D-二聚体与C反应蛋白对Stanford A型主动脉夹层动脉瘤患者术后远期预后的预测价值

屈 冰 张 楠 化召辉 李 震

作者单位：450000 郑州大学第一附属医院

Stanford A型主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection aneurysm,ADA)是一种较为凶险的心血管疾病,起病急骤,病情复杂,易危及患者生命安全[1-2]。Stanford A型ADA的发病机制较为复杂,是因动脉内膜撕裂,致使主动脉血流通过内膜撕裂部位进入到主动脉壁形成血肿,而血肿扩大将会形成ADA[3]。Stanford A型ADA发生后会引起呼吸困难、胸腹部、背部等部位的撕裂样疼痛,如若未及时施行有效的治疗,将会导致昏厥、心力衰竭等严重情况,致死风险较高。针对Stanford A型ADA患者,临床主要采用外科手术进行治疗,然而仍有较高的病死率,故探寻一快速有效的方法于早期及时诊断目前病情及疾病严重程度,从而指导临床制定更具针对性、规范化的治疗措施,对降低患者病死率意义重大。D-二聚体(D-D)是预测血栓性疾病发生风险的可靠指标[4]。C反应蛋白(CRP)为炎性因子,可反映心血管疾病患者机体炎症反应程度[5]。但临床关于D-D、CRR预测Stanford A型ADA患者远期预后的相关报道较为少见,还有待进一步研究。基于此,本研究分析D-D、CRR在预测Stanford A型ADA患者远期预后的临床价值,信息示下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2019年5月本院收治的76例胸痛患者为研究对象,研究经医院医学伦理委员会批准。所有患者均行心脏超声或主动脉CT血管成像检查,将45例Stanford A型ADA患者纳入观察组,均行手术治疗;非Stanford A型ADA的31例患者纳入对照组。纳入标准:观察组经心脏超声或主动脉CT血管成像证实为Stanford A型ADA;观察组符合手术指征,无手术相关禁忌证;患者病历有关资料齐全;患者纳入遵从自愿原则,签署知情同意书。排除标准:伴有严重凝血功能障碍者;存有精神、智力、认知、语言沟通障碍,难以配合研究者;存在全身性感染者;存在酒精、药物依赖史者;存在恶性肿瘤者;合并血液系统疾病者。对照组男性16例,女性15例;年龄44～72岁,平均年龄(60.59±5.38)岁;体重指数(BMI)19.6～27.4 kg/m2,平均BMI(24.53±1.48)kg/m2。观察组男性23例,女性22例;年龄46～71岁,平均年龄(60.26±5.29)岁;BMI 19.5～27.3 kg/m2,平均BMI(24.49±1.40)kg/m2。比较2组一般资料,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

标本采集:所有患者于入组后第2天清晨,采集5 ml空腹静脉血于无菌试管内,以3000 r/min的速率行10 min的离心处理,离心半径10 cm,获取上层血清后,于-80 ℃环境下保存,待检。检测方法:采用免疫比浊法检测患者的D-D水平,以酶联免疫吸附法测定患者的CRP水平,所有检测操作均严格依据试剂盒操作说明书操作,以确保检测结果的可信度。随访与远期预后评估:术后对45例Stanford A型ADA患者定期电话或门诊进行随访,随访3年,根据患者是否发生全因死亡分成死亡组(n=10)与存活组(n=35)。

1.3 观察指标

(1)对照组与观察组的D-D、CRP水平。(2)Stanford A型ADA患者存活组与死亡组的D-D、CRP水平。(3)绘制受试者工作曲线(ROC),分析D-D、CRP单独或联合预测Stanford A型ADA患者远期预后的临床价值。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 对照组与观察组的D-D、CRP对比

观察组的D-D与CRP水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 对照组与观察组的D-D、CRP对比

2.2 Stanford A型ADA患者存活组与死亡组的D-D、CRP对比

死亡组的D-D与CRP水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 存活组与死亡组的D-D、CRP对比

2.3 D-D、CRP单独与联合预测Stanford A型ADA患者远期预后的临床价值

ROC结果显示,D-D与CRP联合预测Stanford A型ADA患者远期预后的AUC[0.909(95%CI:0.823～0.994)]高于D-D与CRP单独预测[0.806(95%CI:0.680～0.931)、0.840(95%CI:0.727～0.953)]。见表3、图1。

图1 D-D、CRP单独与联合预测Stanford A型ADA患者远期预后的ROC图

表3 D-D、CRP单独与联合预测Stanford A型ADA患者远期预后的临床价值

3 讨论

ADA为临床常见的心血管危重症,发生原因比较复杂,可分为Stanford A型与Stanford B型,其中前者较为多见[6-7]。近年随着生活压力的增加及饮食习惯的变化,该病的发生率呈逐年升高趋势,对广大居民身心安全构成较多威胁。Stanford A型ADA患者病情进展较快,若未在早期明确确诊,并及时治疗,则每小时病死率可达到1%～2%,发病1周病死率甚至可达70%[8-9]。因此,尽早明确Stanford A型ADA患者病情,并行针对性的治疗,对于提高患者生存率尤为重要。

既往临床常采用磁共振、CT、超声等检查进行Stanford A型ADA早期诊断,然而在急诊情况下,此类检查较难完成,加之CT检查亦存在一定的辐射危害,故无法满足临床所需,临床需探寻更为快速、简便、创伤小的检查手段。D-D为交联纤维蛋白原的降解产物,可对人体内的凝血功能与纤溶活性进行反映,是评估血液高凝状态及纤溶亢进情况、预测微血栓形成风险的重要参考指标[10-11]。Stanford A型ADA患者在发病1h内即可在外周血内检测到血清D-D水平的上升,发作24 h内显著升高,D-D的高水平状态可持续数天[12-13]。其原因为Stanford A型ADA发病后,患者的主动脉内膜受到损伤,内膜中层或中外层撕裂,内膜胶原纤维蛋白暴露,从而激活凝血与纤溶系统,最终造成血清D-D水平升高。CRP为急性炎性因子,参与心血管疾病的炎性反应,是预测心血管事件的可靠指标[14-15]。而在Stanford A型ADA发作时,受疾病损伤影响,或诱发局部或全身炎性反应,促使CRP水平升高,在5 d内可抵达高峰。本研究结果显示,观察组的D-D[(1.31±0.35)mg/L]与CRP[(16.59±2.34)mg/L]水平高于对照组[(0.68±0.13)mg/L、(7.53±1.26)mg/L],提示D-D与CRP水平的上升与Stanford A型ADA的发生有关,可考虑作为诊断此类患者的生化标志物。本研究结果显示,死亡组的D-D[(1.78±0.49)mg/L]与CRP[(30.46±4.77)mg/L]水平高于对照组[(1.03±0.26)mg/L、(13.59±2.36)mg/L],由此表明D-D与CRP水平升高会增加Stanford A型ADA患者死亡的风险,治疗期间需密切监测患者的D-D与CRP水平。本研究ROC结果显示,D-D与CRP联合检测预测Stanford A型ADA患者远期预后的AUC[0.909(95%CI:0.823～0.994)]高于D-D与CRP单独预测[0.806(95%CI:0.680～0.931)、0.840(95%CI:0.727～0.953)],提示两项指标联合检测可有效预测Stanford A型ADA患者的远期预后,从而为临床施行针对性、个体化治疗提供可靠的指导,以尽早控制病情,改善患者远期预后。

综上所述,D-D、CRP在Stanford A型ADA患者中表达水平较高,且表达水平越高,患者预后越差,两项指标联合检测可有效预测患者预后,值得大力推行。