加速康复理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围术期护理方案的构建

李念莲 付 沫 张凤勤 赵晓松 张秀琴 周芳芳 冯 庆

近年来,由于泌尿外科内镜手术和恶性肿瘤术后放疗的增加,输尿管狭窄已成为一种越来越常见的疾病[1-2]。输尿管狭窄的进展总是伴随着肾积水、尿路感染、结石和慢性肾功能不全[3]。输尿管狭窄的治疗一直是泌尿外科医生的难题和研究的热点,特别是输尿管长段狭窄。输尿管替代手术是输尿管长段狭窄的主要治疗方式[4],其中,口腔黏膜因取材简单、抗尿液侵蚀能力强等优点,被越来越多地应用于输尿管替代手术[5]。目前,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)已在外科领域得到广泛推广,其在根治性膀胱切除术[6]、根治性前列腺切除术[7]中均有应用,但ERAS在腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期的具体实施方案暂无统一标准。本研究旨在基于循证和德尔菲专家函询法构建一套ERAS理念下的腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案,以期为临床护理实践和科研提供参考依据。

1 研究方法

1.1 成立课题小组

课题小组由10名成员组成,包括硕士研究生导师1名,循证专家顾问1名,泌尿外科主任医师1名、副主任护师2名、主管护师1名,手术室副主任护师2名,经循证培训的护理在读硕士研究生2名。小组成员的任务是文献检索、筛选文献、汇总证据、编制专家函询问卷、收集问卷、整理与分析数据。

1.2 拟定ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期的护理方案初稿

1.2.1 文献检索

计算机检索UpToDate、JBI、BMJ最佳临床实践、PubMed、CINAHL、Cochrane图书馆、Web of Science、Embase、中国生物医学文献数据库、万方、维普、中国知网等数据库;国际指南协作网、医脉通以及英国、美国、新西兰等指南网站;欧洲、美国等泌尿外科专业协会网站。以“加速康复外科/快速康复外科/术后加速康复/ERAS/FTS”“口腔黏膜”“输尿管成形术/输尿管梗阻”“护理/围手术期护理”为中文检索词;以“fast track surgery/enhanced recovery after surgery/ERAS/FTS”“mouth mucosa”“ureteroplasty/ureteral obstruction”“nursing care/perioperative nursing”为英文检索词进行检索,检索时限为2012-2023年。文献类型为指南、证据总结、专家共识、系统评价、Meta分析、推荐实践和随机对照试验。

1.2.2 形成初稿

对上述数据库进行文献检索、筛选之后,由2名经过循证培训的护理研究生,采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ,AGREE Ⅱ)[8]和JBI循证卫生保健研究中心的评价标准[9],对文献进行独立评价,异议处通过讨论由第3人裁决,拟定护理方案初稿。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 编制专家函询问卷

专家函询问卷内容共包含3个部分。(1)前言:介绍本次函询的研究背景、研究目的、问卷填写说明及要求、寄回时间等。(2)专家函询表:包括方案各条目的重要性评价,应用 Likert 5级评分法赋值,并设置“修改或删除意见”“增加条目”和“其他意见”栏。(3)专家一般情况调查表:包括专家姓名、年龄、性别、学历、职称等基本情况及专家对内容的判断依据和熟悉程度。

1.3.2 遴选函询专家

纳入标准:(1)具有本科及以上学历,副主任护师及以上职称,在三级甲等医院从事泌尿外科或手术室临床护理工作、护理管理工作10年以上的护理专家;或具有硕士及以上学历,副主任医师及以上职称,从事泌尿外科工作10年以上的医疗专家;(2)专家积极性较高,自愿参加本研究。

1.3.3 实施专家函询

于2023年6月-7月通过微信和电子邮件的方式进行2轮专家函询。问卷条目的筛选标准:重要性均分>3.50分且变异系数<0.25。汇总分析专家意见和研究小组讨论后,对条目进行增加、修改。第2轮专家函询后,专家意见的协调度基本一致,结束函询,修改和完善方案[10]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案循证证据总结

最终纳入15篇文献,其中指南8篇[11-18]、专家共识3篇[19-21]、证据总结2篇[22-23]、临床决策2篇[24-25]。经文献质量评价后15篇文献均予纳入。总结出ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案初稿,包括术前护理、术中护理、术后护理、出院教育及随访4个一级条目,28个二级条目,61个三级条目。

2.2 德尔菲专家函询结果

2.2.1 专家基本情况

本研究最终函询20名专家。30～40岁2名,>40～50岁13名,>50岁5名;工作年限11～20年7名,>20～30年8名,>30年5名;本科12名,硕士3名,博士5名;副高级职称14名,高级职称6名;其中泌尿外科护理专家9名、医疗专家6名,手术室护理专家4名,护理部专家1名。

2.2.2 专家积极程度和权威程度

本研究第1轮发放函询问卷21份,回收20份,有效回收率为95.24%;第2轮发放函询问卷20份,全部收回,有效回收率为100%。第1轮专家函询Ca为0.94,Cs为0.80,Cr为0.87;第2轮专家函询Ca为0.93,Cs为0.80,Cr为0.87,两轮专家函询Cr均>0.7,表明专家的权威程度较高[26]。

2.2.3 专家意见集中程度与协调程度

第1轮专家函询各条目的重要性评分均值为4.10～5.00分,标准差为0～0.95分;第2轮专家函询各条目的重要性均分为3.95～5.00分,标准差为0～0.88分。2轮函询的CV均为0～0.20,Kendall′sW分别为0.18和0.21(均P<0.001),表明专家意见的协调程度较好。

2.3 ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案的确定

第1轮专家函询后,根据条目筛选标准、专家意见,经小组讨论,函询问卷做了如下修改。(1)修改了14个条目。将一级条目“术前护理”改为“术前护理(患者入院后到进入手术室)”,“术中护理”改为“术中护理(患者进入手术室后到返回病房之前)”,“术后护理”改为“术后护理(患者返回病房至患者出院)”;三级条目“是否有咀嚼烟草或食用槟榔制品”改为“是否有咀嚼烟草或槟榔的习惯”,“口腔评估”细化为“按既往史、外观、可用组织和张开角度分类评估”,在“血栓风险评估”及“营养评估”中加入评估时间为“患者入院 24 h内”,将“向患者及家属详细讲解ERAS围手术期治疗的相关知识”改为“在围手术期的整个过程中,向患者及家属详细讲解ERAS围手术期治疗的相关知识”,将“针对不同患者,采用卡片、宣传手册、多媒体、展板等多形式”改为“根据患者的学历、年龄等采取不同的形式(卡片、宣传手册、多媒体、展板等)”,将“积极向患者讲解全身麻醉相关知识、手术全过程及手术优点”改为“向患者介绍医疗团队,积极向患者讲解全身麻醉相关知识、手术全过程及手术优点”,将“指导患者术后吹气球、进行腹部的按摩护理”改为“指导患者术后进行腹部的按摩护理等”,将“告知患者若出现肉眼血尿、尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状,为常见症状,一般经多饮水、口服抗感染治疗等可缓解”改为“告知患者一般轻微血尿为正常,多饮水即可。如出现大量肉眼血尿伴明显的尿频、尿急、尿痛、发热应及时告知医生,查尿常规”,将“关注肌酐的变化”改为“术后连续3天监测肌酐的变化”,将“注意口腔卫生”改为“注意口腔卫生,早晚刷牙,三餐前后及时漱口”,将“利尿剂肾造影”改为“肾造影”。(2)增加了1个三级条目“心理评估”。(3)删除二级条目“术中镇痛管理”及相关的三级条目“低阿片多模式镇痛策略有利于术后肠功能的快速恢复”。修改后形成第2轮函询问卷。第2轮函询结束后,根据专家意见和小组讨论意见,将三级条目“督促患者增加缩唇、鼓腮、咀嚼、说话等口腔肌运动”和“训练反复进行5～10次,一般每天3次,每次30 min”合并为1项,最终形成加速康复理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案,共包含一级条目4个,二级条目27个,三级条目60个,见表1。

表1 加速康复理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案

3 讨论

3.1 构建ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围术期护理方案的必要性

由于输尿管特殊的解剖结构,其上段、中段的狭窄一直缺少有效的治疗方案,口腔黏膜的运用让输尿管上段、中段狭窄的修复重建有了新的选择[27]。自1999年Naude[28]首次发表了运用颊黏膜替代输尿管狭窄段的相关研究以来,世界各地对口腔黏膜输尿管成形术的研究越来越多,而对其护理的研究较少。腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术是一类精细复杂的手术,对护理服务质量提出较高的标准,因此,迫切需要构建腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围术期护理方案,减少并发症的发生,保障手术的效果和预后,提高患者生活质量。腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术具有手术伤口小、手术费用低、术后并发症少等优点,与ERAS减少术后并发症、促进患者早日康复的理念一致[29-30],因此,将ERAS理念与腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术结合起来,能使患者最大获益。

3.2 ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案具有科学性和可靠性

首先,ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案的构建运用了循证方法,通过全面检索相关的数据库和网站,并对文献进行质量评价和证据提取及汇总,形成方案初稿,初稿的形成是基于循证证据产生,具有一定的科学性。其次,形成初稿后,本研究进行了2轮德尔菲专家函询,遴选的专家包括泌尿外科、手术室、护理部等多个领域的医疗专家和护理专家,均为副高级及以上职称,工作年限10年以上,学历为本科及以上,具有渊博的学术知识和深厚的临床经验。2轮专家函询问卷的有效回收率均>90%,说明函询专家对本研究的积极程度较高。两轮函询Cr均>0.70,表明参与本研究的函询专家权威性较高。肯德尔和谐系数为0.18和0.21(均P<0.001),各条目CV值低,说明专家的协调程度较好,方案具有可靠性。

3.3 ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案具有实用性和针对性

本研究构建的ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案,从患者入院当天开始,涵盖院内术前、术中、术后以及院外随访全过程,涉及术前评估、术前宣教、预康复、肠道准备、抗生素的使用、术中体位管理和体温管理、术后早期活动、疼痛管理、随访等方面的具体实践内容,并有详细的时间节点,体现了方案的实用性。由于患者长期遭受腰腹部疼痛和排尿困难的折磨,易产生紧张、焦虑的情绪,且腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术是一种较新颖的手术方式,患者和家属对相关知识了解甚少,更易产生不安和恐惧情绪,因此要重视对患者的心理护理,特别注意从事演奏管乐器或语言类工作的患者,告知他们手术切除口腔黏膜可能会在术后早期对这些活动产生负面影响,但后期会逐渐恢复[31-32]。由于此手术需要获取口腔黏膜,因此在术前护理中,要严格评估患者口腔情况,进行口腔护理,保证口腔黏膜完整和口腔清洁,利于手术的顺利进行;在术中要注意口腔黏膜的保存,将获取的黏膜置于4 ℃0.9%氯化钠溶液以保持其湿润。术后口腔黏膜有切口,要保持口腔清洁以促进伤口愈合,同时要进行饮食指导,忌粗糙、辛辣等食物刺激创面。术中切取口腔黏膜会造成患者术后发音含糊、流涎等情况,同时因口腔伤口疼痛影响患者说话,因此要督促患者术后第1天开始进行系统的语言功能锻炼,使其尽快融入社会[33]。输尿管成形术后对患者的终身随访也是十分必要[27],应建立长期随访机制,并为腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术患者设置绿色通道,确保患者有专人全程管理,随时满足患者再次入院的需求。误吸、出血及漏尿都是腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术常见的并发症,观察与预防并发症是手术取得满意效果的关键。综上,ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案注重细节,具有较强的针对性。

4 结论

本研究通过循证护理和2轮德尔菲专家函询构建了ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术围手术期护理方案,具备一定的科学性、可靠性、实用性和针对性,泌尿外科护理人员可借鉴此方案,从术前、术中、术后以及出院后为患者提供全面的针对性护理,提高患者生活质量,促进患者的康复。本研究的局限性在于ERAS理念下腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术的护理研究较少,可参考的资料无特异性,因此本研究应用的文献大多是ERAS相关临床指南里与腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术相关的共性护理内容,希望今后可以多开展腹腔镜口腔黏膜输尿管成形术ERAS研究。同时本研究尚需临床验证,在后期会将此方案应用于临床中验证其可行性和有效性,并不断完善此方案,为输尿管狭窄患者提供更加优质科学的个性化护理。