②符合NF的诊断标准[5];③年龄18～70岁;④同意行手术彻底清创;⑤经治疗一般情况平稳,未出现其他并发症。排除标准:①病情危急,经治疗后仍无法纠正;②有严重的基础疾病及存在重要脏器器质性病变;③住院期间出现多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血等严重并发症;④依从性差,无法配合治疗及随访。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法2组手术方法相同,术前准备予常规禁食、水6 h,清理手术区及周围皮肤,上肢手术采用臂丛神经阻滞麻醉,下肢手术采用腰椎椎管内麻醉。待麻醉起效后,加用止血带止血,术野碘伏消毒,铺放无菌洞巾于四肢皮肤红肿处,根据皮肤张力及皮下脓物分布情况确定切口位置,切口深度达筋膜层,术中彻底清除坏死组织及脓性物质,留取部分脓性物质做细菌培养,分别采用大量生理盐水、碘伏、双氧水反复冲洗,待确定无血管出血、软组织渗血后,根据术中探查坏死程度选用负压封闭引流(Vacuum sealing drainage,VSD)关闭创面。术后密切观察负压吸引液体性质及液体量,根据创面情况可多次清创,若创面过大无法缝合时采用皮瓣移植修复治疗。

1.3.2 术后处理方法术后早期,2组患者均口服给药阿莫西林克拉维酸钾片(湘北威尔制药有限公司,国药准字H20051710,规格:1 g),每12 h服药1次,每次1片,克拉霉素片(山东新华制药股份有限公司,国药准定H19990225,规格:0.25 g),每12 h服药1次,每次2片,抗感染治疗。治疗期监测患者生命体征及各项抽血指标,根据患者细菌培养结果及药敏结果及时调整抗生素种类;患者术后均建议食用高蛋白、高热量、易吸收食物,病情严重者予肠外营养支持治疗;若患者合并糖尿病,监测6段血糖,根据血糖控制情况及时调整降糖药物种类及用量,必要时采用胰岛素强化治疗。在此治疗基础上,2组每日监测负压吸引器收集渗出物质地及液体量。

观察组在此基础上采用清热排脓联合益气养血法分期治疗,具体方法如下:Ⅰ期(1 d～2周):患肢周围明显肿胀,肤温高,肤色红,触之烫手。中医辨证为风热邪毒外侵证,治疗以清热解毒、活血止痛,予五味消毒饮加减:野菊花5 g,金银花15 g,紫花地丁10 g,蒲公英15 g,天葵子15 g,丹参10 g,茯苓10 g,桑枝10 g,泽泻9 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服,早晚分服,连续服用1周;患处周围选取正常皮肤贴敷院内自制三黄膏,以清热消肿为主,由黄芩15 g,黄连15 g,大黄10 g熬煮后用纱布浸透所制成,每日1次,每次贴服12 h,连续贴敷4周。Ⅱ期(2～4周):术后伤口周围皮肤凹陷,肤温正常或低于正常皮肤,肤色白或青紫,触之不烫手。中医辨证为气血不足证,治疗以补气生血,予八珍汤加减:当归15 g,川芎10 g,熟地黄12 g,白芍12 g,人参10 g,茯苓12 g,白术12 g,炙甘草6 g,黄芪15 g,木香10 g。每日1剂,水煎服,早晚分服,连续服用3周。

1.4 观察指标患肢疼痛程度:分别用于术后第1周和术后第2周采用数字评分量表(NRS);数值区间为0～10分,让患者在标有0～10分的直线上进行标记,以此来记录疼痛强度。0为无任何痛感;1～3分为轻度痛感,但不影响睡眠;4～6分为中度痛感;7～9分为重度痛感,不能入睡或睡眠中痛醒;10分为剧烈疼痛。实验室指标:分别收集2组患者术后当天、第2周、第4周静脉血液,检测白细胞(WBC),C反应蛋白(CRP)水平情况。记录患者临床疗效、住院时间。

1.5 疗效判定标准根据参考文献[6,7]制定标准,显效:患者临床症状消失,理化指标均恢复正常,且创面完全愈合;有效:患者临床症状及实验室指标均明显改善,创面基本愈合;无效:上述均无变化或加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计数资料组间比较采用卡方检验;满足正态分布和方差齐性的计量资料、组间比较采用两独立样本t检验;不服从正态分布或方差不齐的资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NRS评分2组患者术后第1周及第2周NRS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者NRS评分对比 (分,

2.2 WBC数值2组术后当天WBC差异无统计学意义(P>0.05),术后第2周及术后第4周对比分析,观察组WBC降低幅度明显大于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者WBC数值变化对比

2.3 CRP数值2组术后当天CRP数值差异无统计学意义(P>0.05),术后第2周及术后第4周对比分析,观察组CRP降低幅度明显大于对照组,均P<0.01,差异具有统计学意义。见表3。

表3 2组患者CRP数值变化对比 (例,

2.4 临床疗效观察组临床总有效率优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床疗效对比 (例,%)

2.5 平均住院天数观察组平均住院天数少于对照组(P<0.05),差异有统计学意义。见表5。

表5 2组患者平均住院天数对比

3 讨论

中医认为NF发病多因毒邪聚于肌肤,初期头小,红肿明显,边界不清,皮后湿烂,身热,或神昏谵语,死不治。此病多见于体弱多病又兼有外伤者,初期皮肉外伤感染病邪,又因机体正气虚弱无法抵御外邪,导致邪气渐入肌肉之间;疾病发展末期,以破损部位为中心出现皮部的红肿热痛和广泛的脓毒腐肉,远处亦可闻其腥臭气味。在早期以中西医治疗为主,广谱抗炎的同时兼以中药清热解毒,切开排脓;后期当以补气养血扶正为主。该病围手术期亦当重视中草药治疗[8]。据观察,Ⅰ期患者均呈现患肢红肿,皮肤高热,舌红,苔黄,脉数等一派热象。方五味消毒饮出自《医宗金鉴》,由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子组成。金银花性寒味甘,《本草拾遗》中提到:“主热毒、血痢、水痢”。为一切内外痈之要药,最善清热解毒;野菊花性微寒味苦,《本草纲目》言其“治痈肿疗毒”,善清肝胆之火;蒲公英性寒味甘、苦;为消痈散疖之妙品;紫花地丁性寒味辛、苦,天葵子善清三焦之火,诸药合用共奏清热之功。三黄膏为院内制剂,运用至今,广泛用于各种外伤疾病,组方由黄芩、黄连、大黄中药制成,外敷具有抗炎消肿、凉血止痛、托毒排脓的作用。现代研究证实其中有效成分黄芩苷、大黄素、黄连素等具有调控炎症相关蛋白因子、调节炎症小体的激活过程的作用[9-11]。脾胃为气血生化之本,其运化水谷精微,化生营气,内达脏腑,外达肢节;又可化生卫气温煦肌表。营卫之气在人体中相互关联,营属阴,卫属阳,阴阳双方相互协调维持人体正常生理活动。一次甚至多次清创后,坏死创面被清除,邪气未退,正气续衰,则表现为面色萎黄,全身乏力,沉默少言之象,多为舌淡红,苔薄白,脉沉或弱或细的虚弱之象。八珍汤是由四物汤加四君子汤组成,方中人参可大补元气,补气之效最佳;白芍、当归二者均可养血和营,速生所失之血;再加上茯苓,消肿的同时又顾护脾胃;熟地黄可滋阴养血和营;川芎、白术补气健脾,燥湿利水;加入木香、黄芪二者,调节气机,使补而不滞;炙甘草则起到调和诸药的作用。

疾病是一个动态发展过程,人体的平衡在进行药物、手术等方式干预后,也在不断地进行自我调节,以达到新的平衡点,中医易把握该过程中的微妙变化,根据四诊特点的改变来确定选方用药的方向,因时因势去对待疾病发展。NF的发展过程中,有很明显的从热相到虚相的变化过程,当感染后产生的大量脓性分泌物减少至正常,体内的“热”就达到了平衡;恢复则需要大量的营养物质支持,在饮食改善的同时,调整使用补气、补血的药物协助康复,是最终要达到的另一个平衡。

中医分期辨证治疗可以减轻NF患者的疼痛感,缩短住院天数,降低WBC、CRP数值,加速病情恢复。在一定程度上减轻了患者治疗的负担,具有确切的疗效。